根管充填的方法、問題和對策(下)張成飛北京大學口腔醫院特診科，主任醫師，副教授4.根尖區根充物不致密 原因為根尖區欠通暢或錐度不充分,側壓器不能達到根尖部;副牙膠尖未蘸根充糊劑,或長度不夠,達不到側壓器所到達的深度,或根尖部過度彎曲;側壓器過大;根充糊劑過多;根尖區過多牙本質碎屑堆積。根據不同原因,采用相應的處理方法。5.側壓器不能達到根尖區 原因有根管的形態和錐度不足,側壓器過大,側壓器未適當預彎等。在根充之前一定要預先試插側壓器,確保能自如進入根管比WL短12mm ,并有足夠的側壓空間。6.側壓器帶出牙膠尖 原因是糊劑太多,根管干燥不良,主尖過小,根管壁不規則,側壓器進入根管前未擦凈糊劑,側壓器過度彎曲變形,在彎曲根管中過度旋轉側壓器,在拔出之前側壓器未充分松懈等。7.副牙膠尖不能進入 原因為副尖過大或錐度不良,側壓器太小或側方壓力過小不能形成足夠的間隙,根管預備錐度不足,側壓過程中主牙膠尖移位,副尖尖端卷曲變形,根充糊劑開始變硬等。尖部的錐度,如使用牙膠尖尺,將過細的牙膠尖每次切去六、垂直加壓技術與側壓法相比,垂直加壓技術能更好地將軟化的牙膠和糊劑充入不規則的根管系統,適用于側壓充填的所有病例,對一些特殊病例效果好于側壓法,如嚴重彎曲根管、側副根管、根管交通支和多根尖孔等。其缺點為根充長度控制較難,操作步驟復雜及根管預備較多等。六、垂直加壓技術與側壓法相比,垂直加壓技術能更好地將軟化的牙膠和糊劑充入不規則的根管系統,適用于側壓充填的所有病例,對一些特殊病例效果好于側壓法,如嚴重彎曲根管、側副根管、根管交通支和多根尖孔等。其缺點為根充長度控制較難,操作步驟復雜及根管預備較多等。(一)操作步驟和技術要點1.主牙膠尖的選擇 獲得良好的根管預備后,主牙膠尖的選擇是關鍵的步驟之一。主牙膠尖為非標準牙膠尖,可自由進入距根尖狹窄處12 mm ,在根尖區有緊縮感,應確定緊縮感在根尖部而不是根管中上部。然后,用主牙膠尖X線照相進行評價：合適的主牙膠尖:距WL 12 mm ,根尖區與根管壁密合,錐度與根管錐度一致。主牙膠尖過短：可能由于主牙膠尖上部被卡住,主牙膠尖錐度不良,根尖區牙本質碎屑堆積,根管預備問題如肩臺、堵塞和根尖孔拉開等,以及彎曲根管彎曲部預備不足。主牙膠尖超出根尖孔：主牙膠尖錐度過小,根尖孔被過度預備破壞。對于主牙膠尖過短或超出根尖孔,根據不同原因進行相應處理,如改變牙膠的錐度或尖端直徑及根尖區再預備等。2.垂直加壓器的選擇和預插 最常用的垂直加壓器是Schilder設計的, 尖端直徑從0.41.1mm,每號增大0.1mm，也有ISO標準的。多數根管充填只需要3根垂直加壓器,短小根管只需1根,長根管需要4根。大號垂直加壓器只進入根管的冠1/3 ,中號垂直加壓器進入根中1/2 ,最小垂直加壓器應能自由到達距根尖區34mm處。每只垂直加壓器在到達相應深度時均不應與根管壁有接觸或被卡住。3.加熱裝置 垂直加壓技術必須具備加熱系統,以便逐段軟化和切除牙膠,完成垂直加壓步驟。臨床上最常用的加熱設備為Touch nHeat和System B系統,其進入根管的部分類似于垂直加壓器。4.根充糊劑充填 充填方法類似于側壓法,但在根尖區糊劑充填應比側壓法少,以防止糊劑超填(根尖孔開放時)或根尖區完全為糊劑充填(根尖孔堵塞時) 。一般將少量糊劑涂于根管壁上,在垂直加壓的同時,糊劑向根尖、側方和冠方充填。5.冠根向充填 將主牙膠尖尖端1/3蘸上糊劑放入根管的合適深度,用加熱器切除根管口以上的牙膠,大號垂直加壓器向根尖區加壓510s，然后再用加熱器加熱23s,去除23mm牙膠,再次垂直加壓。循環加熱和更換下一號垂直加壓器,直到距離根尖區34mm。冠根向充填時應注意:預選垂直加壓器,最小號應能自由達到距根尖區34mm ;進入根管前垂直加壓器要用酒精棉球清潔或蘸上糊劑粉,以防粘住牙膠;根向加壓力量應均勻一致,不要過大;因加熱后牙膠軟化的深度約34mm ,應分多次循環完成垂直加壓;對于彎曲根管,要預彎垂直加壓器。6.根冠向充填 完成根尖區垂直加壓后，應進行根冠向充填。將預選與根管錐度一致的牙膠尖，切成24mm牙膠段，用加熱器粘住其一端,放入根管內并加熱軟化，然后垂直加壓，多次循環，直到根管口或制作樁核需要的位置。也可用注射熱牙膠技術如熱塑牙膠充填完成。注意牙膠段約24 mm，不要過長；不要過度加熱。7.根充完成和髓腔處理 用棉球清除髓腔內的根充糊劑和牙膠,拍X線片判定根充情況。然后,根據不同情況選擇暫封、永久充填或樁核制作。(二)垂直加壓技術的問題與對策 超填:垂直加壓技術應用不當,有超填的可能。應注意選擇合適的主牙膠尖;垂直加壓器不應與根管壁接觸;每次加壓時間為510s ;壓力恒定在能使軟化的牙膠產生形變為宜。根縱裂:由于垂直加壓技術根管預備較多,如果垂直加壓器選擇不當或用力過大,可能會造成根縱裂。然而,研究表明,垂直加壓法和側壓法均對根管壁產生應力作用,只要方法正確,產生根縱裂的可能性很小。 溫度: 溫度升高超過10可造成牙周組織損傷。因此，加熱器的溫度不宜過高,設置在(20010)(System B系統) ，加熱時間23s是安全的。Touch nHeat不能顯示準確的溫度,一般設置在6擋以下。此時,牙膠的溫度升高58,為4245的相晶體,適用于垂直加壓,又不造成組織損傷。復雜性:根管預備要求較高,需要特殊的加熱設備,使用的器械較多,操作復雜,需要使用橡皮障并具備四手操作條件等。因此,國內應用不多。七、其他根充方法(一)連續波技術 是垂直加壓技術的變異方法,需要使用可控制溫度的System B加熱系統,該系統進入根管部分設計成垂直加壓器,加熱和垂直加壓同時產生,能一次完成冠根向充填步驟,其他步驟同垂直加壓法,這種方法稱為連續波技術。連續波技術操作快且準確,但技術要求較高,冠根向充填時要求溫度設置為200,根管預備后要有良好的錐度,主牙膠尖的形態應與根管形態盡可能一致。(二)注射熱牙膠技術 將特殊制成的牙膠加熱后注射到根管系統內,與根充糊劑結合能獲得良好的封閉效果。但存在根充長度不易控制和冷卻后收縮的問題。Obtura為高溫系統(160),注射出的牙膠溫度為5560, 而Ultrafil 3D為低溫系統(70) ,注射出的牙膠為3844。優點為能夠充入根管的不規則區域,與根管壁密合;缺點為有超填和熱損傷的可能。(三)熱塑牙膠技術 中心載體為塑料、不銹鋼或鎳鈦,周圍裹上牙膠的充填系統。熱塑牙膠有一定的規格,與相應的預備器械一致,有良好的彈性和硬度。預備好的根管干燥后,涂上糊劑,選擇合適尺寸的熱塑牙膠加熱后充入根管,從根管口上方12mm切除多余部分。熱塑牙膠技術的根尖區封閉效果與常規根充一致,但冠部封閉有時欠密合。優點為操作簡單,缺點為有超填的可能、再治療時取出相對困難。八、與根充相關的失敗原因分析(一)根尖封閉不良 根管預備和成形并不能完全去除根尖區的細菌、組織碎屑和其他有害成分,需要根尖區的嚴密封閉阻止其進入根尖周組織。如果根尖區存在間隙,根尖周的組織液和根尖區的細菌、組織碎屑和其他有害成分相互影響,會造成根尖周的炎癥。(二)冠部封閉不良 一旦根充物與唾液接觸,會造成根充糊劑的溶解,細菌、細菌毒素和其他化學物質會滲入根管系統,可能引起根管治療的失敗。(三)根中部封閉不良 根中部封閉的重要性不如冠部和根尖部重要。由于側支根管的存在,根中部封閉不良也可能造成根管治療的失敗。但側副根管的充填不是影響根管治療預后的關鍵因素。(四)根充長度不當 超填和差填均會影響根管治療的預后, “差填”應該重做根充;“超填”應給以處理術后反應的醫囑、藥物或理療。大多數情況下,“超填”不主張重做根充。因為重做根充不能夠取出超填的材料,