醫療保險基礎知識培訓主講 人力資源部二零一五年四月 引言 在我國 醫療保險現在已經逐漸普及 越來越多的人都加入了投保醫療保險的行列 由此可見 醫療保險的重要性 但是 還是有很多人不知道醫療保險有哪些作用 如何使用醫療保險 醫保卡如何查詢 如何使用等問題 課前提問 我們常說的 社會保險 指的是什么 為什么現在越來越多的人關注單位是否為自己購買社保 員工如何使用醫療保險 如何查詢我們的社保信息呢 醫療保險覆蓋率多大呢 一 什么是醫療保險 醫療保險 是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件 為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險 醫療保險包括基本醫療保險和大額醫療保險 一 什么是醫療保險 用人單位和個人繳納的城鎮職工基本醫療保險費構成城鎮職工基本醫療保險基金 用人單位和職工參保的 職工個人繳納的城鎮職工基本醫療保險費全部劃入職工醫保個人賬戶 不滿45周歲的參保人員 每月按其本人繳費基數的3 劃入 45周歲以上的 每月按其本人繳費基數的3 5 劃入 我們公司大多少員工按照3000元基數繳納社保 每月劃入個人醫保賬號90元 一 什么是醫療保險 大額醫療保險的用處 大額醫療費互助基金 作為職工基本醫療保險的補充 用于解決基本醫療統籌基金支付限額以上的大額住院醫療費用 大額醫療保險支付醫療費用的范圍同基本醫療保險相同 所有參加基本醫療保險者均應繳納大額醫療互助基金 醫療保險 1 醫療保險的職能和社會作用病有所醫 醫有所保 降低費用 醫療保險的特點 廣覆蓋 低保障 上封頂 下保底 平均主義 照顧弱勢群體 政府行為 強制保險 可變因素多 保險范圍僅限疾病 不含意外 關注直接的醫療費用支出 與相關支出無關 2 醫療保險的繳費比例 二 醫療保險的覆蓋范圍 現在到底覆蓋了多少人 全民基本醫保體系基本建立目前 職工醫保 居民醫保和新農合三項基本醫療保險覆蓋面超過95 保障水平明顯提升 為13億人口織起了看病就醫的安全保障 三 醫療保險的使用范圍 A 員工可在參保的次月享受醫療保險待遇 停保后 次月停止享受醫療保險待遇 但醫保卡內余額仍可繼續用B 在職人員享受的醫療保險待遇與繳費金額及繳費年限無關 個人賬戶 個人帳戶支付下列醫療費用 門診 急診的醫療費用 到定點零售藥店購藥的費用 基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用 超過基本醫療保險統籌基金起付標準 住院 家庭病床等醫療費用中需個人支付的部分 個人帳戶不足支付部分由本人自付 定點治療 什么是定點治療 定點治療的醫療費用如何結算 參保人員因病住院時 需憑社會保障卡在我市定點醫療機構治療 所發生的費用在定點醫療機構醫保結算窗口直接結算 個人僅需按照政策規定支付個人應付的金額 1 醫保卡怎么用 1 持有醫保卡的人員在定點醫院看病時 不住院的情況下可憑醫保卡直接支付診療費 藥費等 注意要在醫保指定的窗口辦理 醫保卡不能提取現金或進行轉帳使用 參保人員門診就醫及住院發生的醫療費用 屬于城鎮職工基本醫療保險范圍內個人自付部分的 由其醫保個人帳戶支付 不足支付部分自理 1 醫保卡怎么用 2 如果醫保患者在醫保定點醫院住院 可以出具醫保卡 讓統一的醫保結算系統讀取參保人資料 辦理住院號 在出院結算時 醫保系統就不收取你 該報銷的 部分 即已經報銷了一部分 具體報銷比例各個地方不一樣 1 醫保卡怎么使用 3 在一般的醫保指定藥店 我們買藥時可以用醫保卡直接刷卡支付就可以了 但要保證醫保卡里有足夠的錢 如果錢不夠要自己再把錢補上 4 醫保卡在醫保定點醫院就診使用是實名制的 因此只有本人才可以使用 他人不能借用 同樣的如果你用別人的醫保卡 也是不能使用 2 社保卡如何查詢 2 社保卡如何查詢 合肥社保查詢 電話查詢 12333網站查詢 http 60 173 202 220 wssb具體情況可咨詢合肥社保 查詢辦理 服務熱線電話0551 12333 2 社保卡如何查詢 3 醫療保險在住院使用時相關規定 1 住院起付標準 門檻費 是怎么規定的 答 參保人員應持本人社會保障卡到定點醫療機構就醫首次住院 在醫保范圍內 本市一級 及以下 二級 三級醫院住院門檻費分別為200元 400元 600元 2 住院醫療費報銷比例是如何規定的 答 在醫保范圍內 一個年度內 參保人員住院醫療費在門檻費以上 至6萬元以下的部分 個人承擔比例分別為一級醫院6 二級醫院8 三級醫院10 退休人員及工作年限滿30年以上的在職職工 個人承擔比例減半 6萬元至30萬元個人承擔比例為4 30萬元以上部分基金不予支付 3 醫療保險在住院使用時相關規定 3 醫療保險在住院使用時相關規定 3 住院治療醫保用藥是怎么規定的 答 參保人員住院治療用藥按 安徽省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄 規定 分為甲類和乙類藥品 使用甲類藥品發生的費用按基本醫療保險規定支付 使用乙類藥品先由參保人員自付一定比例 余下部分再按基本醫療保險規定支付 使用 藥品目錄 以外的藥品 醫保基金不予報銷 3 醫療保險在住院使用時相關規定 4 醫保結算單上的自付和自費費用如何理解 答 自付費用是指醫保范圍內個人應承擔的費用 包括統籌基金起付標準 門檻費 乙類藥品和醫用材料中個人支付的費用 自費費用是指醫保目錄外的費用 定點醫院在使用醫保目錄外的藥品 醫用材料時 應事先告知參保人員 5 需要轉外地住院的手續怎么辦 答 參保人員所患疾病在本市最高級別的定點醫院難以確診或無有效治療手段的 可轉外地職工基本醫療保險定點醫療機構治療 轉院時參保人員持轉出定點醫院開具的 合肥市城鎮職工基本醫療保險轉院申請表 到市醫保中心備案 市政務區政務環路88號三樓 電話63536433 63536111 3 醫療保險在住院使用時相關規定 6 在外地突發疾病需住院治療怎么辦 答 參保人員在異地突發疾病需住院治療的 應在當地定點醫療機構住院 并且在入院后3個工作日內與市醫保中心聯系 電話63536111 辦理登記備案手續 不按規定辦理手續的費用將不予報銷 一定要在入院后3個工作日內報備我們人力資源部 3 醫療保險在住院使用時相關規定 異地急診 搶救 留觀并收治入院治療的 應當自入院起三日內 不含節假日 通知市醫療保險經辦機構 否則所發生醫療費用統籌基金不予支付 急診 搶救 留觀并收治入院治療所發生的醫療費用先由患者或者所在單位墊付 醫療終結后三十日內 由患者或者其近親屬至市醫療保險經辦機構進行結算 在本市城鎮職工基本醫療保險范圍內的費用 先由個人自付百分之十 余下部分按本市三級醫院住院標準結算 異地醫保 參保人員因工作需要在本市市區范圍以外連續工作一年以上的 可以申請城鎮職工基本醫療保險異地就醫待遇 駐外人員異地就醫由所在單位統一辦理 申請辦理駐外人員異地就醫時 由單位填報 安徽省直城鎮職工基本醫療保險單位駐外申報表 安徽省直城鎮職工基本醫療保險單位駐外登記表 持駐外機構設置和駐外人員相關證明材料 到省醫療保險中心集中辦理備案手續 4 什么是特殊病門診 有哪些政策規定 參保人員患有規定的病種 經本人申請門診治療的 由市醫療保險經辦機構統一組織鑒定 一個自然年度內由參保人員選擇一家定點醫療機構治療 門診醫療費用一個自然年度內按照一次住院處理 由參保人員與定點醫療機構按照規定結算 患有高血壓三期 糖尿病等25種疾病 需日常門診拿藥治療的 可向市醫保中心申請辦理門診特殊病就診卡 廬江路與金寨路交叉口 原市勞動保障局三樓 電話62613036 參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療 腎透析 腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時 由參保人就醫的二 三級定點醫院開據 疾病診斷證明 并填寫 醫療保險特殊病種申報審批表 報區醫保中心審批備案 這三種特殊病的門診就醫及取藥僅限在批準就診的定點醫院 不能到定點零售藥店購買 發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的 參照住院進行結算 門診特殊病種統籌基金限額一覽表 共27種 門診特殊病種統籌基金限額一覽表 共27種 門診特殊病種統籌基金限額一覽表 共27種 大病救助病種范圍擴大 大病救助病種范圍擴大 病種范圍擴大至20多種 主要病種包括嚴重多器官衰竭 心 肝 肺 腦 腎 乳腺癌 宮頸癌 耐多藥肺結核 艾滋病機會性感染 肺癌 食道癌 胃癌 結腸癌 直腸癌 慢性粒細胞白血病 急性心肌梗塞 腦梗死 血友病 肝腎移植前透析和手術后抗排異治療 I型糖尿病 甲亢 唇腭裂 重性精神疾病 晚期血吸蟲病和當地政府規定的其它病種等 其中 乳腺癌 宮頸癌 耐多藥肺結核 艾滋病機會性感染 肺癌 食道癌 胃癌 結腸癌 直腸癌 慢性粒細胞白血病 唇腭裂 糖尿病等都是首次被納入大病救助范圍內 4 合肥醫療保險不予支付費用的診療項目范圍 4 合肥醫療保險不予支付費用的診療項目范圍 4