急性下肢深靜脈血栓形成的治療 李曉嵐 病因 1856年 有學(xué)者提出深靜脈血栓形成 DVT 的三大因素 1 血流滯緩 2 靜脈壁損傷 3 血液高凝狀態(tài) 血流滯緩 常見(jiàn)原因 手術(shù)或重病臥床 長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)船旅行 產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩 極易引起下肢DVT 靜脈壁損傷 靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層具有最佳抗血栓表面 即大量的肝素 具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C的存在 靜脈壁損傷 靜脈內(nèi)皮中還存在一種核苷酸外酶 能抑制血小板凝集 內(nèi)皮細(xì)胞本身也能合成一些抗凝物質(zhì)如前列腺素等 而前列腺素具有強(qiáng)烈的抗血小板聚集和擴(kuò)張血管的作用 當(dāng)靜脈壁損傷 上述抗凝物質(zhì)減少 血液高凝狀態(tài) 血液高凝狀態(tài)的發(fā)生包括先天性和后天性?xún)煞N 后天性高凝狀態(tài) 組織和細(xì)胞的損傷 見(jiàn)于休克 創(chuàng)傷 手術(shù) 組織壞死和輸血反應(yīng)等藥物所致 見(jiàn)于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用 肝素治療病人有5 產(chǎn)生肝素血小板抗體疾病所致 見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥 白血病 癌腫 糖尿病 高胱氨酸尿癥 高脂血癥 紅斑狼瘡 妊娠和膿毒血癥等 先天性高凝狀態(tài) 血栓抑制劑的缺乏 血纖維蛋白原異常 纖維蛋白溶解異常 DVT的臨床表現(xiàn)和分型 周?chē)椭醒胄突旌闲凸汕嗄[ 周?chē)?血栓局限于小腿深靜脈叢 表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛 Homans征 即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí) 可激發(fā)疼痛 中央型 血栓局限于髂股靜脈 表現(xiàn)為患肢腫脹 疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛 可有靜脈曲張 混合型 血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng) 表現(xiàn)為患肢明顯腫脹 疼痛和壓痛 沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊 病人行走較困難 股青腫 當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng) 繁衍 不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài) 還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí) 即形成股青腫 表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛 明顯腫脹 皮膚紫紺 足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失 全身中毒反應(yīng)明顯 體溫多超過(guò)39 常出現(xiàn)肢體壞疽 檢查和診斷 臨床醫(yī)師根據(jù)急性下肢DVT的臨床表現(xiàn) 均可作出初步診斷 但要確診該病和了解病變范圍及程度 還需依靠下列檢查方法 靜脈造影血管彩色多普勒 靜脈造影 在診斷急性下肢DVT方面準(zhǔn)確性最高 是診斷金標(biāo)準(zhǔn) 但卻是一種創(chuàng)傷性檢查 有一定的并發(fā)癥 值得指出的是靜脈造影會(huì)導(dǎo)致血栓形成 血管彩色多普勒 是一種無(wú)創(chuàng)傷性檢查方法 既可了解深靜脈血栓形成的范圍和程度 又可測(cè)定深靜脈系統(tǒng)血流速度的變化 1991年Grosser做了一個(gè)有關(guān)彩色多普勒超聲和靜脈造影對(duì)急性下肢DVT診斷價(jià)值的研究 發(fā)現(xiàn)兩者之間無(wú)明顯差異 彩超診斷的敏感性和特異性在髂股血栓形成達(dá)到98 在小腿腓腸靜脈血栓形成達(dá)到96 目前已取代靜脈造影而成為急性下肢DVT的主要檢查方法 治療 急性下肢DVT的治療 抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療介入放射治療 抗凝治療 普通肝素 UFH 低分子肝素 LMWH 華法令 Warfrin 低分子肝素 LMWH 皮下注射 可根據(jù)體重調(diào)整劑量 不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 即使在門(mén)診治療也非常安全 出血危險(xiǎn)性小持續(xù)用藥7 10天 溶栓治療 溶栓治療 深靜脈血栓的形成是血小板活化和凝血系統(tǒng)激活的共同結(jié)果 血栓不僅由纖維蛋白組成 還含有大量激活的血小板 傳統(tǒng)的溶栓治療主要是針對(duì)凝血過(guò)程的最終產(chǎn)物 纖維蛋白 溶栓治療 目前的溶栓治療是將抗血小板藥物與溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用 以加速深靜脈血栓的溶解 溶栓制劑雖然經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展 由第一代的鏈激酶 SK 和尿激酶 UK 發(fā)展至第三代的重組組織型纖溶酶原激活劑 rt PA 但在臨床上應(yīng)用最多最廣泛的還是尿激酶 尿激酶 UK 由人腎小管上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生 并從健康人尿中提取的一種蛋白水解酶 無(wú)抗原性 是一種纖溶酶原直接激活劑 能將纖溶酶激活成為纖溶酶 纖溶酶再將纖維蛋白降解成可溶性小分子片段 從而使血栓溶解 尿激酶的用法 首劑20萬(wàn)IUUK加5 G S200ml靜滴 1小時(shí)內(nèi)滴完 然后將40萬(wàn) 60萬(wàn)IUUK加如5 G S500ml中靜滴 維持24小時(shí) 對(duì)于周?chē)筒∪?可用20萬(wàn) 40萬(wàn)IUUK加5 G S500ml中靜滴 維持24小時(shí) 或20萬(wàn)IUUK加5 G S200ml靜滴 每天2次 使用尿激酶的注意事項(xiàng) 用藥期間注意監(jiān)測(cè)纖維蛋白變化 正常纖維蛋白為2 4g L 若纖維蛋白低于1 5 2g L或有出血副反應(yīng)發(fā)生 應(yīng)予停藥 出血嚴(yán)重者可給予6 氨基己酸對(duì)抗纖溶酶的作用 在發(fā)病2 3天溶栓效果最優(yōu) 病程較長(zhǎng) 10 15天 也可試用 前列腺素E1 PGE1 前列腺素是一種強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑 當(dāng)它和溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí) 可加速后者的溶栓作用 前列腺素E1 PGE1 1996年我們的研究發(fā)現(xiàn) 將PGE1和UK聯(lián)合應(yīng)用治療急性下肢深靜脈血栓形成 PGE1能夠加速UK的溶栓作用 且UK的劑量?jī)H為原來(lái)的1 2 PGE1的用法及副作用 用法 患肢足背靜脈穿刺 踝部上止血帶 將PGE1100ug加入N S20ml中緩慢靜注 然后將UK10 20萬(wàn)IU加NS20ml緩慢靜注 每天2次 PGE1的副作用 肢體脹痛 發(fā)熱 發(fā)紅及搔癢的感覺(jué) 無(wú)需特殊處理 手術(shù)治療 手術(shù)取栓時(shí)機(jī) Edwards認(rèn)為取栓術(shù)僅適用于發(fā)病后72 96小時(shí)內(nèi)Haller報(bào)道發(fā)病10天內(nèi)取栓術(shù)有效率為76 5 發(fā)病14 21天有效率不足10 Deweese根據(jù)血栓形成后的病理改變指出 7天后血栓已機(jī)化并與靜脈壁粘連緊密 因而取栓術(shù)只適用于發(fā)病7天以?xún)?nèi) 手術(shù)取栓 最佳部位 髂 股靜脈血栓形成的早期病例 介