無論在歐美還是在中國，痛風的患病率均逐年升高。國內的數據顯示，其患病率為 1%3%，發病年齡正趨于年輕化。面對中國眾多的痛風患者，亟需一本科學規范、便于操作的臨床指南為醫生照亮診療之路。終于，中華醫學會風濕病學會在近日頒布了2016 中國痛風診療指南（以下簡稱新版指南）。 與中華醫學會風濕病學會在五年前發表的原發性痛風診斷和治療指南（以下簡稱舊版指南）相比，新版指南做了較多調整，以 12 條推薦意見為主軸，使用推薦意見分級的評估、制定及評價方法（GRADE）對證據體和推薦意見進行分級。這些內容給筆者的感受，可以用八個字形容與時俱進，貼近國情。下面就關于痛風的診斷、治療、預防，結合指南推薦意見談談拙見。 診斷篇 推薦意見 1：2015 年美國風濕病學會 (ACR) 和歐洲抗風濕病聯盟 (EULAR) 制定的痛風分類標準較 1977 年 ACR 制定的痛風分類標準在敏感度和特異度方面更高，建議使用 2015 年的痛風分類標準； 解讀：舊版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛風分類標準，該標準只適用于急性痛風患者，并不適用于間歇期和慢性痛風患者分類診斷。新版指南采用 2015 年的分類標準，此標準納入臨床參數、實驗室參數和影像學參數綜合分析，可用于痛風急性期和間歇期，能有效地將痛風從其它疾病中區分出來。值得注意的是，2015 年標準主要基于北美、歐洲的患者資料制定，運用于中國患者是否能達到預期的敏感度和特異度，有待臨床檢驗。 推薦意見 2：對臨床表現不典型的痛風疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關節及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷； 推薦意見 3：對血尿酸正常的痛風疑似患者，在醫院有相關設備和條件的情況下，可考慮使用雙源 CT 進行輔助診斷。 解讀：在診斷方面，超聲檢查和雙源 CT 不僅僅作為痛風分類中的要素，新版指南更是直接將其列入輔助診斷方法進行推薦，亦是與時俱進的態度。尿酸鹽結晶在超聲下表現為高強回聲，其沉積并廣泛覆蓋于軟骨表面，使得低回聲的軟骨表面回聲增強，與深處的骨性關節面強回聲線形成雙軌征。雙軌征不受超聲波的影響，其可以規則也可以不規則，可以連續也可以間斷，其與高尿酸血癥和病程長短相關。 痛風患者有癥狀的關節雙軌征檢出率較高，尤其是第一跖趾關節、掌指關節、膝關節。但是合并骨關節炎或有關節積液的患者由于聲波難以穿透，因此雙軌征難以顯像。大量研究表明，雙軌征診斷痛風的特異性高，特異度為 97.3%100%。雙源 CT 能及早發現尿酸鹽結晶沉積情況，對降低痛風漏診率、提高診斷的準確性有很大的幫助。 防治篇 推薦意見 4：痛風急性發作期，推薦及早（一般應在 24 小時內）進行抗炎止痛治療； 推薦意見 5：痛風急性發作期，推薦首先使用 NSAIDs 緩解癥狀； 解讀：舊版指南明確指出痛風急性發作期應及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質激素，且將 NSAIDs 列為一線用藥，卻并未指明NSAIDs的地位。其實在近年來的國內外痛風指南里，主張急性發作期的用藥時間為 1224 小時甚至更早，NSAIDs 應作為首選用藥。這是基于獲得良效、NSAIDs 不良反應相對較少所做出的決定。新版指南采納了這一意見，同時對于首選 NSAIDs 治療進行較強級別的 1B 級推薦。另外，為減少胃腸道損傷，可使用選擇性環氧化酶 2 抑制劑。 遺憾的是，新舊版指南均未提及 NSAIDs 的使用時間。國外指南有的建議完全緩解后再維持 24 h，然后逐漸減量，也有的建議治療持續 12 周。筆者傾向于此兩條建議的相加應用。 推薦意見 6：痛風急性發作期，對 NSAIDs 有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿； 推薦意見 7：痛風急性發作期，短期單用糖皮質激素，其療效和安全性與 NSAIDs 類似； 解讀：NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質激素是治療痛風急性發作的三劍客。舊版指南提到痛風急性發作期聯合用藥的問題，主要為在服用低劑量秋水仙堿時合用 NSAIDs。2012 年美國 ACR 指南也推薦重度、多關節受累或 l2 個大關節受累的病例進行聯合治療。推薦的聯合方案有 NSAIDs 和秋水仙堿，口服糖皮質激素和秋水仙堿，關節內注射糖皮質激素可以和 NSAIDs、秋水仙堿、口服糖皮質激素中的任一種藥物相聯合。胃腸道反應是三劍客的共同短板，新版指南揚長避短，未推薦聯合用藥，而是推薦除了 NSAIDs，其次可以選擇秋水仙堿，對 NSAIDs 和秋水仙堿都不耐受時再使用糖皮質激素。 關于糖皮質激素和秋水仙堿的劑量，新版指南參照國內外的循證依據（國內的較多，更貼近國情），做了低劑量推薦，即糖皮質激素每天 30 mg，連續 3 天，秋水仙堿每天 1.51.8 mg。雖然秋水仙堿的使用時間，新版指南無提及，但一般經驗為使用至痛風消退為止。 推薦意見 8：對急性痛風關節炎頻繁發作 (2 次 / 年)，有慢性痛風關節炎或痛風石的患者，推薦進行降尿酸治療； 解讀：痛風發作期血清尿酸可在正常水平，痛風石也可出現在痛風之前，甚至出現在從未有過痛風的患者中。在痛風患者降尿酸治療的適應證上，新版指南的推薦比舊版指南更加清晰，易于操作。 推薦意見 9：痛風患者在進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆； 解讀：作為降尿酸藥物，非布司他被作 2B 級推薦并不奇怪。它的安全性和有效性的確優于別嘌醇，如在輕中度腎功能不全（Ccr3089 ml/min）時非布司他無需調整劑量，慎用于嚴重腎功能不全（Ccr30/min）時，而在 Ccr60 ml /min 時別嘌醇應減量，推薦劑量為 50100 mg/ d，Ccr15 ml /min 禁用。 苯溴馬隆具有肝毒性，故在美國禁止上市，ACR 推薦的促進尿酸排泄藥物為丙磺舒，但在中國的臨床上，苯溴馬隆仍被廣泛運用，且嚴重肝毒性罕見。新版指南考慮到這點，還是根據國情推薦苯溴馬隆，其安全性和有效性高于丙磺舒。Ccr60 ml/min 時無需減量苯溴馬隆，每日 50100 mg，Ccr2060 ml/min 才需減量，Ccr20 ml/min 禁用。 推薦意見 10：對合并慢性腎臟疾病的痛風患者，建議先評估腎功能，再根據患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監測不良反應；推薦意見 11：痛風患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預防急性痛風關節炎復發； 解讀：開始使用降尿酸藥物時，必然帶來血尿酸波動，誘發或加重痛風性關節炎。舊版指南降尿酸時使用低劑量秋水仙堿或 NSAIDs 至少 1 個月，新版給出的答案是秋水仙堿，至少 36 個月，與國外指南推薦一致。推薦意見 12：調整生活方式有助