關(guān)節(jié)鏡在膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷治療價(jià)值作者：吳宇黎，吳海山，李曉華，錢齊榮 作者單位：上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科，上海 200003 【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷和治療中的作用。方法 對(duì)2000年4月至2006年1月用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行診斷和治療的32 例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果 32 例病人中有15 例術(shù)前即診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并在關(guān)節(jié)鏡檢查后確診，另17 例術(shù)前未獲診斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并診斷痛風(fēng)，所有的病例在關(guān)節(jié)鏡下行清理術(shù)，術(shù)后予以藥物治療，隨訪331個(gè)月，療效滿意。結(jié)論 以膝關(guān)節(jié)起病的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并非少見(jiàn)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)具有重要的診斷與治療價(jià)值。 【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡Diagnosis and Treatment of Acute Knee Gout Arthritis under ArthroscopyWU Yuli， WU Haishan， LI Xiaohua， et al(Department of Orthopaedics， Changzheng Hospital， Shanghai 200003， China) Abstract： Objective To study the role of the arthroscopy in the treatment and diagnosis of gout arthritis of the knee. Methods Thirtytwo cases with gout arthritis of the knee were diagnosed and treated under arthroscopy from April 2000 to January 2006. The experiences were analysed retrospectively and the therapeutic results were observed through a follow up. Results Before arthroscopy， fifteen cases were considered as gout arthritis， the other seventeen cases were given misdiagnosis. All the patients were diagnosed and given a debridment simutaneously under arthoscopy. Then， the patients were given postoperative systematic drugs therapy. The followup(ranged from 3 to 31 months) showed that all the patients acquired a satisfactory therapeutic effect. Conclusion The gout arthritis was not rare in the knee. The arthroscopic technique was useful in the diagnosis and the treatment of the gout arthritis. Key words： acute gout arthritis； knee joint； arthroscopy痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)而誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，發(fā)病率較高，發(fā)作時(shí)患處疼痛較為劇烈，晚期可致肢體的殘疾1。對(duì)于癥狀典型并伴明顯血尿酸升高的患者，診斷較為容易，大多單純采用藥物治療。但對(duì)于一些具有非典型表現(xiàn)的患者，常規(guī)的診斷指標(biāo)和治療措施有一定局限性。通過(guò)對(duì)大量關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在關(guān)節(jié)鏡下有典型的表現(xiàn)，一些對(duì)藥物治療效果不確切的患者，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可明顯緩解癥狀，配合藥物治療可取得理想的治療效果2。1 資料與方法1.1 一般資料 2000年4月至2006年6月，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢查確診膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎共32 例，均為男性，年齡3154 歲，平均41.1 歲。左膝18 例，右膝14 例。主要癥狀為膝關(guān)節(jié)的腫痛。首次發(fā)病19 例，反復(fù)多次發(fā)病13 例，間歇期無(wú)任何癥狀，合并有第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛僅4 例。誘因：外傷2 例，飲酒3 例，無(wú)明確原因27 例。最后一次發(fā)病到確診時(shí)間215 d，平均7.2 d。術(shù)前15 例血尿酸升高，17 例為正常范圍，血尿酸最高503 mol/L，最低201 mol/L，血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR) 234 mm/h。11 例X線片顯示膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，21 例MRI顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液、半月板信號(hào)不均勻、軟骨局灶性信號(hào)異常。術(shù)前15 例明確診斷為膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的內(nèi)科治療后局部癥狀仍反復(fù)發(fā)作；5 例診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎，10 例診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜炎，2 例因?yàn)橥鈧园朐掳鍝p傷行關(guān)節(jié)鏡檢查，在明確診斷半月板損傷的同時(shí)發(fā)現(xiàn)有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎存在。1.2 手術(shù)方法 腰麻后，常規(guī)消毒鋪單。取膝關(guān)節(jié)外上、前外和前內(nèi)側(cè)入路，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡依次檢查髕上、內(nèi)側(cè)和外側(cè)腔室，觀察滑膜、軟骨、半月板以及前后交叉韌帶的情況。術(shù)中發(fā)現(xiàn)本組32 例患者中，滑膜、軟骨、交叉韌帶和半月板上不同程度地沉積有白堊狀的尿酸鹽結(jié)晶，滑膜呈充血狀，其中有3 例在滑膜上可發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石，痛風(fēng)石周圍的滑膜致密、纖維化及瘢痕形成。摘除痛風(fēng)石并用刨削器廣泛清除被尿酸鹽結(jié)晶侵犯的滑膜，并將滑膜送病理檢查。對(duì)于軟骨、半月板和韌帶上的尿酸鹽結(jié)晶用刮匙盡可能地刮除；12 例出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)面退變，其中5 例出現(xiàn)脛骨外側(cè)平臺(tái)軟骨破壞，7 例出現(xiàn)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的軟骨缺損，術(shù)中予以關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)；3 例發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶的部分纖維組織結(jié)構(gòu)混亂，但整體張力和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性尚好，未行特殊處理；3 例出現(xiàn)外側(cè)半月板體部的桶柄樣撕裂，2 例出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，均予以半月板修整術(shù)。術(shù)中沖洗液為堿性生理鹽水(生理鹽水5 000 mL加5碳酸氫鈉250 mL)。術(shù)后加壓包扎。滑膜組織病理顯示為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎改變。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈常規(guī)使用抗生素1 d。麻醉消失后，即開(kāi)始進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，次日開(kāi)始膝關(guān)節(jié)伸屈，行股四頭肌等張收縮鍛煉(或縛能重復(fù)伸直膝關(guān)節(jié)10次的最大負(fù)荷量的沙袋)。行軟骨成形術(shù)和半月板修整術(shù)的患者，術(shù)后3周內(nèi)避免完全負(fù)重，繼續(xù)針對(duì)痛風(fēng)的內(nèi)科治療，口服痛風(fēng)利仙(降低血尿酸)、西樂(lè)葆和丙磺舒或碳酸氫鈉(增加血尿酸從尿中的排泄)，并避免飲酒、食動(dòng)物內(nèi)臟和豆制品等。2 結(jié)果 所有32 例患者關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)所有結(jié)構(gòu)包括滑膜、韌帶、軟骨和半月板上均沉積有大量的白堊狀物，病檢結(jié)果證實(shí)均為尿酸鹽結(jié)晶，故診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 所有32 例患者隨訪331個(gè)月，切口愈合，疼痛明顯緩解。其中1 例在術(shù)后7個(gè)月復(fù)發(fā)，1 例在術(shù)后20個(gè)月復(fù)發(fā)，但疼痛的程度和發(fā)作頻率明顯低于術(shù)前。3 討論 痛風(fēng)是一種嘌呤代謝障礙引起的全身性疾病，在有多年的高尿酸血癥后，關(guān)節(jié)滑液和包括關(guān)節(jié)在內(nèi)的其他組織有尿酸鹽結(jié)晶。痛風(fēng)癥狀一般出現(xiàn)在中年后，男性多于女性，多見(jiàn)于第1跖趾關(guān)節(jié)，在膝關(guān)節(jié)并不多見(jiàn)。在作者近2 000 例膝關(guān)節(jié)鏡的統(tǒng)計(jì)資料中，膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)僅32 例。臨床表現(xiàn)主要為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)引起的紅、腫、疼痛等癥狀，晚期可導(dǎo)致骨和關(guān)節(jié)的破壞以及關(guān)節(jié)的畸形、強(qiáng)直，同時(shí)可以伴隨有泌尿系統(tǒng)結(jié)石等表現(xiàn)。如果患者喜食動(dòng)物內(nèi)臟，并常出現(xiàn)第1跖趾關(guān)節(jié)的紅、腫、痛，配合可能出現(xiàn)的高尿酸血癥和痛風(fēng)石，不難做出診斷。然而，許多患者的癥狀并不十分典型，例如以膝、踝關(guān)節(jié)疼痛為主，檢查血尿酸為正常，可能會(huì)造成診斷的遺漏2。 根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，患者營(yíng)養(yǎng)狀況極好，以間歇性膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，其特點(diǎn)是發(fā)作時(shí)疼痛難忍，間歇時(shí)無(wú)任何表現(xiàn)，此時(shí)要高度懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷3。 隨著關(guān)節(jié)鏡的不斷成熟和發(fā)展，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷有重要意義。本組病例中，滑膜均出現(xiàn)充血、增生，這些滑膜炎表現(xiàn)均為非特異性的，對(duì)診斷有特殊意義的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)上沉積的呈白堊狀的尿酸鹽結(jié)晶及滑膜上存在的痛風(fēng)石。晚期可出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶對(duì)各種結(jié)構(gòu)的破壞，例如關(guān)節(jié)鏡下可觀察到半月板的破損和交叉韌帶結(jié)構(gòu)的紊亂、纖維的撕裂，關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的破壞和缺損，對(duì)取出滑膜組織的病理檢查可以進(jìn)一步明確診斷。本組術(shù)前并未明確診斷的患者，術(shù)后均證實(shí)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，其中包括17 例血尿酸正常的患者，這充分說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中的作用。這些痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在手術(shù)時(shí)尚未出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，清除了炎性滑膜、痛風(fēng)石以及關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶，減輕了尿酸鹽結(jié)晶對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的破壞，很快緩解了疼痛癥狀，配合術(shù)后的飲食和內(nèi)科藥物治療，明顯減緩了病程的發(fā)展，療效較為滿意4。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前微創(chuàng)外科的代表，能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的病變程度，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。例如修整破損的半月板組織、對(duì)破壞的軟骨組織進(jìn)行成形術(shù)，能有效地清除大量炎性滑膜和尿酸鹽結(jié)晶，整個(gè)手術(shù)切口小、時(shí)間短、感染率低、并發(fā)癥少，因此對(duì)此類診斷不明確的患者可積極進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。 然而，對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅僅是一種局部治療方法，可明顯減輕尿酸鹽結(jié)晶對(duì)關(guān)節(jié)的破壞，而不能改善嘌呤代謝的異常，不能代替飲食和藥物治療，故而對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)采用關(guān)節(jié)鏡局部治療和系統(tǒng)的內(nèi)科治療相結(jié)合，只有這樣才能真正獲得較好的療效5。晉升網(wǎng)簡(jiǎn)介晉升網(wǎng)（）致力于成為醫(yī)務(wù)工作者晉升職稱心靈導(dǎo)師；是目前國(guó)內(nèi)收錄醫(yī)學(xué)期刊、醫(yī)學(xué)雜志最多最權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)平臺(tái)；提供免費(fèi)醫(yī)學(xué)期刊在線閱讀；網(wǎng)羅和甄選海量?jī)?yōu)秀醫(yī)學(xué)論文檢索，獨(dú)立研發(fā)醫(yī)學(xué)在線資源分享庫(kù)和醫(yī)學(xué)在線模擬考試庫(kù)；整合刊類、標(biāo)題、關(guān)鍵詞檢索及全文檢索，并獨(dú)家研發(fā)刊社管理和刊社加盟系統(tǒng)、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠(yuǎn)程審稿、在線下載等系統(tǒng)；聚刊社力量，建服務(wù)平臺(tái)，讓晉升網(wǎng)通過(guò)“專業(yè)”走入每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的身邊是我們不懈的追求目標(biāo)；晉升網(wǎng)()標(biāo)準(zhǔn) 最便捷的晉升通道 最高效的學(xué)習(xí)方法 最豐富的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 最權(quán)威的醫(yī)學(xué)期刊 最專業(yè)的醫(yī)學(xué)服務(wù)【參考文獻(xiàn)】 1EspejoBaena A，Coretti SM，F(xiàn)ernandez JM，et al.Knee locking due to a single gouty tophusJ.J Rheumatol，2006，33(1)：193195.2McCarthy JC，Lee JA.Arthroscopic 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