嬰兒膽汁淤積性肝病的診治 膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現的疾病 嬰兒膽汁淤積性肝病是嬰兒期肝膽系統較為常見的一組病癥 是指1歲以內的患兒發生膽汁淤積總膽紅素 TBil 17umol L 或TBil 85umol L DBil占TBil的比例 20 同時具有肝病表現 即肝臟腫大或質地改變以及丙氨酸氨基轉移酶 ALT 的異常增高 活產嬰兒發病率為1 2500 1 5000之間 其中肝內膽汁淤積性肝病和膽道閉鎖是引起小兒慢性肝病最常見的原因 也是兒童肝臟移植的主要指征 膽道閉鎖的預后與手術年齡密切相關 手術年齡越早 效果越好 在45日內進行手術能較好恢復膽流和提高長期存活率 自生后60天 手術每延遲10天 膽流恢復的機會就會減少一半 膽汁性肝硬化?？杉又爻蔀椴豢赡嫘?因此 嬰兒膽汁淤積性肝病的早期診斷極為重要 膽汁形成與膽汁淤積發生機制 膽總管 右肝管 肝段膽管 區膽管 間隔膽管 小葉間膽管 膽小管 肝細胞 Hering管 膽汁形成與膽汁淤積發生機制 膽汁組分攝取異常 如轉運蛋白異常 肝實質病變導致膽汁成分轉化異常 膽汁排泌異常 如ATP酶功能異常等 膽汁流異常 如細胞骨架異常等 膽管損傷 如PBC等 各種因素導致膽管梗阻 病因 肝內疾病 1 特發性新生兒肝炎 2 毒性作用 與胃腸道外營養相關的膽汁淤積 PNAC 藥物所致的膽汁淤積 3 基因 染色體病 21 三體綜合征 18 三體綜合征 Citrin缺乏所致新生兒肝內膽汁淤積癥 病因 肝內疾病 4 與感染有關的膽汁淤積 細菌感染 大腸桿菌 李斯特菌 葡萄球菌 結核桿菌等 病毒感染 巨細胞病毒 單純皰疹病毒 柯薩奇病毒 ?？刹《?風疹病毒 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 細小病毒B19等 弓形蟲感染 梅毒螺旋體感染 5 代謝性疾病 糖代謝障礙 主要是半乳糖血癥 遺傳性果糖不耐受癥 糖原累積病 氨基酸代謝障礙 包括酪氨酸血癥 高蛋氨酸血癥 脂質代謝障礙 包括膽固醇沉積病 尼曼 匹克病 戈謝病 病因 肝內疾病 5 代謝性疾病 原發性膽汁酸代謝障礙 主要由3 羥基C27類固醇脫氫酶 3 HSD 缺陷 4 3氧固醇 5 還原酶缺陷 氧固醇7 羥化酶異構酶缺陷導致 過氧化酶體病 包括肝腦腎綜合征等 內分泌疾病 包括甲狀腺功能低下 特發性垂體功能減退 其他代謝性疾病 主要有肝豆狀核變性 1抗胰蛋白酶 1AT 缺乏癥 囊性纖維病 新生兒鐵沉積病 Dubin Johnson綜合征 Alagille綜合征 北美印第安人膽汁淤積 Aagenaes病 先天性肝纖維化 Nielsen綜合征 以及進行性家族性肝內膽汁淤積 PFIC 型 Byler病 型 型 病因 肝內疾病 6 肝內膽管疾病 非癥狀性肝內膽管減少 肝內膽管發育不良或缺如 Caroli s病 硬化性膽管炎 郎罕細胞性組織細胞增生癥等 病因 肝外膽管疾病膽道閉鎖 膽總管囊腫 膽管狹窄 自發性膽管穿孔 膽汁黏稠 膽石癥 外源性壓迫等 臨床表現 在新生兒期或嬰兒期出現黃疸 病程中糞便顏色淺黃或白色 伴或不伴肝臟腫大或質地異常 血清總膽紅素值增高 以直接膽紅素為主 血清膽汁酸濃度升高 部分患兒還可伴皮膚瘙癢 營養不良等表現 診斷 詢問病史 包括黃疸發生的時間及黃疸的演變 黃疸出現后持續 消退 增加或消退后又復升 黃疸伴隨癥狀 有無發熱 惡心嘔吐 納差 皮疹等 妊娠史 喂養史 生長發育史 用藥史及家族史等 診斷 體格檢查 注意黃疸程度 神志 有無皮疹及抓痕 皮膚出血點及淤斑有無特殊面容 心臟雜音 肝脾腫大及質地注意觀察每日糞便顏色 診斷 血生化及遺傳代謝病篩查 病原學 血CMV IgM CMV IgG 尿CMV等 肝膽超聲檢查 觀察有無膽囊 若有膽囊 觀察進食前后膽囊大小變化 肝門處有無纖維塊 有無膽總管囊腫等 動態持續十二指腸引流 觀察十二指腸引流液顏色 黃 淺黃 白色 及十二指腸液膽汁生化檢驗 若無膽汁 持續引流24 48小時 或在1周內不同時間段多次引流 診斷 核素肝膽顯像 評估肝攝取和排泄功能 注意腸內有無放射性物質 磁共振膽管成像 觀察有無膽囊 膽總管 肝總管有無成像 肝穿刺行肝臟病理學組織學檢查 評估有無膽管增生及門脈纖維化最后依據手術診斷為膽道閉鎖 隨訪黃疸消退或通過相關基因檢查診斷為肝內膽汁淤積性肝病 膽汁淤積性肝病的治療 病因治療護肝治療利膽治療營養治療外科手術治療 病因治療 感染引起的膽汁淤積性肝病 則應針對病原進行治療 例如巨細胞病毒相關性膽汁淤積等 可應用更昔洛韋治療 腸外營養引起的膽汁淤積性肝病則應通過逐步減少腸外營養的使用改善癥狀 citrin缺乏引起的肝內膽汁淤積性肝病則應通過無乳糖奶粉的使用改善患兒的一般情況等 護肝治療 括促進肝臟解毒功能的藥物如谷胱甘肽 葡醛內酯等 促進肝細胞再生的藥物 如促肝細胞生長因子多烯磷脂酰膽堿等 以及門冬氨酸鉀鎂 異甘草酸鎂以及甘草酸二銨等 利膽治療 主要包括熊去氧膽酸等的替代治療 其作用機制主要為促進內源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收 改變膽汁組成 加強膽汁的流動性 從而改善膽汁淤積 另外還可以有保護肝細胞膜 抗炎 抑制細胞凋亡等作用 營養治療 主要是促進生長發育 減少與膽汁淤積相關并發癥 適當的營養供給對肝臟的修復極其重要 若營養供給過多與不足都對肝臟不利 在無肝性腦病時應給予足量熱卡和蛋白質 對無肝性腦病患兒蛋白質為1 0 1 2g kg d 有肝性腦病時蛋白質為0 5 1 0g kg d 脂肪 選用中鏈甘油三酯 營養治療 對某些先天性遺傳代謝疾病如酪氨酸血癥患兒應給予低苯丙氨酸 低酪氨酸膳食 半乳糖血癥