目錄 1 2 營養不良 Malnutrition 定義 營養不良是一種或幾種必需營養素相對或絕對缺乏或過剩所導致的病理狀態 3 生長和發育緩慢臟器功能下降腸道結構和屏障功能損傷免疫功能降低傷口愈合力降低并發癥發生率增加延長住院時間疾病康復時間延長增加醫療費用 4 住院患者營養調查結果 5 住院患者營養調查結果 6 住院患者營養調查結果 研究表明消化內科患者營養不足的發生率已超過外科患者 但是消化內科應用營養支持的患者比率明顯低于應該給予支持患者的比率 即存在營養支持應用不夠的情況 7 8 9 常見胃腸道疾病與營養治療 10 11 胃腸道的功能全部或部分受損就會嚴重影響食物的消化和營養素的吸收 日久即可引起營養不良 胃腸道和營養的關系 11 12 胃腸道疾病共同的生理 病理特點 胃腸蠕動功能改變嘔吐腹瀉便秘 粘膜病變充血水腫潰瘍出血穿孔壞死 12 13 食欲差或消耗量大 營養素的攝入不足 腸粘膜病變影響營養物質吸收利用 易發生水和電解質失衡胃腸動力障礙引起營養物質吸收不良 胃腸道疾病對營養代謝的主要影響 13 14 1 營養不良與并發癥和死亡率有關 2 預防和糾正營養不良可降低或消除營養不良相關發癥和死亡率 營養治療基于二個基本概念 14 15 營養治療胃腸道疾病的目的 減輕胃腸負擔幫助粘膜修復通過調整飲食結構增加或減少某些營養素 糾正營養不良 15 16 營養治療胃腸道疾病的基本措施 急性期禁食或無渣飲食 禁食刺激性 多纖維 堅硬以及油炸的食物和調味品病情緩解后按流食 半流食 軟食 普食過渡 餐次從少食多餐過渡為一日三餐定期作營養評價 尤其是微量營養素營養狀況評價 及時糾正加強營養指導和營養教育 16 17 急慢性胃炎 病因 病理 不同病因引起的胃粘膜急性 慢性炎癥臨床表現 惡心 嘔吐 腹痛 食欲減退等等膳食治療目的 減少對胃粘膜刺激根據患者個體情況 提供充足 恰當的營養支持以糾正相關營養缺乏癥狀 17 18 急慢性胃炎營養治療原則 急性胃炎 禁食24 48小時 止血后方可禁食 根據病情 飲食從流食 軟食 正常飲食過度 盡量少用產氣及含脂肪多的食物 低纖維膳食 禁生冷 辛辣刺激等食物 以清淡為主 少食多餐 減輕胃腸負擔 慢性胃炎 軟飯為主 避免有害因素 刺激因素 吃飯緩 且保持食物潔凈 保持心情愉快 18 19 消化性潰瘍 病因 病理 幽門螺旋桿菌 HP 胃酸兩者間失衡損傷粘膜 臨床表現 疼痛 噯氣 反酸 上腹脹 膳食治療目的 減輕機械性 化學性對胃粘膜刺激而引起的疼痛感 合理的營養可起到保護潰瘍面 促進潰瘍愈合 根據患者個體情況 提供充足 恰當的營養支持以糾正相關營養缺乏癥狀 長期營養治療以減少潰瘍病發病次數和避免并發癥的放生 19 20 消化性潰瘍營養治療原則 少食多餐 定時定量 選擇營養價值高易消化和細軟食物 細嚼慢咽 避免機械性和化學性刺激過強的食物 粗糧 濃茶 咖啡等 禁用易產氣和生冷食物 地瓜 甜點 冷飲 臘肉等 禁用強烈的調味品 辣椒 咖喱等 烹調方法以蒸 煮 燜 汆等 忌油炸 煎等 20 21 消化性潰瘍膳食分期治療 第一期 用于急性發作期或出血停止后 所供膳食要有利于保護胃粘膜 減少胃酸 類似于清流質或流質 稀的薄糊狀較佳 使用期2 3天如 牛奶 豆漿 濃米湯 薄藕粉 菜汁 薄面糊 蒸嫩蛋 豆腐腦等 第二期 用于自覺癥狀及疼痛較輕或無出血及出血穩定期后 提供無渣的細 爛食物為主 類似于濃流質 口腔厚流質飲食 嬰兒粥類 如 各種動物性食物搗成肉漿 雞蛋 蛋白粉 奶粉 豆粉 米粉 藕粉等作成的糊狀物 21 22 消化性潰瘍膳食分期治療 第三期 用于自覺癥狀明顯減輕或基本消失的患者 膳食應以爛 碎 細軟 易消化為主 類似于少渣半流或半流 如 各類嫩的 少筋 少刺的動物性食物 雞肉 魚肉 蝦仁 瘦肉泥 蛋類 乳類制品 豆及淀粉制品 粉皮 粉絲等 第四期 用于潰瘍病基本痊愈及康復的患者 為鞏固用飲食 提供類似于軟飯的膳食除三餐主食外另加二餐點心 少時多餐 食物軟且易消化 22 克羅恩病 非感染性炎癥慢性腹瀉 不規則發熱 反復臍周和右下腹痛 病變呈節段性 粘膜呈卵石樣累及回腸末段和升結腸 23 營養狀況 營養不良低蛋白血癥貧血維生素缺乏水電解質紊亂 少量多餐 流質飲食 半流質飲食忌粗糙 產氣 油膩不易消化吸收的食物高熱能 高蛋白質 高維生素能量 35kcal kg各類維生素 特別是B12礦物質 營養治療 24 潰瘍性結腸炎 機制不明累及直腸 結腸慢性腹瀉 血便腹痛 便意 便后緩解的特征營養狀況 水電解質紊亂 低蛋白血癥 營養不良 貧血 25 少量多餐 流質飲食 半流質飲食忌粗糙 產氣 油膩不易消化吸收的食物高熱能 高蛋白質 高維生素能量 35kcal kg 營養治療 26 27 經胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養基質及其它各種營養素 指將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養液注入到患者的胃腸道內 提供患者所需要營養素的方法 可供口服或管飼 是一種簡便 安全 有效 經濟的營養補給方法 在臨床營養支持中占有越來越重要的地位 原則 Ifthegutworks useit 當胃腸道功能允許時 應首選腸內營養 三 腸內營養 28 腸內營養使用的時機 當患者由于各種原因導致無法或不愿正常進食 有營養不良或有營養不良風險的患者經口方式提供營養素不足時應給予腸內營養支持營養評定方法 BMI 正常值18 5 BMI 25 主觀全面評定 SGA 微型營養評估 MNA 營養不良風險篩查 NRS2002 NRS2002針對營養狀況受損情況 疾病嚴重程度和年齡進行評分 NRS評分 3為患者具有營養風險 需要制定個體化營養計劃 給予營養支持 三 腸內營養 29 腸內營養的優點 符合生理易于消化營養全面價格低安全并發癥少方法簡單 三 腸內營養 30 是否選用腸內營養 否 病人能經口進食嗎 胃腸是否有功能 消化吸收功能是否正常 需要限制水的攝入 經口進食 能攝入80 以上的營養 標準配方 整蛋白配方 腸外營養 短肽制劑 高熱卡配方 否 是 是 否 否 是 是 三 腸內營養 31 腸內營養的適應證 攝入不足 消化功能低下 吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良 三 腸內營養 高代謝疾病燒傷 創傷 感染圍手術期處理術前腸道準備糾正營養不良其它臟器功能障礙心血管 肝 肺 腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷 32 腸內營養的禁忌癥 1 持續和難以控制的惡心 嘔吐2 真性麻痹性腸梗阻3 嚴重腹腔內感染 三 腸內營養 33 腸內營養能量計算 計算標準體重 身高 cm 105 標準體重 公斤 實際體重超過標準體重20 屬肥胖 低于20 屬消瘦 三 腸內營養 34 體重 每公斤體重所需熱量 三 腸內營養 35 腸內營養的種類和選擇 臨床腸內營養支持的各種產品其營養成分主要包括平衡的各種蛋白質 氨基酸 糖類 脂肪類 維生素 礦物質 膳食纖維等將腸內制劑分類 可分為1 非要素膳2 要素膳3 組件膳4 特殊疾病應用膳食 三 腸內營養 36 腸內營養制劑分類及其特點 非要素膳 主要包括了流質飲食 混合奶 勻漿飲食及非要素腸內制劑配方 代表產品安素 全能素 瑞素等 自行制作的話多選擇米湯 菜汁果汁 肉湯 牛奶 豆漿 面條 雞蛋 魚肉 油 鹽等第一二天以不含脂肪的米湯為主 每次50 100ml 4小時喂一次 如無不適 第三天可進食勻漿膳 長期使用勻漿膳一般每次推注200 250ml 每日6 7次有條件的可用腸內營養制劑 或配合自己制作的混合奶和勻漿膳使用 注意 配制膳食的原料要新鮮 器具要消毒 鼻飼營養液要細軟無渣 配制好后用篩子過篩 溫度在38 40度左右 三 腸內營養 37 腸內營養制劑分類及其特點 非要素膳 優點 整蛋白配方 大分子接近等滲 口感好 價格低 刺激腸粘膜作用強 缺點 需要完善的消化吸收功能適用范圍 需消化吸收功能完善 多適用于面部頸部創傷 咀嚼和吞咽功能性或神經性損傷 意識喪失患者 癌癥燒傷等高分解代謝狀態 三 腸內營養 38 腸內營養制劑分類及其特點 要素膳 要素膳 主要由氨基酸 單糖 脂肪酸 各種維生素 礦物質和微量元素等組成 代表產品艾倫多 維沃 百普素百普素 含短肽乳清蛋白 游離氨基酸 植物脂肪 中鏈三酰甘油 麥芽糖糊精等基本要素及礦物質 微量元素 維生素等優點 分子量小 成分明確 不需要消化或者僅稍需消化 容易吸收 在小腸上部完全吸收 僅剩極少量殘渣進入大腸 刺激性小 大量進食后胃排空延緩缺點 口感差 滲透壓高 容易產生滲透性腹瀉 沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用適用疾病 短腸綜合征 小腸吸收功能不全 消化液分泌不足 三 腸內營養 39 腸內營養制劑分類及其特點 要素膳 如口服 則以10 濃度 每次50ml 每小時一次的速度 根據患者的耐受性逐漸遞增至20 濃度 每次100ml 每小時一次的速度如鼻飼管胃內滴注 則開始用5 濃度500ml 逐漸增加到2000ml 如無胃腸不良反應時 可每隔1 2天調整一次濃度 直至達到正常稀釋濃度 經造瘺滴注 可開始滴注5 要素飲食500ml 滴注速率要慢 每小時40ml 如耐受 可每隔2 3天調整用量與濃度 可逐步遞增量至2000ml 然后逐步提高濃度至15 20 25 如適應良好 滴注速度可提高至100 200ml hr使用要素制劑的量以不引起腹脹 腹瀉等胃腸反應為原則 使用時候宜先調整液體量 然后調整濃度注意監測生化指標和體重 三 腸內營養 40 腸內營養制劑分類及其特點 組件制劑 是將某一營養素分別包裝 對均衡制劑進行強化 以彌補其在某一方面的不足包括了蛋白質組件 如Nutrisource 復合氨基酸 脂肪組件 如Microlipid 糖類組件 如LiquidCHOSupplement 維生素及礦物質組件 如Ketovite片劑 Nutrisource等 三 腸內營養 41 腸內營養制劑分類及其特點 特殊應用制劑 為臟器功能不全或衰竭 代謝障礙 機體對某一營養素的需求增加或機體限制某一營養素的攝入而設計的腸內營養配方如嬰兒應用要素制劑 Nutramigen 腎功能衰竭用制劑 Amin Aid TravasorbRenal 肝功能衰竭用制劑 Hepatic Aid TravasorbHepatic 肺疾患用制劑 安素益菲佳 先天性氨基酸代謝缺陷癥用制劑 如PKU 糖尿病專用制劑 瑞代 安素益力佳 立適康等 例 Amin Aid中所含氮源為8種必須氨基酸 可用于急性或慢性腎功能衰竭的患者 減輕氮質血癥 也可合成蛋白 三 腸內營養 42 院內用 瑞代 瑞能 三 腸內營養 43 腸內營養的投給方式 三 腸內營養 44 比如 潰瘍性結腸炎瑞代 三 腸內營養 第一天 正常濃度500毫升 供能450Kcal 25 第二天 正常濃度1000毫升 供能900Kcal 50 第三天 正常濃度1500毫升 供能1350Kcal 75 第四天