肝臟疾病Liverdiseases 1 掌握原發性肝癌的臨床表現 診斷方法和手術治療的適應證 教學大綱要求 了解寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫的病因 臨床表現和治療原則類與作用 熟悉肝膿腫的病因 診斷 鑒別診斷和治療 了解肝臟解剖 2 第一節解剖生理概要 一 解剖概要 肝是人體內最大實質性器官成人肝重約1200 1500g左右徑約25厘米前后徑約15厘米上下徑約6厘米 3 部位 隔下上腹部 以右上腹為主 毗鄰 胃 十二指腸 膽囊 結腸肝曲 右腎 腎上腺韌帶 左右三角韌帶 冠狀韌帶 鐮狀韌帶 肝圓韌帶 肝胃韌帶 肝十二指腸韌帶 肝結腸韌帶 肝腎韌帶 4 肝十二指腸韌帶 肝蒂 肝動脈 門靜脈 肝總管肝門 第一肝門 第二肝門 第三肝門Glisson鞘 門靜脈系統 包括門靜脈 肝動脈 肝膽管 5 分區 左半肝左內葉左外葉右半肝右前葉右后葉尾狀葉Couinaud分段法 段 尾狀葉 段 左外葉上段 段 左外葉下段 段 左內葉下段 段 右前葉下段 段 右后葉下段 段 右后葉上段 右前葉上段 6 7 8 9 肝小葉結構 10 肝臟的血流供應 11 二 生理功能 分泌膽汁每日600 1000m1代謝功能參與碳水化物 蛋白質和脂肪化謝 參與各種維生素代謝 對雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能肝是合成或產生許多凝血物質的場所解毒作用通過分解 氧化和結合等力式而成為無毒吞噬或免疫作用Kupffer細胞的吞噬作用造血和調節血液循環 12 巨大的再生能力 正常肝臟可行肝三葉切除 在臨床實踐中 肝切除時阻斷肝血流一般不超過20 30分鐘 最好限制在10分鐘之內 肝臟對缺氧非常敏感 缺氧可引起肝細胞變性壞死 13 第三節肝膿腫Liverabscess 常見的肝膿腫有 細菌性肝膿腫 臨床多見 阿米巴性肝膿腫 共同表現 發熱 肝區疼痛 肝腫大 大腸肝菌金黃色葡萄球菌鏈球菌類桿菌 14 一 細菌性肝膿腫bacterialliverabscess 病因病理 膽囊炎 各種原因引起的膽管炎 腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染 全身性感染 如亞急性細菌性心內膜炎 肺炎和癰等 肝鄰近器官感染 如胃 十二指腸穿孔 膈下膿腫等 肝膿腫 門靜脈 肝動脈 膽道 淋巴系統 15 臨床表現 寒戰和高熱最常見癥狀 表現弛張熱肝區疼痛脹痛或鈍痛 呈持續性 可伴有右肩牽涉痛 胸痛 刺激性咳嗽和呼吸困難 常繼發某種感染性先驅疾病 起病急 16 乏力 食欲不振 惡心和嘔吐全身中毒反應及消耗的結果 少數病人出現腹瀉 腹脹 呃逆 體征 肝區叩痛和肝腫大最常見 17 檢查 白細胞計數增高 明顯左移 可有貧血X線胸腹部透視 右葉膿腫可使右膈肌升高 運動受限 肝陰影增大或有局限性隆起 可出現右側反應性胸膜炎或胸腔積液 左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓 推移現象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶肝臟CT 18 無創性檢查可重復進行首選檢查方法能分辨直徑2cm的膿腫并確定部位 大小 距體表深度陽性診斷率96 B超檢查 19 20 21 診斷與鑒別診斷 根據病史以及查體及輔助檢查即可診斷 診斷困難時B超引導下施行穿刺 抽出膿汁即可確診 22 鑒別診斷 1 細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別 23 2 右膈下膿腫 多繼發于化膿性腹膜炎或上腹部大手術3 肝癌 與膿腫比較無感染表現 肝質地硬 凹凸不平 AFP陽性 B超有助鑒別4 膽道感染 多有右上腹絞痛及黃疸 壓痛主要在膽囊區 肝腫大及肝區壓痛不明顯 X線檢查無膈肌升高 運動受限 B超和CT檢查有助于鑒別診斷 24 并發癥 肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫也可向右胸穿破 左葉膿腫則偶可穿人心包如向腹腔穿破 則發生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁 引起大量出血 從膽道排出 臨床上表現為上消化道出血 25 治療 全身支持充分營養 糾正水 電解質平衡失調 可多次少量輸血和血漿 增加機體抵抗力抗生素 早期 大量 選擇敏感性抗菌素 根據細菌培養及藥敏選擇 1 非手術治療 26 經皮穿刺膿腫置管引流術 方法 B超引導下 經皮穿刺膿腔置入引流管 引流后第二或數日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥物 待沖洗液變清澈 B型超聲檢查膿腔 2cm即可拔管 適應于單個較大的膿腫 27 適應癥 較大膿腫 有穿破危險 或已穿破胸腔或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔慢性膿腫 2 手術治療 1 膿腫切開引流術 28 手術途徑 灌注沖洗 經腹腔切開引流 注意妥善隔離保護腹腔和周圍臟器 避免膿液污染 安置多孔橡膠管引流經腹膜外切開引流 適用于肝右葉后側膿腫 腹膜外用手指鈍性分離至膿腔 行切開引流 29 適應癥慢性厚壁膿腫肝膿腫切開引流后 膿腫壁不塌陷 留有死腔 竇道 長期流膿不愈 左外葉多發膿腫合并肝內膽管結石急診肝葉切除一般不主張 2 肝切除術 30 手術注意事項 膿腫已向胸腔穿破者 應同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫 應同時引流膽道血源性肝膿腫 應積極治療原發感染灶 31 阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴感染并發癥 阿米巴原蟲經結腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支進入肝內 二 阿米巴肝膿腫amebicliverabscess 32 1 抗阿米巴藥物 甲硝唑 氯喹 依米丁 2 反復穿刺吸膿3 全身支持療法 一 非手術治療 首選 33 1 經皮穿刺膿腫置管閉式引流術適應癥1 非手術治療無效者2 病情重 膿腫大有穿破危險者 二 手術治療 方法 在嚴格無菌操作下 行套管針穿刺置管閉式引流術 34 2 切開引流適應癥 1 經抗阿米巴治療及穿刺吸膿 膿腫未見縮小 高熱不退者 2 膿腫伴細菌感染 經綜合治療不能控制者 3 膿腫已破入胸腹腔或鄰近器官 4 膿腫位于左外葉 有破入心包危險者 35 第四節肝良性腫瘤 肝血管瘤 肝腺瘤 36 肝血管瘤治療 小的無癥狀觀察治療 定期復查手術治療指征 血管瘤直徑 10cm直徑5 10cm 但位于肝邊緣 有破裂可能直徑3 5cm 但有癥狀 或不能排除肝癌 37 轉移性 原發性 第五節肝惡性腫瘤 肝癌上皮組織 肝肉瘤間葉組織 38 一 原發性肝癌 我國常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地區為多見高發于40 50歲年齡組男多于女惡性腫瘤死亡率調查 分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位 39 病因 病因及病理尚未確定 可能為 肝硬化病毒性肝炎黃曲霉素其他 化學致癌物質 水土因素 40 大體形態類型1 結節型 最常見 多伴肝硬化2 巨塊型 可為單發大塊狀 也可融合而成 3 彌漫型 最少見 肉眼不易和肝硬化區別 病理 41 傳統小肝癌 5cm大肝癌 5cm現代微小肝癌 2cm小肝癌 2cm 5cm大肝癌 5cm 10cm巨大肝癌 10cm 腫瘤大小 42 浸潤型膨脹型浸潤膨脹混合型彌漫型 生長方式 43 組織學分類 1 肝細胞肝癌 惡性度高 我國占原發肝癌91 5 2 膽管細胞癌3 混合型 44 級高度分化 級中度分化 級低度分化 癌細胞分化程度 45 轉移途徑 1 肝內播散 經門靜脈肝內播散 可引起門脈高壓2 肝外血行轉移 肺 腦 骨等3 淋巴轉移 肝門 胰周 腹膜后4 種植性轉移 46 臨床表現 1 肝區疼痛2 消化道癥狀3 乏力 消瘦 惡病質4 發熱 抗菌素無效5 癌旁表現 多樣化 多為特征性生化改變 47 肝腫大中晚期最常見體征黃疸多見于彌漫型或膽管細胞癌腹水呈草黃色或血性 體檢 48 診斷與鑒別診斷 肝癌出現典型癥狀診斷不困難 但多失去治療機會 或療效不佳 文獻報道肝癌術后1 3 5年生存率 5cm分別為89 9 85 79 8 5cm則為62 5 42 6 27 5 可見肝癌的早期發現非常重要 49 因此凡中年以上 特別是有肝病史的病人 出現1 原因不明的肝區疼痛2 消瘦3 進行性肝腫大應及時作詳細檢查 50 2 血清酶學及其腫瘤標記物檢查 由于缺乏特異性 只作輔助診斷 1 定性血清學診斷 1 甲胎蛋白 AFP 測定 血清AFP 400 g L 排除妊娠 活動性肝病 生殖腺胎胚源性腫瘤 如堿性磷酸酶 谷胺酰轉肽酶 乳酸脫氫酶的某些同工異構酶 51 2 定位診斷 超聲檢查CT檢查磁共振成像 MRI 選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查X線檢查肝穿刺行針吸細胞學檢查腹腔鏡檢查或剖腹探查 52 1 超聲檢查 非侵入性有較好定位價值的檢查方法高分辨率B型超聲診斷符合率90 可發現 1 0cm或更小的病變 53 2 CT 可檢出約1 0cm的早期肝癌 診斷符合率90 應用動態增強掃描提高分辨率 3 MRI 對良惡性肝腫瘤 尤其血管瘤鑒別優于CT 可三維立體顯示血管 膽道成像 54 4 肝動脈造影檢查 2 0cm的小肝癌診斷符合率90 是目前對小肝癌定位診斷中最佳方法 5 X線檢查 意義較小 6 肝穿刺活組織檢查 7 腹腔鏡檢查 對肝表面腫瘤有診斷價值 55 56 57 鑒別診斷 1 轉移性肝癌2 肝硬化3 肝臟良性腫瘤4 鄰近器官腫瘤 58 并發癥和轉歸 肝癌結節破裂出血上消化道出血其他 肝功能衰竭全身感染血性胸水 腹水轉移 59 目前仍是手術為主的綜合治療 手術是最有效的治療方法 治療原則 早期診斷 早期治療 60 1 肝切除 治療首選 1 手術治療 一般情況較好 無明顯心 肺 腎等重要臟器器質病變肝功能正常 或僅有輕度損害無廣泛肝外轉移性腫瘤 適應癥 61 根治性肝切除單發的微小肝癌 小肝癌單發的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌 表面較光滑 周圍界限較清楚 受腫瘤破壞的肝組織少于30 多發生腫瘤 腫瘤結節少于3個 且局限在肝的一段或一葉內 62 姑息性肝切除多發性腫瘤 局限于相鄰肝段或半肝內 無瘤肝代償性增大 達全肝50 以上 如腫瘤分散 可分別作局限性切除大肝癌或巨大肝癌 邊界較清楚 第一 二肝門未受侵犯 無瘤側肝代償性增大 達全肝50 以上 63 肝中央區 肝中葉 或 段 的大肝癌 無瘤肝組織明顯代償增大 達全肝的50 以上 或 段的大肝癌或巨大肝癌肝門部有淋巴結轉移者 連同淋巴結清掃 難以清掃者 術后行放療周圍臟器受侵犯 連同受侵臟器一并切除 遠處臟器單發轉移性腫瘤 連同轉移灶一并切除 64 65 可選擇肝動脈結扎 肝動脈化療栓塞 射頻 冷凍 激光 微波等單獨或聯合應用 部分病人腫瘤縮小后可二次手術切除 2 不能切除的肝癌 66 B超引導下消融治療 無水酒精注射微波消融射頻治療 67 射頻消融 68 介入治療 TACE 經股動脈超選擇插管至肝動脈栓塞 碘化油 超液化碘油化療栓塞 阿霉素 5 FU 順鉑等 69 肝移植 效果不佳 肝功能屬C級 或長期B級 經護肝治療不能改善腫瘤直徑 5cm 數目小于3個無血管侵犯 指征 70 繼發性肝癌 系身體其他部位的惡性腫瘤轉移至肝 又稱轉移性肝癌來源以腹部內臟癌腫轉移多見 71 臨床特點 癥狀肝外原發病表現為主可伴有肝區疼痛 乏力納差 黃疸腹水AFP檢查多為陰性影像檢查多示肝內多發病灶 少數為單發 72 治療 多系晚期 手術切除機會不大 預后較差二期切除肝動脈結扎肝動脈栓塞化療肝動脈灌注化療全身化療 73 肝囊腫 肝囊腫可分為寄生蟲性和非寄生蟲性兩種 后者又可分為先天性 炎癥性 外傷性和腫瘤性四種 是因先天或后天性肝內淋巴管阻塞所致 臨床上以先天性囊腫多見 有單發和多發兩種 多發性肝囊腫又成多囊肝 單發性肝囊腫以20 50歲多見 男女比率1 4 囊腫大小不一 多發性肝囊腫好發于40 60歲的女性 囊腫大小不等 多累及全肝 致肝臟變形 但也可限于一段或一頁 74 肝囊腫 肝囊腫生長緩慢 小囊腫沒有癥狀 常在查體中偶然發現 大囊腫可引起壓迫癥狀 體檢可摸到腫大的肝臟或右上腹與肝臟相連的囊性腫物 B超是診斷肝囊腫的手選方法 CT可明確囊腫的大小 部位和數目 多囊肝常有遺傳性 多伴有多囊腎 故應注意檢查腎及胰腺等 75 肝囊腫的治療 小囊腫無需治療 大囊腫可行 穿刺抽吸術 囊液含膽汁者不能做硬化治療 囊腫開窗術 有感染時可行引流術 膽腸吻合術易引起感染 晚期多發性肝囊腫可行肝移植 76 77 練習題 1 原發性肝癌早期轉移途徑為2 對疑有早期原發性肝癌的患者 應首先用哪一種方法檢查較好3 肝癌血行肝外轉移最多見于4 細菌性肝膿腫最常見的原因5 目前肝癌早期宜采用哪一種治