脊柱內鏡技術的臨床應用體會 1 目錄 概述穿刺入路 常用方法要熟悉兩種解剖適應癥禁忌癥并發(fā)癥處理脊柱內鏡術后護理及出院指導 2 脊柱內鏡概述 脊柱內鏡是一個配備有燈光的管子 它從病人身體側方 側后方 可以平可以斜的方式 進入椎間孔 或從椎板間進入椎管 摘除突出的髓核組織 其手術方法是通過特殊設計的脊柱內鏡和相應的配套脊柱微創(chuàng)手術器械 成像和圖像處理系統(tǒng)等共同組成的一個脊柱微創(chuàng)手術系統(tǒng) 在切除突出或脫垂髓核的同時 清除骨質增生 肥厚的黃韌帶治療椎管狹窄 可以使用射頻技術修補破損的纖維環(huán)等 3 脊柱內鏡概述 在內窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核 神經(jīng)根 硬膜囊和增生 鈣化的骨組織 然后使用各類抓鉗摘除突出組織 鏡下應用環(huán)鋸 動力系統(tǒng)去除骨質 射頻電極修復破損纖維環(huán) 手術創(chuàng)傷小 皮膚切口僅7mm 如同鑰匙孔大小 出血不到20ml 術后僅縫1針 是同類手術中對病人創(chuàng)傷最小 效果較好的治療頸 腰椎間盤突出癥及椎管狹窄癥的微創(chuàng)療法 4 脊柱內鏡發(fā)展歷史 1948VallsJ后外側入路椎體占位病理活檢1964LymanSmith腰椎后外側入路化學溶酶注射1973 1975Kambin和Hijikata設計出經(jīng)后外側入路手動切吸工具1985Onik椎間盤自動切吸工具1990Kambin提出并描述了椎間孔安全三角 椎間孔出口根為斜邊 下位椎體終板為底邊 硬膜或行走根為內側邊1996Ditsworth研制出經(jīng)椎間孔入路的脊柱內鏡1997AnthonyYeung同軸脊柱內鏡YESS系統(tǒng)2002Thessye系統(tǒng) 5 常用手術器械YESS技術 6 常用手術器械 joimax 7 常用手術器械 maxmore 8 要熟悉兩種解剖 病人患病部位局部的解剖臨床技術的解剖 原理 參數(shù) 適應癥 禁忌癥 9 經(jīng)皮頸椎脊柱內鏡 PECD 前路 間盤間隙入路 椎體入路后路 V 點 10 經(jīng)皮頸椎脊柱內鏡 PECD 11 經(jīng)皮腰椎脊柱內鏡 PELD 12 穿刺入路選擇 13 脊柱內鏡技術之安全三角 髓核 硬膜囊 出孔根 行走根 上關節(jié)突 14 椎間孔內外與椎板間的血管 椎間孔內血管主要有腰動脈 Adamkiewicz動脈 Batson靜脈叢等 12 三角工作區(qū)出現(xiàn)腰升靜脈或 和 椎間靜脈下支至腰靜脈的交通支 15 椎間孔內外與椎板間的神經(jīng) 16 17 穿刺入路選擇 18 穿刺入路選擇 19 穿刺入路選擇 20 結論 上位腰椎椎間盤突出癥等疾患需行經(jīng)皮脊柱內鏡手術最好行椎間孔入路 下位腰椎椎間盤突出癥等疾患應用椎板間入路應該更安全為了減少對神經(jīng) 血管損傷的概率及降低對脊柱穩(wěn)定性的影響 盡量選擇經(jīng)椎板間入路 21 要熟悉兩種解剖 病人患病部位局部的解剖臨床技術的解剖 原理 參數(shù) 適應癥 禁忌癥 22 YESS技術 YESS技術經(jīng)安全三角進入椎間盤 因不經(jīng)硬膜外腔 所以操作相對簡單 安全 自椎間盤內向外切除椎間盤組織 23 TESSYS技術 2002年有Hoogland提出 應用逐級套筒和導桿 以脫出髓核為靶點 應用環(huán)鋸或骨鉆進行椎間孔成形 磨銼上關節(jié)突腹側 將工作通道開口放置于椎管內 鏡下操作顯露神經(jīng)根和硬膜 并沿神經(jīng)根走行摘除產(chǎn)生壓迫的髓核組織 24 兩種方法安全性比較 YESS技術工作套筒進入椎間隙的椎間盤組織 視野中見到的是椎間盤組織 減壓過程中見到的是后縱韌帶 因此手術操作相對簡單 不容易損傷神經(jīng)根 硬膜囊 TESSYS技術直視椎管內的椎間盤組織 減壓過程直視神經(jīng)根 其手術操作相對復雜 損傷神經(jīng)根和硬膜囊的幾率也較大 25 26 27 總結 靶向技術 針對突出髓核為靶點 穿刺至靶點突出位置后建立工作通道 鏡下進行髓核摘除和神經(jīng)根的顯露 28 29 30 31 特殊病例 患者56歲男性 腰痛伴雙下肢疼痛無力4月 入院前一周病情加重 無法站立行走 并出現(xiàn)小便困難 大便8天未解 服用通便藥物無效 當?shù)蒯t(yī)院腰椎MR檢查顯示椎管內分葉狀占位 性質待定 32 1y 33 適應癥 1 適于各種類型的腰椎間盤突出癥 極外側形突出及脫出型 游離型 巨大型 鈣化形成等 2 椎間盤突出開放 微創(chuàng)手術后復發(fā)者 3 椎間孔狹窄 小關節(jié)突增生 內聚 外側黃韌帶肥厚下陷 4 椎體后緣骨刺或剝離軟骨板壓迫刺激神經(jīng) 5 脊柱間盤炎的局部治療 減壓 沖洗 用藥 引流 34 禁忌癥 無癥狀的腰椎間盤突出或椎管狹窄 與臨床癥狀不符的腰椎間盤突出或椎管狹窄明確有腰椎滑脫或脊柱不穩(wěn)所致的腰部 腿部癥狀患者穿刺路徑存在感染病灶凝血功能異常者存在精神及心理障礙者嚴重器質性疾病患者 35 術后并發(fā)癥 神經(jīng)損傷 硬膜囊的撕裂椎管內的出血 疤痕粘連 器械斷裂椎間盤突出復發(fā)椎間隙感染術后椎間盤假性囊腫突出椎間盤摘除不完全 髓核殘留 梨狀肌綜合征胸腹腔器官及血管損傷術中頸痛及驚厥發(fā)作手術入路相關疼痛 36 脊柱間盤炎 診斷 癥狀 體征 實驗室檢查及影像治療 1 保守治療 絕對臥床抗生素應用局部理療中醫(yī)中藥2 手術治療 脊柱內鏡下清創(chuàng) 置管 沖洗 引流 37 椎椎間孔鏡術前護理間孔鏡術前護理 1 監(jiān)測生命體征 T P R Bp 疼痛評估 將結果及時通知醫(yī)師 2 生活指導 暫禁飲食 告知術中體位 男性患者備好尿壺 女性患者備好便盆及尿片 教導病人配合治療 術前在床上練習大小便 3 精神指導 囑精神放松 采用放松技術 如靜默法 暗示法 深呼吸等 術前排尿排便 38 椎間孔鏡術前護理 心理護理 脊柱內鏡治療椎間盤突出癥是近年一種新的治療方法 患者對其持有懷疑 焦慮 恐懼等心理 擔心療效及并發(fā)癥 針對其心理特點 應積極給予心理安慰與支持 向患者講解腰椎間盤突出癥的相關知識及此次手術的方法及術前 術后注意事項 消除患者的顧慮及心理壓力 使患者安心配合手術及治療 術前準備 1 做好術前各項檢查 常規(guī)進行血 尿 凝血時間 心電圖 胸片等檢查 做好術前皮膚的準備 2 體位訓練 指導患者俯臥位練習 從10min開始逐漸增加到1 2h 以提高患者對手術體位的耐受性 術前練習床上大小便 訓練腰背肌及直腿抬高 練習有效咳嗽 39 椎間孔鏡術后護理 1 體位 囑患者平臥硬板床6h 平臥可壓迫止血 雙上下肢可自由活動 身軀 腰部要絕對制動 2 飲食 術后2h 病人無不良反應即可飲食 臥床期間宜進食高營養(yǎng)易消化的飲食 如稀飯 雞蛋湯 瘦肉及各類蔬菜等 要注意補充蛋白質 增加抵抗力 但不宜過飽 飯后1h可進食適量水果 有利消化促排便 若出現(xiàn)便秘 可酌情給予緩瀉劑 避免食用刺激性食物或牛奶 豆?jié){等易脹氣的食物 禁食生冷或易導致腹瀉的食物 3 給予患者心理護理 解釋可能出現(xiàn)的不適癥狀 40 椎間孔鏡術后護理 功能鍛煉第一階段 第1 5天 直腿抬高訓練 防止神經(jīng)根粘連 初次由30 開始 保持時間由15秒開始逐漸增加 10次 組 2 3組 天 踝關節(jié)背伸背屈運動 每個動作保持10秒 重復20次 組 3 4組 天 41 功能鍛煉 第二階段 主要做腰背肌鍛煉 通過鍛煉提高腰背肌的力量 有利于術后脊柱的穩(wěn)定性 5點支撐法 術后2 3周 平臥于硬板床上 用頭 雙腳 雙肘5點支撐 將臀部抬起 臀部盡量抬高 保持10秒 重復20次 組 2 3組 天 3點支撐法 術后3 4周 平臥于硬板床上 用頭 雙腳3點支撐 將臀部撐起 臀部盡量抬高 保持10秒 重復20次 組 2 3組 天 42 功能鍛煉 第三階段 主要做腰背肌鍛煉 4點支撐法 即拱橋支撐法 術后3 4周 平臥于硬板床上 用雙手 雙腳將身體全部撐起 呈拱橋狀 保持10秒 重復20次 組 2 3組 天 飛燕點水法 術后3 4周 俯臥與硬板床上 頭 雙上肢 雙下肢后伸 腹部接觸床的面積盡量小 呈飛燕狀 保持10秒 重復20次 組 2 3組 天 43 術后恢復性指導 指導患者正確使用腰圍外固定 并攙扶患者適當下地行走觀察患者有無頭暈及其他不適 及時告知醫(yī)師 指導患者正常進食 指導患者有限自由位 可平躺 可直立行走 不能坐位 不能彎腰 每次行走不宜超過10分鐘 44 健康教育 出院后繼續(xù)院內所學的鍛煉內容 選擇性實施 次數(shù)時間取決于具體情況量力而行 運動量循序漸進 運動中有一定間歇 避免腰部過度勞累 不要連續(xù)使用腰圍3個月以上 以免造成肌肉費用性萎縮 3 6個月以內避免劇烈活動及提重物 盡可能避免久坐 跑 跳 避免睡軟床 從地上搬起重物時應采取屈膝 下蹲的姿勢提取 建立良好的生生活方式 經(jīng)常改變坐姿 加強腰背肌鍛煉半年以上 增強腰部肌肉及脊柱穩(wěn)定性 減少慢性腰痛的發(fā)作 防止腰部損傷及腰椎間