醫技質量安全綜合考評細則醫技科室 年 月#人民醫院 一、依據國家衛計委醫院管理評價指南（2011版）、湖北省綜合醫院評價標準實施細則、#省重點評審標準、三級綜合醫院評審標準實施細則制定。二、主要內容包括科室管理、工作質量、質量管理、醫療安全、質量與效率指標、放射防護六部分，共計600分，具體如下：（一）科室管理（基礎質量） 100分（二）工作質量（關鍵環節質量） 100分（三）質量管理（環節質量） 100分（四）醫療安全 100分（五）質量與效率指標（終末質量）100分（六）放射防護 100分 注明：涉及射線科室共六部分；未涉及射線科室主要為前五部分。 四、本考核細則自2018年1月1日起執行。第一部分：科室管理（基礎質量）監控評分記錄 合計得分：考核評分項目分值100要 求考 核 檢 查 方 法扣分原因扣分科室管理40科室有質量管理小組，管理制度、質量管理標準，定期進行質量評價與改進。工作有計劃、有總結，出現問題有整改措施。抽質控人員介紹當月質量自查情況，對自查出來的問題有無及時整改、記錄。記錄不全扣5分，無記錄扣40分。人員資質20員工滿足工作需要，人員資質符合崗位要求。醫師、技師持證上崗，診斷報告由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告查簽發報告人員有無執業醫師證，操作人員有無大型設備上崗證。一人不符合要求扣5分。人員培訓、業務學習30科室學習每月至少兩次，應有學習記錄、講義、人員簽字等齊全記錄查業務學習記錄記錄本，并理論考核工作人員1-2次（三基+制度），未開展學習扣10分，學習資料保存不全扣5分，回答不全扣5分征求意見本101. 每月各相關臨床科室至少有一次征求意見記錄，滿足臨床項目的檢查與需要。2. 有收集意見渠道，定期召開醫技與臨床病例討論會，有記錄。抽查登記本及記錄本，征求臨床醫師意見，記錄缺一次扣10分，在有條件的情況下未能滿足臨床需求一次扣5分。檢查時間： 檢查者簽名： 第二部分：工作質量（關鍵環節）監控評分記錄 合計得分：考核評分項目分值100要 求考 核 檢 查 方 法扣分原因扣分技術操作符合規范10有技術、設備操作規范無操作規范不得分，不齊全扣5分。20定期召開醫學影像病例讀片會，有記錄 （影像專業）查集體閱片記錄本，無記錄不得分，記錄不全扣2分 建立并執行標本查對制度，病理切片、蠟塊保存符合規定 ：有標本查對制度和標本、切片查對交接記錄并簽字 一般標本保存不少于1個月，容器密閉，標識清晰，有序放置。冰凍切片與臘切片保存完好，送檢單裝訂成冊蠟塊封存保存時間不少于20年，病理科應具備相應資料保存條件，單獨存放，專人保管，建立查詢系統和借閱制度 （病理科）查標本查對制度文件及記錄：無制度扣5分，未執行查對制度或未登記扣5分，出現錯誤報告不得分。1例不符合規定扣1分 標本保存無序扣1-2分 落實臨床輸血用血登記制度和用血報批手續、輸血前檢驗和核對制度 輸血前檢查項目齊全、規范 嚴格執行輸血技術操作規程 有急診用血制度 （輸血科）一項達不到扣10分 20（3）落實臨床隨訪制度，開展臨床隨訪，隨訪有記錄，每月至少隨訪10位患者，疑難討論的病人隨訪率達100%無隨訪記錄不得分，少一位患者隨訪記錄扣1分 診斷報告及時、準確、規范，有審核制度。20診斷報告書寫規范，敘述清楚對特殊的陽性發現與陰性有上級醫師的復核、更正報告及簽字；對錯誤的診斷報告，有上級醫師的更正重新報告及簽字要求診斷報告對臨床有指導性意見大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間24小時。急診報告時間30分鐘，門診平診2小時 。特殊檢查48小時隨機抽查診斷報告：一項達不到要求扣5分；疑難危重病人討論制度20疑難危重或新技術、新業務病例要求有全科或全院討論意見記錄；對出院仍未能確診的待查病人應有相關專科或全院討論意見記錄。要求疑難危重病人在臨床聯系本中有隨訪和聯系記錄。查疑難危重病人討論記錄本及臨床聯系記錄本，落實疑難危重病人相關記錄。缺1例記錄扣3分有明確的危急值范圍，按規范向臨床報告。10涉及到危急值的科室需要有危急值報告制度，并根據新的診療規范及臨床需求設定個性化危急值報告范圍。做到報告的準確性、及時性、完整性。醫務人員危急值知曉率達100%無危急值范圍標準扣2分，危急值未按規定向臨床報告每例次扣2分，報告記錄不全一例扣2分。考察科室人員危急值上述制度和工作流程，知曉率100%，扣5分。檢查時間： 檢查者簽名： 第三部分：質量管理（環節質量）監控評分記錄 合計得分：考核評分項目分值100要 求考 核 檢 查 方 法扣分原因扣分急救知識操作培訓20對科內人員進行心肺復蘇、氣管插管等急救知識及操作培訓，均要求考核合格。缺人員培訓計劃、未按主管部門要求參加相關培訓，一人不合格扣10分。交接班10交接班內容要有內涵，如科室設備運行情況等相關記錄，交接班醫師應簽名。查科室交班記錄本，缺一次記錄扣2分，內容不清、不全、書寫不規范，一次扣2分，醫師簽名字跡難認一次扣2分。急診、會診制度20特殊病人到床邊檢查，急會診要10分鐘內到位，平會診24小時。參加臨床插管搶救10分鐘內到位，做到急會診10分鐘內到位（麻醉科）急會診規定時間內不到一次扣10分，平會診一次不到位扣10分報告質量20進修生一定要有上級醫生審核并簽名1、報告單填寫不完整不規范每例次扣2分 2、不達標或不符合每張扣5分報告單有專人審核并簽字、尿沉渣鏡檢率或復檢率符合要求、血常規按要求復檢有明確標示。急診和重要標本采集時間和收集時間需記錄 （檢驗科）報告準確、診斷與臨床符合率達90%，初級醫師的報告單要有上級醫師復審。設備保養與維修101. 設備有專人負責定期保養與維修，有記錄。2. 查看設備保養及運行情況，是否與記錄相符。1. 查維修保養記錄；不符合要求每次扣5分；2. 查看設備運行及保養情況，不符合要求每次扣5分；服務質量20態度熱情、語言親切，宣教、便民服務措施到位、無差錯投訴1. 訪談1-2名患者，發現1次扣10分。2. 查看醫療缺陷登記本，缺一次記錄扣5分。要求無投訴，有投訴需在投訴記錄本里有相關記錄，并組織全科人員進行討論。 檢查時間： 檢查者簽名： 第四部分：醫療安全監控評分記錄 合計得分：考核評分項目分值100要 求考 核 檢 查 方 法扣分原因扣分 醫 療安 全20危重病人檢查有應急處置、有措施、流程及相應藥械，急救藥械責任到人。應急處置的藥物和器械不符合醫院要求一項扣5分，查醫務人員器械使用、應急處置措施一人一次不符合要求扣5分10設備維護保養符合規定，運用狀態標識牌定期校驗，有記錄。設備維護保養無記錄每臺次扣2分，無定期校驗記錄每臺次扣2分10堅持“三查七對”發現差錯及時登記，做到大、小差錯有登記，大差錯要及時上報醫務科，并協助醫務科妥善處理，杜絕醫療事故的發生查差錯登記本，未及時登記一次扣3分，有大差錯未上報或未妥善處理一起扣5分，大差錯造成不良后果或醫療事故不得分。10有意外緊急處置預案與流程，三個月最少有一次相關培訓與考核，科室一年至少組織一次應急預案演練，相關內容記錄在培訓記錄本。查科室有無意外緊急處置預案與流程，一位員工不知曉扣2分。查培訓記錄本定期有無相關培訓、考核、演練內容的記錄，一項未完成扣2分20有特殊檢查(治療）患者知情告知制度，對特殊有風險的檢查應向患者或家屬告知其可能發生的不良后果，簽訂特殊檢查告知同意書。特殊檢查的患者，必要時進行會診討論。看特殊檢查登記，查有特殊檢查的檢驗報告單，無特殊檢查告知單跟隨的，一例扣2分。因病情需要進行會診討論的患者，必須有會診討論記錄，缺一次記錄扣2分。30放療記錄單記錄全面、準確、清晰，不得有涂改。（放療科）抽查放療計劃5份，缺一例不得分，一份未達到要求扣3分。查看患者歷史信息及結果，無錯號發生、無丟失。（影像中心）隨機抽查5份。發現一起扣3分。不得丟失標本、各類標本接收，檢查結果有登記，并暗示無誤發送到科室。（檢驗科、病理科）核對標本與登記是否相符，出現一起丟失標本或檢查結果發錯扣3分。堅持血型復查核對制度并做到每例有登記（輸血科） 檢查核對登記本，漏登一次扣3分。檢查時間： 檢查者簽名： 第五部分：質量與效率指標綜合評分記錄 合計得分：考核評分項目分值100要 求考 核 檢 查 方 法扣分原因扣分考 核指 標40報告單書寫合格率99%CT檢查陽性率、MRI檢查陽性率、放射科檢查陽性率70%，大型X線設備檢查陽性率60%醫學影像診斷與手術后符合率90%每項少1個百分點扣5分30急診平片、CT 30分鐘出結果，普通平片2小時。（影像中心）發現一份報告不符合規定扣5分常規心電圖檢查從開始到出具報告時間30分鐘，動態心電圖、運動試驗檢查完2小時出結果。（心功能）急診檢查半小時生化、免疫報告時間2小時細菌培養：按有關規定按時發報告，一般標本項目3天，血培養5天、骨髓培養7天。（檢驗科）常規活檢報告一般4個工作日發報告，疑難病例等討論后發報告，從標本送到起計，免疫組化結果7個工作人。術中冰凍病理自收檢到出具結果時間30分鐘。（病理科）急診胃腸鏡，要求在20分鐘到位。（胃鏡室）全院平均成份輸血使用率達90%以上血型出報告時間24小時查成份輸血占臨床用血總量，每遞減10%扣5分，發現一份報告不符合規定扣5分30臨床評價95%患者滿意度100%（參考門診部患者滿意度調查表）臨床評價、患者滿意度每低于標準1個百分點減少5分檢查時間： 檢查者簽名： 第六部分：放射防護監控評分記錄 合計得分：考核評分項目分值100要 求考 核 檢 查 方 法扣分原因扣分放 射防 護50有保護患者隱私的設施，并實施到位，有患者防護的設施設備，并實施保護，個人劑量檢測與防護落實。實地查看：溫馨提示標語、遠離輻射警示燈是否在醒目位置患者在檢查時是否有用鉛衣對非檢查部位進行保護有無對患者隱私進行保護。個人防護措施有無落實有無不規范佩戴個人