胸痹 主講 副主任醫師 朱正新 目錄 胸痹定義 部位 病機命名痹 通 閉 閉阻不通之意 病機實質即各種病因所致心脈閉阻 而表現 不通則痛 胸 病位在于心胸 通常是膻中周圍 胸骨后 及非典型部位 左肩 背部 上肢內側 直至左手小指端 咽喉部 下頜 胃脘部等 胸痹定義 定義 是指以胸部悶痛 甚則胸痛徹背 喘息不得臥為主癥的一種疾病輕者僅感胸悶如窒 呼吸欠暢重者則有胸痛 嚴重者心痛徹背 背痛徹心 證候特征 本病多發于中老年人 多由情志 飲食 勞倦 氣候而誘發 常伴心悸 氣短等 疼痛部位以膻中或左前胸部為主 亦可見肩背 前臂 咽喉 胃脘部等 疼痛性質以發作性悶痛為主疼痛持續時間多為數秒鐘至數十分鐘 本病舌象脈象表現不一而足 西醫相關病證 本病主要與西醫學的冠心病兩種常見類型 心絞痛 心肌梗死 關系密切 其它如心包炎 二尖瓣脫垂綜合征 病毒性心肌炎 心肌病 慢性阻塞性肺氣腫 慢性胃炎等出現胸悶 心痛徹背 短氣 喘不得臥等癥狀者 可參照本節內容辨證論治 注意 實際臨床及 國標 行標 中 胸痹 特指 冠心病 心絞痛 并非所有胸前區疼痛都屬于胸痹范疇心血管 AMI 主動脈夾層 UA 心包炎 心肌炎 呼吸 肺栓塞 氣胸 肺炎 胸膜炎 食道 返流性食道炎 食道痙攣 腹部疾患 胃腸 膽囊炎 破裂異位 肌肉骨骼系統 肋軟骨炎 帶狀皰疹 創傷 胸痹是如何形成的 病因病機 病因 寒邪內侵 飲食失調 情志失節 勞倦內傷 年邁體虛等因素 病機有虛 實兩端實為寒凝 血瘀 氣滯 痰濁痹阻胸陽 阻滯心脈 不通則痛虛為氣虛 陰虛 陽衰 肺 脾 肝 腎虧虛 心脈失養 不榮則痛 病因病機 1 寒邪內侵 素體陽虛暴寒折陽 寒凝氣滯 寒主收引凝滯氣血 血行瘀滯 胸陽痹阻 胸痹 病因病機 2 飲食失調 肥甘厚味過嗜煙酒 傷脾生痰上犯心胸 阻遏胸陽心脈閉阻 胸痹 常見于體型肥胖患者 或者暴飲暴食 過度飲酒 抽煙等誘發 病因病機 3 情志失調 憂思傷脾 脾失健運痰濁內生 痹阻胸陽 因肝氣通于心氣 肝氣滯則心氣乏 故七情太過 是致病的常見原因 氣血虧虛陰津耗傷 病因病機 4 勞倦內傷 勞倦久病 脾胃虛弱運化失職 氣血虧虛 胸痹 心脈失養 病因病機 5 年邁體虛 病因病機 病因病機 發展趨勢 由標及本 由輕轉劇 轉歸預后 發病緩急 有緩作與急發之分 預后 治療及時得當病情緩解 反復發作 病情較為頑固 失治或失于調理 真心痛 心悸 心衰 脫證 診斷依據 如何診斷胸痹 診斷依據 主癥次癥易發人群誘因 診斷 診斷依據 胸痹疼痛五要素 疼痛部位疼痛性質疼痛時間疼痛誘因疼痛緩解方式 實際臨床及 國標 行標 中 胸痹 特指 冠心病 心絞痛 膻中或心前區左肩 背 上肢頸 咽 下頜上腹胃脘 疼痛部位 診斷依據五要素 部位 診斷依據五要素 性質 壓榨樣 憋悶 壓迫 緊縮感瀕死感 窒息感僅有胸悶不適或僅乏力不適燒灼感少有尖銳疼 疼痛性質 診斷依據五要素 持續時間 通常為數分鐘很少超過30分鐘可一日數次或數日一次若大于30分鐘通常考慮其他疾病 疼痛持續時間 體力勞動時情緒 興奮 憤怒 焦急 緊張等寒冷飽餐吸煙 疼痛誘因 診斷依據五要素 誘因 診斷依據五要素 緩解方式 次癥 常伴有心悸 氣短 自汗 甚則喘息不得臥 多見于中年以上發病 鑒別診斷 與懸飲 真心痛 為胸痹的進一步發展 癥見心痛劇烈 甚則持續不解 伴有汗出 肢冷 面白 唇紫 手足青至節 脈微或結代等危重證候 鑒別診斷 與真心痛 辨證論治 1 辨證要點 掌握2 治療原則 熟悉3 證治分類 掌握 辨證要點 1 辨標本虛實2 辨病情輕重 心痛重證當辨順逆 防厥脫 辨證要點 辨標本虛實 虛分氣血陰陽緩解期虛證突出 實辨氣滯 血瘀 寒凝 痰濁急性期實證為主 辨證要點 心氣虛 心胸隱痛而悶 因勞累而發 伴心悸 氣短 乏力 舌淡胖嫩 邊有齒痕 脈沉細或結代 緩解期 辨本虛或本虛標實 心陽虛 絞痛兼見胸悶氣短 四肢厥冷 神倦自汗 脈沉細 氣陰兩虛 隱痛時作時止 纏綿不休 動則多發 伴口干 舌淡紅而少苔 脈沉細而數 辨證要點 氣滯 憋悶重而痛輕 兼胸脅脹滿 善太息 憋氣 苔薄白 脈弦 發作期 辨標實 血瘀 刺痛固定不移 痛有定處 夜間多發 舌紫黯或有瘀斑 脈結代或澀 寒凝 胸痛如絞 遇寒而發 伴畏寒肢冷 舌淡苔白 脈沉細 痰濁 胸部悶窒而痛 伴唾吐痰涎 苔白膩 脈弦細 辨證要點 悶痛 悶重痛輕 善太息 與情緒有關 多屬氣滯胸悶天陰加重 身胖痰多 苔膩 多為痰濁刺痛 固定 舌紫黯 瘀點 瘀斑 脈澀 多屬血瘀血瘀證為最常見證型 多兼夾他證灼痛 多由火熱 分清虛實 實火 痰火 陰虛有火絞痛 遇寒則發 得冷加劇 寒凝心脈 陽虛內寒 陽虛暴脫危重隱痛 多見于緩解期 疼痛隱隱 勞后易發多氣虛 畏寒肢冷屬陽虛 心悸少寐舌淡多心血虧虛 隱痛而煩頭暈耳鳴多陰虛 辨疼痛性質 辨證要點 疼痛持續時間短暫 多輕 辨病情輕重 持續時間長 反復發作者 多重 疼痛遇勞發作 休息或服藥后緩解者 順癥 服藥后難以緩解者 常為危候 一般而言 疼痛發作次數多少與病情輕重程度呈正比 但也有發作次不多而病情較重者 尤其在安靜或睡眠時發作疼痛者 病情較重 治療原則 發作期 祛邪治標緩解期 扶正治本先治其標后治其本或虛實同治標本兼顧 祛邪治標 氣滯 疏理氣機寒凝 辛溫通陽血瘀 活血化瘀痰濁 泄濁豁痰 扶正治本 氣虛 補氣血虛 養血陰虛 滋陰陽虛 溫陽 證治分類 心血瘀阻證氣滯心胸證痰濁閉阻證寒凝心脈證氣陰兩虛證心腎陰虛證心腎陽虛證 證治分類 辨證依據主癥 心胸疼痛 如刺如絞 痛有定處 入夜為甚 甚則心痛徹背 背痛徹心 或痛引肩背兼癥 伴有胸悶 日久不愈 可因暴怒 勞累而加重舌脈 舌質紫暗 有瘀斑 苔薄 脈弦澀 1 心血瘀阻證 治法 活血化瘀 通脈止痛 證治分類 方藥 血府逐瘀湯加減常用藥 川芎 桃仁 紅花 赤芍活血祛瘀 和營通脈 柴胡 桔梗 枳殼 牛膝 調暢氣機 行氣活血 當歸 生地 補養陰血 降香 郁金 理氣止痛 1 心血瘀阻證 證治分類 1 心血瘀阻證 用藥加減 瘀血痹阻重癥 胸痛劇烈 加乳香 沒藥 郁金 降香 丹參 加強活血理氣之功 血瘀氣滯并重 胸悶痛甚 加沉香 檀香 蓽茇等辛香理氣止痛之藥 寒凝血瘀或陽虛血瘀 伴畏寒肢冷 脈沉細或沉遲 加桂枝或肉桂 細辛 高良姜 薤白等溫通散寒之品 或人參 附子等益氣溫陽之品 證治分類 1 心血瘀阻證 變證 若氣虛血瘀者 伴氣短乏力 自汗 脈細弱或結代 當益氣活血 用人參養營湯合桃紅四物湯加減 重用人參 黃芪等益氣祛瘀之品 若卒然心痛發作 可含化復方丹參滴丸 速效救心丸等活血化瘀 芳香止痛之品 證治分類 辨證依據主癥 心胸滿悶 隱痛陣發 痛有定處 時欲太息 遇情志不遂時容易誘發或加重兼癥 或兼有脘腹脹悶 得暖氣或矢氣則舒舌脈 苔薄或薄膩 脈弦細臨床特征 痛 悶 脹 走 2 氣滯心胸證 治法 疏肝理氣 活血通絡 證治分類 方藥 柴胡疏肝散加減常用藥 柴胡 枳殼 疏肝理氣 香附 陳皮理氣解郁 川芎 赤芍 活血通脈 2 氣滯心胸證 證治分類 變證 胸悶心痛明顯 為氣滯血瘀之象 可合用失笑散 以增強活血行瘀 散結止痛之作用 氣郁日久化熱 心煩易怒 口干便秘 舌紅苔黃 脈弦數者 用丹梔逍遙散 以疏肝清熱 便秘嚴重者 加當歸蘆薈丸以泄郁火 2 氣滯心胸證 證治分類 辨證依據主癥 胸悶重而心痛微 遇陰雨天而易發作或加重兼癥 痰多氣短 肢體沉重 形體肥胖 伴有倦怠乏力 納呆便溏 咯吐痰涎舌脈 舌體胖大且邊有齒痕 苔濁膩或白滑 脈滑 3 痰濁閉阻證 治法 通陽泄濁 豁痰宣痹 證治分類 方藥 栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減常用藥 瓜蔞 薤白 化痰通陽 行氣止痛 半夏 膽南星 竹茹 清化痰熱 人參 茯苓 甘草 健脾益氣 石菖蒲 陳皮 枳實理氣寬胸 3 痰濁閉阻證 證治分類 用藥加減 痰熱兼有郁火 加海浮石 海蛤殼 黑山梔 天竺黃 竹瀝化痰火之膠結 大便干結 加桃仁 大黃 3 痰濁閉阻證 證治分類 變證 痰濁郁而化熱 用黃連溫膽湯加郁金 以清化痰熱而理氣活血痰濁與瘀血往往同時并見 因此 通陽豁痰和活血化瘀法亦經常并用 但必須根據兩者的偏重而有所側重 3 痰濁閉阻證 證治分類 辨證依據主癥 卒然心痛如絞 心痛徹背 多因氣候驟冷或驟感風寒而發病或加重兼癥 喘不得臥 伴形寒 甚則手足不溫 冷汗自出 胸悶氣短 心悸 面色蒼白舌脈 苔薄白 脈沉緊或沉細 4 寒凝心脈證 治法 辛溫散寒 宣通心陽 證治分類 方藥 枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減常用藥 桂枝 細辛 溫散寒邪 通陽止痛 薤白 瓜蔞化痰通陽 行氣止痛 當歸 芍藥 甘草 養血活血 枳實 厚樸 理氣通脈 大棗 養脾和營 4 寒凝心脈證 證治分類 變證 陰寒極盛之胸痹重癥 表現胸痛劇烈 痛無休止 伴身寒肢冷 氣短喘息 脈沉緊或沉微者 當用溫通散寒之法 予烏頭赤石脂丸加蓽茇 高良姜 細辛等 若痛劇而四肢不溫 冷汗自出 即刻舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸 芳香化濁 理氣溫通開竅 4 寒凝心脈證 證治分類 辨證依據主癥 心胸隱痛 時作時休兼癥 心悸氣短 動則益甚 伴倦怠乏力 聲息低微 面色白 易汗出舌脈 舌質淡紅 舌體胖且邊有齒痕 苔薄白 脈虛細緩或結代 5 氣陰兩虛證 治法 益氣養陰 活血通脈 證治分類 方藥 生脈散合人參養榮湯加減常用藥 人參 黃芪 炙甘草 大補元氣 通經利脈 肉桂 溫通心陽 麥冬 玉竹 滋養心陰 五味子 收斂心氣 丹參 當歸 養血活血 5 氣陰兩虛證 證治分類 用藥加減 兼氣滯血瘀 加川芎 郁金 以行氣活血 兼痰濁 可合用茯苓 白術 豆蔻仁 以健脾化痰 兼納呆 失眠等心脾兩虛者 可并用茯苓 茯神 遠志 半夏曲 健脾和胃 柏子仁 酸棗仁 收斂心氣 養心安神 5 氣陰兩虛證 證治分類 變證 陰虛火旺見虛熱象者 加用酸棗仁湯 酸棗仁 川芎 知母 茯苓 甘草 養血安神 清熱除煩 或用黃連阿膠湯 黃連 阿膠 黃芩 雞子黃 芍藥 以清熱養血安神 5 氣陰兩虛證 證治分類 辨證依據主癥 心痛憋悶 心悸盜汗兼癥 虛煩不寐 腰酸膝軟 頭暈耳鳴 口干便秘舌脈 舌紅少津 苔薄或剝 脈細數或促代 6 心腎陰虛證 治法 滋陰清火 養心和絡 證治分類 方藥 天王補心丹合炙甘草湯加減常用藥 生地 玄參 天冬 麥冬 滋水養陰 以降虛火 人參 炙甘草 茯苓 益助心氣 柏子仁 酸棗仁 五味子 遠志 交通心腎 養心安神 丹參 當歸身 芍藥 阿膠 滋養心血而通心脈 6 心腎陰虛證 證治分類 變證 陰不斂陽 虛火內擾心神 虛煩不寐 舌尖紅少津者 可用酸棗仁湯 清熱除煩以養血安神 若兼見風陽上擾 加用珍珠母 靈磁石 石決明 琥珀等重鎮潛陽之品 若不效 再予黃連阿膠湯 滋陰清火 寧心安神 若心腎陰虛 兼見頭暈目眩 腰酸膝軟 遺精盜汗 心悸不寧 口燥咽干 用左歸飲以滋陰補腎 填精益髓 補而無瀉之劑 6 心腎陰虛證 證治分類 辨證依據主癥 心悸而痛 胸悶氣短 動則更甚兼癥 自汗 面色恍白 神倦怯寒 四肢欠溫或腫脹舌脈 舌質淡胖 邊有齒痕 苔白或膩 脈沉細遲 7 心腎陽虛證 治法 溫補陽氣 振奮心陽 證治分類 方藥 參附湯合右歸飲加減常用藥 人參 大補元氣 附子 溫補真陽 肉桂 振奮心