一、 病房醫院感染管理質量考核標準項目分值扣分原因得分1病區有醫院感染管理監控小組，制定工作制度，醫院感染管理監控手冊填寫齊全、規范。52工作人員掌握相關的醫院感染管理、消毒隔離及防護知識（提問醫護人員）53抗生素使用率50%；醫院感染率10%，漏報率填寫齊全、規范；52工作人員掌握相關的醫院感染管理、消毒隔離及防護知識（提問醫護人員）53布局合理，符合功能流程潔污分開原則，分娩區、待產區、辦公區、污染區標識明確，設有更衣室，嚴格分區管理：54產房溫度2426，相對濕度50%一60%。設隔離待產室和隔離產房。55醫務人員進入產房應嚴格執行無菌操作技術規程，洗手、更衣：工作人員無呼吸道及皮膚感染性疾病。106接送病人應用對接車，保持清潔，平車上鋪防滲床單，一人一用一更換。57嚴格執行手衛生制度，手刷一人一用一滅菌。58滅菌包不超過30 cm30 cm50 cm，包內放置化學指示卡，包外用化學指示膠帶貼封，并注明滅菌日期和失效期。一次性醫療用品除去中包裝后放入無菌柜內。109每月有空氣、物表、手、無菌物品、使用中消毒液的監測記錄。1010待產室有防水床單，被服一人一用一更換。用后應清潔消毒。511無過期的無菌物品、消毒劑及一次性醫療用品，存放符合要求。無菌包布干凈無破損，無菌物品儲存柜有消毒記錄：消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標識。1512使用中的消毒液濃度符合規定標準。513衛生潔具分室使用，有標記，用后懸掛晾干514醫療廢物分類收集，標識清楚，胎盤按病理性廢物處置，日產曰清，交接記錄完整。10合計100三、母嬰同室醫院感染管理質量考核標準項目分值扣分原因得分1有醫院感染管理監控小組，制定工作制度，消毒隔離制度，醫院感染管理監控手冊填寫齊全、規范。52工作人員掌握相關的醫院感染管理、消毒隔離及防護知識（提問醫護人員）。53病室及嬰兒洗浴室清潔衛生，空氣新鮮，定時通風，溫度、濕度適宜。54產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭，母嬰一方有感染性疾病時均應與其他正常母嬰隔離。55新生兒使用的被單、衣物、尿布和浴巾等物品必須一嬰一用一消毒或滅菌。56嬰兒用眼藥水、粉撲、沐浴液、浴巾、浴墊等一嬰一用，拆褓與包褓應嚴格區分，避免交叉污染。107床單位濕式清掃，一床一巾，母嬰出院后其床單位應及時清潔、消毒。108工作人員無呼吸道、皮膚等感染性疾病。59探視陪護者應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒，在感染性疾病流行期間禁止探視。每次探視結束后應開窗通風并進行相應的清潔消毒處理。510空氣消毒有記錄，每月有空氣、物面、手及消毒液的監測；物表和醫務人員手不得檢出沙門氏菌。1011無過期的無菌物品、消毒劑及一次性醫療用品，存放符合要求。無菌包內有指示卡，包布清潔。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標識。1512使用中的消毒液濃度符合規定標準。513不得在病房、走廊清點臟被服，使用被服袋和被服車密閉收集；被服應清潔，按規定時間換洗，遇污染應及時更換。514衛生沽具分室使用，有標記，用后懸掛晾干。515醫療廢物分類收集，標識清楚，日產日清，交接記錄完整。5合計100四、手術室醫院感染管理質量考核標準項目分值扣分原因得分1有醫院感染管理監控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，醫院感染管理監控手冊填寫齊全、規范：52布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則，無菌區、清潔區、污染區標識明確，嚴格分區管理。53手術人員均應嚴格執行無菌操作技術規程。進入手術室要更衣，帽子應遮蓋頭發，口罩應遮蓋口鼻；外出時應更換外出衣及鞋；手術衣被污染時，應急時更換。104接送病人平車應使用對接車并保持清潔，平車上鋪防滲床單，一人一更換。55麻醉導管及面罩等一人一用一消毒（或一次性使用）；手刷一人一用一滅菌。106嚴格限制進入手術間人數，手術參觀人數不能超過2人；手術間的門應隨時關閉。57滅菌包體積不超過30 cm30 cm50 cm，金屬包不超過7kg，敷料包不超過5kg。包內放置化學指示卡，包外用化學指示膠帶貼封，并注明滅菌日期和失效期，包布干凈無破損。108無過期的無菌物品、一次性醫療用品、消毒劑等；使用中的消毒液濃度符合規定標準。109每月進行空氣、物表、手、消毒液及滅菌器械的監測。510紫外線、空氣消毒有記錄（照射時間、累計時間、簽名）強度每半年監測一次。511手術間回風口每日清潔一次，初效過濾網每半月清潔一次，高效過慮網定期更換，并有記錄。512無菌物品儲存柜有消毒記錄。513隔離手術應在隔離手術間進行，有標識，手術通知單上有記錄。1014衛生潔具分區使用，有標記，用后清洗消毒懸掛晾干；處置室內污物處置規范、整潔。515醫療廢物分類收集，標識清楚，做到每臺清， 專人收取，交接記錄完整。5合計100五、ICU醫院感染管理質量考核標準項目分值扣分原因得分1有醫院感染管理監控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，醫院感染管理監控手冊填寫齊全、規范：52工作人員掌握相關的醫院感染管理、消毒隔離及防護知識（提問醫護人員）；53醫護人員進入工作區時必須更換專用工作服、鞋，戴工作帽，外出時更換外出服及鞋。患有感染性疾病時應暫停在室內工作。54室應保持整潔，定時通風換氣（2-3次曰/30分鐘），使用動態空氣消毒機進行空氣消毒，每曰3次、每次不少于2小時，必要時隨時消毒。105嚴格執行手衛生制度。須配備速干手消毒劑。檢查、治療、護理病人前后應洗手或手消毒；接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物時應戴手套。106嚴格探視制度，特殊情況需要探視時，只允許一人入室，入室應更衣、換鞋，時間不超過三分鐘，患有感染性疾病者不得進入。57呼吸機輸入及輸出管道、氧氣、霧化吸入裝置等器具應定時更換，一人一用，用后應先消毒再清洗，干燥后備用。108儀器設備、地面、墻面、門窗等物體表面：應保持無塵和清潔，每日用清水或消毒液擦拭，如有血液或體液污染時，應立即用lOOOmgL含氯消毒劑擦拭消毒。59每月有空氣、物表、手、無菌物品、使用中消毒液的監測記錄。1010嚴格執行無菌操作和職業防護技術，吸痰時應做好防護，吸痰管一用一更換。1011無過期的無菌物品、消毒劑及一次性醫療用品，存放符合要求。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標識。1012使用中的液濃度符合規定標準。513衛生潔具分開使用，有標記，用后懸掛晾干514醫療廢物分類收集，標識清楚，日產日清，交接記錄完整。5合計100六、注射、輸液、換藥室醫院感染管理質量考核標準項目分值扣分原因得分1有醫院感染管理監控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，院感登記本項目齊全、規范。52布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。53醫護人員進入室內應衣帽整潔，嚴格執行無菌操作規程。54無菌物品柜每日清潔，無菌物品按滅菌日期依次放入柜內即左放、右取。一次性物品去除包裝分類擺放。105注射、輸液、換藥應一人一針一巾一帶一碗，每操作一人均應洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。106抽出的藥液、啟開的液體必須注明時間，不得超過2小時。溶酶打開后不得超過24小時。無菌包、無菌槽應有開啟日期，不得超過24小時。無菌干燥鑷子及容器4小時更換一次。開啟的碘伏（小瓶包裝）須注明開啟日期，使用7天。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標識。207治療車上物品擺放有序，上層為清潔區，下層為污染區，治療車上應配有快速手消毒劑。58感染病人與非感染病人應分室或分臺治療。每日更換床單，有污染時隨時更換。109紫外線、空氣消毒有記錄；紫外線燈管每半年監測一次，有合格記錄1010使用中的消毒液濃度符合標準，無過期的無菌物品、消毒劑和一次性醫療用品。511 衛生潔具分室使用，有標記，用后懸掛晾干。512醫療廢物分類收集，標識清楚，日產日清，交接記錄完整。5合計100七、消毒供應室醫院感染管理質量考核標準項目分值扣分原因得分1有醫院感染管理監控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，醫院感染管理監控手冊填寫齊全、規范：52工作人員進入各區應更換專用工作服，戴帽子、換鞋，進入包裝區和消毒區應戴口罩。103壓力蒸汽滅菌必須每鍋進行工藝監測、每包進行化學監測、每月進行生物監測。每日進行一次BD測試(1343.54分鐘)有記錄。154滅菌物品應有滅菌標志：包括物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人代碼、滅菌器鍋號、鍋次，專室專柜存放。155器械的清洗流程符合規定，傳染性的污染器械必須先消毒，后清洗再滅菌。106檢查器械的清洗質量，無銹、無污漬，功能完好；包布一用一洗，無破損。107使用中的消毒液應達到有效濃度。符合規定標準；無過期的無菌物品、消毒劑及化學指示物等。108下送下收車輛應潔污分開，有標識，每日清洗消毒，分區存放。109各室每日空氣消毒、有記錄；清洗有記錄。510每月進行空氣、物表、手及滅菌物品的監測，有記錄。511衛生潔具分室使用，有標記，用后清潔、消毒、晾干備用。5合計100八、檢驗科醫院感染管理質量考核標準項目分值扣分原因得分1有醫院感染管理監控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，醫院感染管理監控手冊填寫齊全、規范：52工作人員掌握相關的醫院感染管理、消毒隔離及防護知識（提問醫護人員）。53布局合理，工作區與生活區分開；有消毒間，各區域之間應有標識，工作區內整潔無雜物。54工作人員進入工作區應穿工作服、戴帽子，必要時穿隔離衣、戴口罩、手套及防護眼鏡。105操作臺及物體表面、地面每日用lOOOmg/L的“84”消毒液擦拭2次。56采血應做到一人一針一管一片，對每位病人操作前均應洗手或消毒手。107啟開的溶酶不得超過24小時；開啟的碘伏（小瓶包裝）須注明開啟日期，使用50%。105護士配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作，感染病例的細菌送檢率應達到80%。106臨床護士應根據抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確的執行醫囑，控制好靜脈給藥的速度，并觀察病人用藥后的反應。107臨床醫師應嚴格執行抗菌藥物的管理規定，嚴格掌握聯合用藥和預防用藥的指征。108醫師在使用抗菌藥物時，注意給藥方案、劑量、療程，給藥的方法、時間、途徑等應合理。59已明確的病毒性感染，一般不使用抗菌藥物510發熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物。1011嚴格掌握抗菌藥物的皮膚、黏膜局部用藥。5合計100十一、醫療廢物管理質量考核標準考核項目檢查方法考核標準科室設有醫療廢物監控員，并將醫療廢物管理納入到日常管理工作中。1查人員設置情況。2查醫療廢物日常管理記錄。1科室未設管理監控員，扣1分。2科室未將醫療廢物管理納入日常管理工作，或無工作記錄的，追究科室負責人的管理責任，扣罰科室當月總獎金的1%。（二）及時分類收集醫療廢物情況1現場查看醫療廢物分類、收集、消毒、封扎及包裝物是否符合規范要求。2查醫療廢物交接登記。1科室未及時按要求分類收集、封扎醫療廢物，包（盛）裝物無警示標識、未進行清潔和消毒的，追究科室監控員責任，扣罰科室當月總獎金的0. 5%。2無醫療廢物交接登記或登記不全的，扣罰科室當月總獎金的0.1%。3醫療廢物與生活垃圾混放的，扣罰科室當月總獎金的0. 5%。4傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫療廢物未使用雙層包裝物、未及時消毒密閉的，扣罰科室當月總獎金的1%。5醫療廢物不按規定的時間交接，私自運送或在非收集點堆放的，追究科室監控員責任，扣罰科室當月總獎金的0. 5%。醫院內部收集、運送、暫時貯存情況。1現場檢查內部收集流程。2現場檢查暫時貯存場所。1使用專用密閉車輛、按規定的時間（上午9點，下午3點）、規定的路線進行內部收集、運送至暫貯庫房。違反流程的扣罰科室當月總獎金的0. 5%。2工作完畢，對運送車輛進行清洗、消毒。暫貯庫房每日用“84”消毒液lOOOmgL噴霧消毒2次。未進行消毒的，扣罰當月總獎金的0. 01%。人員培訓、職業安全防護工作。1查科室對所有工作人員和新入院的病人進行醫療廢物的分類、收集、防護的宣教工作記錄。2查安全防護用品配置。3提問相關法律、專業技術、安全防護及緊急處理等知識。1未進行培訓、無培訓記錄的，扣罰科室當月總獎金的0. 5%。2科室未提供安全防護用品的，扣罰科室當月總獎金的0.1%。3缺乏相關法律法規知識、未掌握專業技術、安全防護及緊急處理知識的，限期學習、熟悉掌握，并扣罰當事人當月獎金的2%。十二、醫務人員衛生手考核評分標準項目分值扣分原因得分1當手部有血液或其他體液等肉眼可見污物時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。32手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。33直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。34接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。35穿脫隔離衣前后，摘手套后,進行無菌操作、接觸清潔,無菌物品之前,接觸患者周圍環境及物品后、處理藥物或配餐前。126接觸患者的血液、體液、分泌物及被傳染性致病微生物污染的物品后,直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。67取適量的速干手消毒劑于掌心。28嚴格按六步揉搓步驟進行揉搓。309揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。210在流動水下，使雙手充分淋濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。211認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。3121、掌心相對，手指并攏，相互揉搓；2、手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；3、掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；4、彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；5、右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；6、將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。5613在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。1合計 100十三、感染性疾病的消毒隔離措施（一）消毒：1開窗通風，有防蠅設施，如紗窗、紗門。 2無人時可采用紫外線照射消毒，每日兩次，