鎮靜 鎮痛藥物應用與進展 四川大學華西醫院臨床藥師孫聞續 鎮痛與鎮靜 所有重癥患者都有權利獲得足夠的鎮痛 鎮靜治療 C級 危重病人持續鎮靜鎮痛臨床實踐指南 2002美國鎮痛鎮靜治療應作為ICU治療的重要組成部分 B級 中國重癥患者鎮痛鎮靜指南 2006中國ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain Agitation andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit2013美國 鎮痛和鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除患者疼痛 減輕患者焦慮和躁動 催眠并誘導順行性遺忘的治療 目錄 鎮痛藥物分類 阿片類 阿片類藥物的歷史 1803年發現嗎啡 1925年確定結構 1939年合成哌替啶1942年合成烯丙嗎啡 爾后合成納洛酮1960年合成芬太尼中國 1972 1974年合成舒芬太尼中國 2005 1976年合成阿芬太尼1990年合成瑞芬太尼中國 2003 阿片類藥物的作用機制 阿片類藥物的作用機制 中樞神經系統存在著阿片受體 這些受體分布在痛覺傳導區 以及行為和情緒有關的區域 阿片類藥物同樣可以通過中樞神經系統以外的外周機制產生一定的鎮痛作用 阿片受體分型代表藥物 藥理學 阿片類鎮痛藥物的應用 阿片類鎮痛藥 嗎啡 適應癥 鎮痛 心肌梗死 心源性休克 麻醉前給藥 禁忌癥 顱腦外傷顱內高壓 COPD 支氣管哮喘 肺心病 甲狀腺功能減退 皮脂功能不全 前列腺肥大 排尿困難 嚴重肝功能不全 不良反應 3 5天產生耐藥性 1周以上可成癮 惡心 嘔吐 便秘 排尿困難 膽絞痛 藥物過量 昏迷 呼吸抑制 瞳孔縮小 血壓下降 發紺 尿少等 納洛酮 0 4 0 8mg 給氧 人工呼吸 補液 阿片類鎮痛藥 嗎啡 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 阿片類鎮痛藥 哌替啶 人工合成鎮痛藥 藥理 阿片受體激動劑 鎮痛效價約為嗎啡的1 10 1 8 作用持續時間短 2 4小時 無鎮咳作用 成癮性弱于嗎啡 禁忌癥 室上性心動過速 顱腦損傷 顱內占位性病變 慢性阻塞性肺疾患 支氣管哮喘 嚴重肺功能不全等禁用 嚴禁與單胺氧化酶抑制劑同用 鎮痛 成人 im 25 100mg 次 100 400mg d 極量 150mg 次 600mg d 靜脈注射成人一次按體重以0 3mg kg為限 阿片類鎮痛藥 哌替啶 杜冷丁 人工合成鎮痛藥 體內代謝產物 去甲哌替啶易蓄積 產生神經毒性 CNS癥狀 煩躁 焦慮 癲癇發作 腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應反復肌注可致肌肉組織重度纖維化 芬太尼是純阿片受激動劑 具有較高的選擇性 與 1受體親和力極高 效價為哌替啶的550 1000倍 阿片類鎮痛藥 芬太尼 人工合成強效鎮痛藥 特點 對心血管功能影響小 能抑制氣管插管時的應激反應 禁忌癥 支氣管哮喘 呼吸抑制 對本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用 禁止與單胺氧化酶抑制劑 如苯乙肼 帕吉林等 合用 用法 肌內注射 靜脈注射 靜脈滴注 硬膜外間隙注射 不良反應 與嗎啡類似 但較輕 與 2受體結合力弱 注意事項 靜脈注射可引起胸壁肌肉強直 肌松藥 阿片類鎮痛藥 芬太尼 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 芬太尼家族的藥代動力學比較 阿片類鎮痛藥 瑞芬太尼 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 重癥肌無力及易呼吸抑制患者 支氣管哮喘患者禁用 禁與血制品經同一路徑給藥 阿片類鎮痛藥 曲馬多 弱阿片類 雙重機制鎮痛適應癥 中度至重度疼痛不良反應 呼吸抑制及心血管等副反應明顯低于傳統阿片類 常見惡心 嘔吐 口干 出汗 頭痛和非特異性中樞神經系統刺激癥狀如眩暈 靜脈給藥較肌肉給藥的不良反應發生率高 尤其是惡心 多用于術后鎮痛 阿片類鎮痛藥 地佐辛 激動 拮抗混合劑 阿片類鎮痛藥 地佐辛 激動 拮抗混合劑 用法用量 肌肉注射單劑量5 20mg q3 q6h給藥 極量20mg 次 120mg d 2 靜脈注射初始計量5mg 維持極量 2 5 10mg 次 q2 q4h 鎮痛藥物分類 阿片類 非阿片類鎮痛藥物的應用 非阿片類鎮痛藥物 NSAIDs 非甾體抗炎藥通過抑制環氧合酶發揮緩解疼痛的作用 可用于輕度至中度疼痛治療 與阿片類藥物相比 不引起意識改變和呼吸抑制 沒有成癮性 可導致血小板功能障礙 出血和消化系統不良反應 非阿片類鎮痛藥物 NSAIDs 非甾體抗炎藥 一 非選擇性環氧酶抑制藥阿司匹林 aspirin 對乙酰氨基酚 paracetamol 吲哚美辛 布洛芬 ibuprofen 二 選擇性環氧酶抑制藥 美洛昔康 塞來昔布 NSAIDs鎮痛藥 對乙酰氨基酚 NSAIDs鎮痛藥 對乙酰氨基酚 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved NSAIDs類鎮痛藥 布洛芬 NSAIDs類鎮痛藥 布洛芬 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved NSAIDs類鎮痛藥 塞來昔布 西樂葆 NSAIDs類鎮痛藥 萘普生 非阿片類鎮痛藥 加巴噴丁 派汀 藥理作用 加巴噴丁抗驚厥作用的機制尚不明確 但動物試驗提示 與其他上市的抗驚厥藥物相似 加巴噴丁可抑制癲癇發作用于成人皰疹后神經痛的治療 非阿片類鎮痛藥 加巴噴丁 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 阿片類鎮痛藥總結 阿片類鎮痛藥總結 BarrJ FraserGL PuntilloK etal ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain Agitation andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit CritCareMed 2013 41 263 非阿片類鎮痛藥總結 其他鎮痛藥 羅通定 鎮痛作用較一般解熱鎮痛藥強服藥后10鐘出現鎮痛作用并可維持2 5小時 藥理 主要成分是延胡索乙素 非麻醉性鎮痛藥 具有鎮痛 鎮靜 催眠及安定作用 無明顯成癮性 適應癥 用于頭痛 月經痛 腸道系統鈍痛以及助眠等 醒后無后遺效應 用法用量 口服 鎮痛 成人一次60 120毫克 助眠 成人一次30 90毫克 一日3次 不良反應 用于鎮痛時可出現嗜睡 偶見眩暈 乏力 惡心和錐體外系癥狀 羅通定的藥理作用和臨床應用研究進展 2012 焦慮 躁動與鎮靜治療 常用鎮靜藥物 苯二氮卓類鎮靜藥 麻醉性鎮靜藥 2受體激動劑 鎮靜藥的歷史 鎮靜藥 苯二氮卓類 BZ 作用機制 主要認為激活中樞神經系統中的 氨基丁酸 GABA 受體 促進氯離子進入細胞內 導致神經元超極化而產生中樞神經系統的抑制效應 藥理 發揮抗焦慮 鎮靜 順應性遺忘及抗驚厥作用 無鎮痛效果 不良反應 為呼吸抑制和低血壓 特別是與其他影響呼吸循環的藥物聯合使用 如阿片類 苯二氮卓類 地西泮 安定 長效苯二氮卓類藥肌注吸收慢而不規則 亦不完全 急需發揮療效時應靜脈注射肝臟代謝產物 去甲地西泮 去甲羥地西泮 有不同程度的藥理活性 半衰期長 反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長單次給藥有起效快 蘇醒快的特點 可用于急性躁動患者的治療 苯二氮卓類 地西泮 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 苯二氮卓類 勞拉西泮 氯羥安定 中效BZ LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 苯二氮卓類 咪達唑侖 力月西 作用強度是地西泮的2 3倍 起效快順行性遺忘作用和抗焦慮作用強肌肉注射吸收完全 也可靜脈滴注給藥 注射部位無疼痛 使用方便 不良反應 警惕呼吸抑制及血壓下降 極少數可發生呼吸暫停 停止或心跳驟停 有時可發生血栓性靜脈炎發生率低 苯二氮卓類 咪達唑侖 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 麻醉性鎮靜藥 丙泊酚 得普利麻 短效全麻藥 起效迅速 1 2minVS咪達唑侖2 5min 作用時間短 代謝產物無藥理活性 撤藥后迅速清醒丙泊酚維持顱腦外傷患者有效腦灌注的同時 有效降低顱內壓丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用 麻醉性鎮靜藥 丙泊酚 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 麻醉性鎮靜藥 氯胺酮 分離麻醉 ClinicalPracticeGuidelineforEmergencyDepartmentKetamineDissociativeSedation 2011Update LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 右美托咪定的發展 新型鎮靜藥 中華醫學會麻醉學分會 右美托咪定臨床應用指導意見 2013 選擇性 2受體激動劑 右美托咪定 能產生近似自然睡眠的鎮靜作用 具有一定的鎮痛作用 減少阿片類用量易喚醒 保持良好定向力 譫妄發生率低于咪達唑侖和丙泊酚無呼吸抑制作用 FDA批準可用于非插管患者的鎮靜及拔管后持續鎮靜 呼吸機撤離前不需停藥 右美托咪定可能引起口咽部肌張力下降 非氣管插管患者可能出現氣道梗阻 故在使用過程中需注意監測換氣功能及血氧飽和度等呼吸狀態 持續輸注時對血流動力學影響小 可有低血壓和心動過緩 但停藥后不會產生心血管系統的反彈效應 選擇性 2受體激動劑 右美托咪定 中華醫學會麻醉學分會 右美托咪定臨床應用指導意見 2013 2受體激動劑 右美托咪定 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp