輸血過程質量控制臨床輸血過程管理監控及效果評價 1 2 為何要對臨床輸血過程進行管理 由于臨床輸血涉及醫 護 技三方人員 環節較多 其中任何一個環節出現偏差或差錯都將給患者帶來危險 據報道 在 輸血錯誤 的事件中 70 發生在臨床 主要是人為因素所致 3 為何要對臨床輸血過程進行管理 2004年英國輸血嚴重危害 SHOT 監控體系分析了 輸血錯誤 報告的組成 33 為輸入的血液不符合規范要求 20 為患者身份識別錯誤 13 為血液的不合理輸注 12 為輸血時操作錯誤 7 為患者ABO血型鑒定 抗體篩選和交叉配血錯誤 其他錯誤占15 4 為何要對臨床輸血過程進行管理 發生錯誤輸血的關鍵點臨床輸血的全過程都有可能發生差錯導致錯誤輸血 差錯最常發生的地點是床邊 即采血和輸血時 1980年Honig等報告46 17 37 的致死性急性溶血性輸血反應發生差錯的地點是床邊 而發生在實驗室錯誤占35 血標本錯誤占19 5 為何要對臨床輸血過程進行管理 2000年紐約州的研究也可見類似的分布 38 的差錯發生在輸血時 29 是實驗室的技術或操作失誤 13 是采血差錯 15 是復合性差錯 采血和輸血差錯所占比例加起來超過一半 可見床邊是差錯發生的關鍵地點 我國有13億人口 數萬家醫療機構 迄今尚無 輸血錯誤 事件的分析數據報道 6 過程管理 臨床輸血過程中有大過程和小過程 小過程又包含若干子過程 大過程是從采供血機構將符合國家標準的血液與醫療機構交接開始至患者輸血后療效評估等結束的整個過程 按工作崗位可以分為4個小過程 4條主線 即管理者執行輸血的過程 醫師執行輸血的過程 輸血科 血庫 技術人員執行輸血的過程和護士執行輸血的過程 7 過程管理 每一個過程中還有若干子過程 只有加強對小過程和子過程的管理才能實現對大過程的管理 每個過程之間有接口 接口往往是關鍵控制點 臨床輸血的過程管理應把關鍵控制點作為重點來管理 8 輸血全過程示意圖 采供血機構 輸血科 臨床用血科室 提供符合國家標準要求的血液及血制品 建立臨床用血質量管理體系 推動臨床合理用血 科學合理用血 管理 9 臨床用血科室職責 1負責血液知識的宣傳 履行輸血風險的告知義務 動員自身儲血 自體輸血和親友無償獻血的工作 負責自身儲血患者輸血過程的醫療監護 10 臨床用血科室職責 2執業醫師負責輸血治療的診斷與甄別 由經治醫師和上級醫師 兩人兩級 依據血液檢測結果和病情狀況 嚴格掌控輸血適應癥指征 決定并選擇科學 合理 安全 有效的成分血液輸注 11 臨床用血科室職責 3輸血治療 由經治醫師負責告知和征得患者或其家屬的同意 并在 輸血治療知情同意書 上簽字 逐項填寫 臨床輸血申請單 由上級醫師核準簽字 護士持 臨床輸血申請單 當面核對患者姓名 性別 年齡 住院號 病室 床號 血型和診斷 采集血樣 貼好標簽 在預約輸血前3日內送達輸血科 且當場雙方逐項核對 確認受理備血 12 臨床用血科室職責 4接到輸血科交叉配血試驗合格和領取血液通知時 立即指派醫務人員到輸血科領取血液 雙方當面進行逐項 保存和運輸條件 物理外觀 血袋封閉和包裝 標簽 交叉配血單 申請單等 核查確認無誤并簽字 辦理領取 發血手續 如核查有誤應拒領拒收拒發 13 臨床用血科室職責 5負責患者輸血前和輸血時的雙人雙核對并記錄 負責實施輸血治療的技術操作 負責輸血治療全過程的監控及觀察有無異常不良反應或報告處理并填寫輸血不良反應回報單 6輸血完畢后 將空血袋連同輸血不良反應回報單一并送回輸血科保存 臨床用血過程質量管理要素 1 臨床輸血適應癥2 臨床用血申請分級管理3 臨床輸血治療知情同意書 三要素1 4 血液輸入量的評估 三要素2 5 臨床用血申請單6 輸血前檢查 臨床用血過程質量管理要素 7 標本采集及血制品運輸8 查對制度的落實9 輸血過程的監護及輸血記錄單的填寫 三要素3 10 輸血后療效評價 三要素2 11 輸血不良反應的處置及回報12 醫療廢棄物的處理 科學合理臨床用血 醫務人員應當認真執行 臨床輸血技術規范 嚴格掌握臨床輸血適應證 根據患者病情和實驗室檢測指標 對輸血指征進行綜合評估 制訂輸血治療方案 辦法第十九條 科學合理臨床用血 醫療機構應當建立臨床用血申請管理制度 辦法第二十條 同一患者一天申請備血量少于800毫升的 由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請 上級醫師核準簽發后 方可備血 同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的 由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請 經上級醫師審核 科室主任核準簽發后 方可備血 科學合理臨床用血 同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的 由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請 科室主任核準簽發后 報醫務部門批準 方可備血 以上第二款 第三款和笫四款規定不適用于急救用血 科學合理臨床用血 在輸血治療前 醫師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的 方式和風險 并簽署 臨床輸血治療知情同意書 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血 且不能取得患者或者其近親屬意見的 經醫療機構負責人或授權的負責人批準后 可以立即實施輸血治療 辦法第二十一條 20 科學合理臨床用血 輸血前對患者的評估申請輸血的醫師對患者仔細評估 決定是否需要輸血及選擇何種血液成分最適合患者 21 科學合理臨床用血 目前認為 輸血目的 一是增加組織供氧 紅細胞 二是補充凝血因子 病毒滅活冰凍血漿 三是補充纖維蛋白原及 因子 冷沉淀 四是補充血小板提升凝血止血功能 血小板 其他的輸血均為不合理輸血 合理輸注紅細胞 1 急性失血 Hb 100g L不必輸注 Hb 70g L考慮輸注 Hb在70 100g L根據患者心肺代償功能 有無代謝率增高以及年齡等因素決定 2 慢性貧血 Hb 60g L并有明顯貧血癥狀者 可考慮輸注 貧血嚴重 雖癥狀不明顯 但需要手術或待產孕婦 可考慮輸注 3 不合理應用 急性失血患者補液擴容前就輸紅細胞 Hb 100g L輸注紅細胞 失血量 20 自身血容量輸注紅細胞 慢性貧血病因未查明 Hb 60g L無明顯貧血癥狀輸注紅細胞 血漿類血液制品的合理使用 24 科學合理臨床用血 常規輸血一旦做出了輸血決定 經治醫師須逐項填寫 臨床輸血申請單 簡稱申請單 申請單由主治醫師核準并簽名 連同受血者血標本于預定輸血日期前送交輸血科 血庫 備血 25 科學合理臨床用血 受血者必須在輸血前做ALT HBsAg 抗 HCV 抗 HIV 梅毒螺旋體抗體檢查 發熱患者需要輸血時應將體溫降至38 以下方能輸血 原因是防止發生非溶血性發熱反應引起過高熱 導致中樞神經系統損害 26 科學合理臨床用血 急診輸血急診輸血時應盡快將申請單及血標本送輸血科 血庫 并在申請單右上方標明 火急 或 緊急 字樣 禁止口頭醫囑申請用血 創傷引起的急診輸血患者應在輸血前留取血標本做經血傳播疾病指標的檢測 準確記錄采集血標本的日期及時間 申請單上注明 結果待報 檢驗結果報告后入病歷 27 科學合理臨床用血 急性失血患者應首先用液體復蘇 補液擴容后收縮壓如能維持在10 66Kpa 80mmHg 左右可暫時不輸血 對于那些低血壓需手術的患者應盡快送手術室 由手術室申請輸血 因為手術室才是給創傷患者輸血的理想場所 28 科學合理臨床用血 患者為RhD陰性 沒有檢測到抗 D 如需緊急輸血又無同型血時 男性患者及無生育需求的女患者可輸RhD陽性血 包括血小板 但應向患者親屬說明并征得同意 患者為RhD陰性 又是有生育能力的婦女 包括女童 但一時找不到RhD陰性血 不立即輸血會危及患者生命 此時應本著搶救生命第一的原則 施行配合性輸血 即先輸RhD陽性血搶救 RhD陰性患者需要輸注血漿及冷沉淀時 RhD血型可以忽略 臨床合理用血 標本采集1 執行輸血醫囑首先根據 輸血申請單 的信息持有該患者條形碼的標本采集試管到床邊核對病人姓名 性別 床號 住院號等相關信息 由兩名護士雙核對確認簽名后采集配血標本 標本采集 2 抽靜脈血2 4ml血 用EDTAK抗凝 不允許先抽血再貼條形碼 未查輸血前相關檢驗的 要先抽一管非抗凝血 送檢驗科做輸血前相關檢查 標本采集 3 由醫護人員將受血者血標本與 輸血申請單 一并送至輸血科 雙方 送檢人員與輸血科當班人員 逐項核對后簽字確認時間精確到分鐘 取血 取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名 性別 病案號 門急診 病室 床號 血型 血液有效期及配血試驗結果 以及保存血的外觀等 準確無誤時 雙方共同簽字后方可發出 取血 有下列情形的者不得接收1 標簽破損 字跡不清2 血袋有破損 漏血3 血液中有明顯凝塊4 血漿呈乳糜狀或暗灰色5 血漿中有明顯氣泡 絮狀物或粗大顆粒6 未搖動時血漿從與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血7 紅細胞層紫紅色8 過期或其他需查證的情況 紅細胞 冷沉淀 血漿 血液及血制品運輸指南 1 血液及血制品發放只針對醫護人員或經過輸血知識培訓合格的專門人員 嚴禁醫護或培訓合格的專門人員以外的任何人員取血 2 血液及其制品運輸必須用血液專用儲血箱運輸血液 3 血小板使用專用血小板運輸箱 溫度控制20 24 4 運輸全過程注意2 6 冷鏈保護 取回科室的血液運輸箱內溫度不超過8 5 運輸時間越短越好 取回的血液雙核雙簽后盡快輸注 任何科室 任何地方嚴禁貯存血液 6 血液出庫后不得退換 血液及其制品運輸必須用血液專用儲血箱運輸血液 運輸全過程注意冷鏈保護 取回科室的血液運輸箱內溫度不超過8 血小板使用專用血小板運輸箱 血液制品輸注的時間限制 39 科學合理臨床用血 輸血過程的監護輸血過程由護士監護 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道 連續輸用不同獻血者的血液時 前一袋輸盡后 用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器 再接下一袋血繼續輸注 連續進行血液成分輸注時 輸血器應至少每12小時更換一次 室內溫度過高 適當增加更換頻率 有多種血液成分需要輸注時 輸注順序 血小板 冷沉淀 新鮮冰凍血漿 紅細胞 40 科學合理臨床用血 輸血速度調節開始輸血時速度要慢 一般不超過15滴 分 觀察15分鐘 無不良反應后 可用患者能耐受的最高速度輸注 一般成人5 10ml 75 150D min 年老體弱 嚴重貧血和心功能不全者 以1 2ml 15 30D min為宜 以防肺水腫 大量出血直至休克的患者 必須遵醫囑 可適當加快滴速至50 100ml min 必要時 也可加壓快速輸血不論是什么情況 一袋血須在4小時之內輸完 血小板收到后盡快輸注 要求以患者可以耐受的最快速度輸入 每袋血小板應在20分鐘內輸注完畢 輸注血小板最好采用雙頭輸血器 當血小板快要輸完時 將30ml左右的生理鹽水通過Y型管移入血袋內沖洗 以使粘附在血袋內壁上的血小板也輸注給患者 42 科學合理臨床用血 一旦出現輸血不良反應 護士應立即減慢輸血速度或停止輸血 用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路 報告經治醫師或值班醫師 醫師應及時治療和搶救 并查找原因 做好記錄 疑為非溶血性發熱反應應停止輸血 輕度過敏反應應減慢輸血速度 給予解熱鎮痛劑或抗組胺藥物治療 必要時靜脈注射腎上腺皮質激素治療 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應 應立即停止輸血 及時報告上級醫師 43 科學合理臨床用血 在積極治療搶救的同時 做以下核對檢查 核對申請單 血袋標簽 交叉配血試驗記錄 核對受血者及獻血者ABO血型 RhD血型 用保存于冰箱中受血者與獻血者血標本 新采集的受血者血標本 血袋中剩余血的血標本 重做ABO