局麻藥的毒性作用 實驗目的 觀察靜注丁卡因對家兔的毒性作用 掌握局麻藥中毒反應的原因 臨床表現 預防及處理 回顧一些理論知識 局部麻醉藥在臨床上應用極為廣泛 自首次應用可卡因于眼科手術的麻醉至今已有百余年了 此類藥物不僅可阻滯外周神經的興奮傳導 使其相應的分布區域失去感覺 尤其是痛覺 為外科手術提供了可能性 局麻藥的分類 按化學結構酯類 酰胺類 作用時效短效 中效 長效 局麻藥的分類 生物學分類 依據局麻藥對鈉通道受體部位不同 A類 凡作用于鈉通道外表受體的藥物B類 作用于鈉通道軸漿側 內側 受體的藥物C類 是非特異性作用于神經膜 引起膜容量增加和膜膨脹 或改變膜結構的藥物D類 包括所有通過物理化學機理既作用于神經膜 又作用于鈉通道的軸漿側的藥物 局麻藥的作用機制 目前認為 局麻藥對細胞膜鈉通道的阻滯 使鈉通道失活 可能是通過三方面的機制來實現的 a 局麻藥減少活化的通道分數 即增加 失活 通道的分數 b 局麻藥可能部分或完全抑制構形的進程 直接干擾通道活化 即抑制通道從靜息轉化為開放 c 局麻藥可能減少通過各開放通道的離子流 局麻藥對中樞神經系統的作用 局麻藥罕有直接應用于大腦皮質 多經血流而進入大腦 一種方式是經注射部位的血液吸收 另一種方式為局麻藥誤入血管 對中樞神經系統的作用 取決于血內局麻藥的濃度 低濃度 如普魯卡因 有抑制 鎮痛 抗驚厥作用 高濃度則誘發驚厥 局麻藥對心血管系統的作用 局麻藥對心功能的影響主要是阻礙去極化期間的鈉傳導 心動作電位0位相 使心肌興奮性降低 復極減慢 4位相 延長不應期 對心房 房室結 室內傳導和心肌收縮力均呈與劑量相關性抑制 治療劑量則無明顯影響 局麻藥的不良反應 接觸性不良反應 組織毒性 所涉及的因素包括創傷性注射方法 藥物濃度過高 吸收不良和其它機械性因素所引起的肉眼或顯微鏡下的組織損傷 神經毒性 高濃度或在神經或神經束內直接注射麻醉藥 引起功能或結構上的改變 細胞毒性 常用濃度的局麻藥不會影響到紅細胞的完整性 較高濃度溶液則會出現暫時性影響到跨膜離子輸送系統 若濃度再增高 則可引起紅細胞溶解 局麻藥的不良反應 全身性不良反應 高敏反應 變態反應 中樞神經系統毒性反應 一旦血內局麻藥濃度驟然升高 可引起一系列的毒性癥狀 如下按其輕重程度序列 舌或唇麻木 頭痛頭暈 耳鳴 視力模糊 注視困難或眼球震顫 言語不清 肌肉顫搐 語無倫次 意識不清 驚厥 昏迷 呼吸停止 心臟毒性反應 心血管虛脫 一般晚于中樞神經系統 布比卡因除外 局麻藥中毒的臨床表現1 中樞神經系統早期表現為頭痛 頭暈 舌或唇麻木 耳鳴 倦睡 視力模糊 注視困難或眼球震顫 復視定向力障礙 嚴重時出現語言不清 精神失常 意識不清 肌肉震顫 驚厥 昏迷 循環系統先表現為心率增快 血壓升高 嚴重者出現心肌收縮力減弱 心排血量減少 血壓降低 出現房室傳導阻滯 心動過緩甚至心跳驟停 呼吸系統先表現為呼吸增快 急促 嚴重者呼吸抑制 缺氧 局麻藥中毒的臨床表現2 分為兩種類型 興奮型 多見 抑制型興奮型的表現 輕度 精神緊張 耳鳴 好語多動 口舌麻木 頭暈 定向障礙 心率輕度增加 中度 煩躁不安 恐懼 主訴氣促或窒息感 但呼吸頻率和幅度未見明顯改變 心率增快 血壓升高 重度 呼吸頻率和幅度明顯增加 缺氧癥狀明顯 甚至紫紺 心率血壓激烈波動 肌張力增高 肌肉震顫 驚厥 如不搶救 可致心跳呼吸停止 局麻藥中毒的臨床表現2 抑制型 輕度 神志淡漠 嗜睡甚至神志突然消失 中度 呼吸淺而慢 甚至呼吸暫停 重度 脈搏徐緩 心率慢于50次 心律失常 血壓降低 心搏停止 局麻藥中毒的原因 局麻藥過量 局麻藥誤入血管內 注射部位血供豐富 吸收迅速 局麻藥濃度過高 病人對麻醉藥的忍耐力降低 影響因素 藥物的藥理特性 給藥途徑或注藥速度 機體內環境的改變 并存疾病 如合并有心肝腎功能障礙 維生素缺乏 惡病質或嚴重感染等 其他因素 如高齡 妊娠等 局麻藥中毒致驚厥的可能機制 局麻藥引起的驚厥系為全身性強直陣孿性驚厥 由于肌肉不協調的痙攣而造成呼吸運動的困難 同時因血內局麻藥濃度較高對心血管的抑制 造成腦血流減少和低氧血癥 也間接影響了腦功能 發生驚厥的機制 可能與局麻藥作用于邊緣系統 海馬和杏仁核有關 認為杏仁核的血液灌流較其他部位更為豐富 局麻藥通過杏仁核的血腦屏障也較容易 因局麻藥選擇抑制大腦抑制性通路 使易化神經元的釋放未遇到阻抗 從而出現興奮和驚厥 若血藥濃度繼續升高 易化和抑制性通路同時受到抑制 使全部中樞神經系統處于抑制狀態 局麻藥中毒的預防 應用安全劑量的局麻藥 運用最低有效濃度 在血管豐富的部位或忍耐力降低的病人減少劑量 使用加用腎上腺素的麻醉液體 以減少吸收 延長麻醉時間和效能 避免局麻藥進入血管內 必須細心抽吸有無血液回流 在注入全劑量之前先注入實驗量 以觀察反應 留意毒性反應的前驅癥狀 如突然入睡 驚恐多語和肌肉抽動 一般習慣采用非抑制量的鎮靜安定藥作為麻醉前用藥 安定0 1mg Kg 咪唑安定1 2mg 局麻藥中毒的治療 停止用藥保持氣道通暢 吸氧 維持有效通氣靜脈注射安定控制驚厥維持循環穩定心肺腦復蘇 方法步驟 取家兔 稱重 固定 計算丁卡因 1 0 3ml kg 和安定 0 025 1ml kg 的用量 取藥 建立靜脈通道 并妥善固定 按要求給藥 觀察家兔的反應 神經系統 循環系統 呼吸 注意 靜注劑量應準確 速度不宜過慢 思考題 局麻藥中毒的原因