環境及理化因素損傷 中暑淹溺電擊傷 目錄 中暑 淹溺 觸電是常見的環境及理化因素損傷外界環境中的物理因子 既往健康的人 危急生命的病理生理變化 環境性急診 本節重點重度中暑的分型中暑的救護原則院內救護中暑的護理措施 第一節中暑 中暑 是指在暑熱天氣 濕度大和無風的高溫環境下 引起體溫調節中樞功能障礙 汗腺功能衰竭和水電解質喪失過多而引起以中樞神經和 或 心血管功能障礙為主要表現的急性疾病 又稱急性熱致疾患臨床中暑分3型 先兆中暑 輕度中暑和重度中暑 熱痙攣 熱射病 熱衰竭 一 病因機體產熱增加 孕婦 肥胖 高溫環境機體散熱減少 廣泛皮膚燒傷瘢痕形成者 先天性汗腺缺乏癥使機體熱適應能力下降 糖尿病 心血管疾病 老年人 久病臥床 病因和發病機制 二 發病機制環境溫度 35 通過輻射 傳導 對流散發機體總熱量的70 環境溫度 35 蒸發散熱是機體唯一的途徑機體產熱 散熱或散熱受阻 體內熱過量聚集 產生高熱 組織損害和器官功能障礙 病因和發病機制 肥胖缺乏體育鍛煉過度勞累睡眠不足 伴發潛在性疾病某些藥物的反應飽餐后立即進入高溫環境下作業酷暑季節均易發生中暑 誘發中暑的因素 一 病情評估1 病史主要診斷依據高溫環境下突發高熱 皮膚干燥無汗 伴有中樞神經系統癥狀的表現 高溫環境下長時間工作 未補充水分等原因 病情評估與判斷 2 臨床表現 先兆中暑 在高溫環境下活動一段時間后 出現乏力 大量出汗 口渴 頭痛 頭暈 眼花 耳鳴 惡心 胸悶 體溫正常或略高 不超過38 經休息或適當補充鹽水短時間可恢復正常 輕度中暑 除先兆中暑癥狀外 體溫至38攝氏度以上 面色潮紅 大量出汗 皮膚灼熱 胸悶 心悸 體溫升高至38 以上 惡心 嘔吐 面色蒼白 脈率增快 血壓下降 皮膚濕冷等早期周圍循環衰竭表現 及時有效的處理 3 4小時可恢復 病情評估與判斷 重度中暑 除輕度中暑表現外 高熱 痙攣 暈厥和昏迷分為三型熱痙攣熱衰竭熱射病 病情評估與判斷 熱痙攣 多見于健康青壯年者 是一種短暫間歇發作的肌肉痙攣 可能與鈉鹽丟失有關 多發生在四肢肌肉 咀嚼肌 腹直肌 最常見于腓腸肌 也發生在腸道平滑肌 無明顯體溫升高 熱痙攣也可為熱射病早期表現 病情評估與判斷 熱衰竭 患者體內無過度熱蓄積 因大量出汗 飲水中又無鹽 而形成低滲性脫水 外周血管擴張 舒縮功能失調 引起周圍循環衰竭 最常見的類型 多見于老年人 兒童和慢性疾病病人臨床表現頭暈 頭痛 惡心 嘔吐 疲乏無力 有明顯的脫水征如 心動過速 低血壓 直立性暈厥 無明顯神經系統癥狀 病情評估與判斷 熱射病 致命性急癥 又稱中暑高熱 以高熱 無汗 意識障礙 三聯征 為典型癥狀因烈日或強烈輻射直接作用于頭部 引起腦組織充血或水腫 腦組織溫度可達40 42 但體溫正常或稍高 出現劇烈頭痛 頭昏 眼花 耳鳴 劇烈嘔吐 煩躁不安 意識障礙 嚴重者發生昏迷 驚厥 病情評估與判斷 中暑時 應緊急行血生化檢查 動脈血氣分析及尿常規檢查 血清電解質檢查可有高鉀 低鈉 低氯血癥 尿常規可有不同程度的蛋白質 血尿 管型尿改變 輔助檢查 救治原則分秒必爭使病人脫離高溫環境迅速降溫保護重要臟器功能 救治與護理 一 現場救護1 改變環境 迅速撤離高溫環境 安置通風良好陰涼處或室溫20 25 空調房 平臥位 2 降溫 物理與藥物降溫直至肛溫降至38 冷水或酒精擦浴飲用含鹽清涼飲料體溫持續38 5 以上可口服解熱藥或鎮靜藥 救治與護理 二 醫院內救護1 熱痙攣輕癥者可口服補液鹽 脫水者應靜脈輸注生理鹽水溶液 2 熱衰竭迅速降溫當血容量嚴重減少 電解質紊亂時需靜脈輸液3 熱射病早期有效治療是決定預后的關鍵有效治療的關鍵點 迅速降低核心溫度 血液凈化 防治DIC 救治與護理 三 護理措施1 即刻護理措施臥位 心衰 半臥位血壓過低 平臥位 保持氣道通暢 給氧必要時機械通氣 救治與護理 2 保持有效降溫 現場降溫 迅速脫離高溫高濕環境 轉至通風陰涼處 將患者平臥并去除全身衣物 用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身 持續監測體溫 后送途中降溫 打開救護車內空調或開窗 用涼水擦拭全身 輸液 持續監測體溫 病房內降溫 室溫調節在20 24 快速靜脈輸液 降溫毯 救治與護理 3 密切觀察病情變化 降溫效果的觀察 根據肛溫變化調整降溫措施 每15 30分鐘測量一次 觀察末梢循環 確定降溫效果 如有呼吸抑制 深昏迷 血壓 80mmHg停用降溫藥物 救治與護理 并發癥的監測 監測尿量 尿色 尿比重 觀察血壓 心率 中心靜脈壓 監測動脈血氣 神志 瞳孔 脈搏 呼吸變化 嚴密監測凝血酶原時間 凝血活酶時間 血小板計數和纖維蛋白原 監測水 電解質失衡 觀察與高熱同時存在的其他癥狀 救治與護理 4 對癥護理口腔護理 高熱患者應加強口輕護理 以防感染與潰瘍 皮膚護理 高熱大汗者應注意皮膚清潔衛生 定是翻身 防止壓瘡 驚厥的護理 應置患者于保護床內 防止墜床與碰傷 驚厥時應注意防止舌咬傷 救治與護理 本章重點淹溺的概念淹溺的現場救護即刻護理措施淹溺的輸液護理 第二節淹溺 淹溺 又稱溺水 是人淹沒于水或其它液體中 由于液體 污泥 雜草等物堵塞呼吸道及肺泡或因咽喉 氣管發生反射性痙攣而缺氧 窒息 肺泡失去通氣 換氣功能 使機體處于危急狀態 美國每年因水意外事故而死亡者近9000人 其中男性是女性的5倍 男性溺死高峰年齡段在15 19歲 所有成人溺死者中約45 伴有酒精中毒 淹溺以7 8 9三個月發生率最高 我國 淹溺是傷害致死的第三位原因 約90 淹溺者發生于淡水 其中50 發生在游泳池中 1 意外落水而又不會游泳2 長時間游泳氣力不足或受冷水刺激抽搐 或被水草纏繞3 頭碰硬物致腦外傷 潛水意外4 大量飲酒或使用鎮靜劑5 患有不能游泳的疾病 淹溺常見情況 1 淡水淹溺浸沒淡水后 通過呼吸道和胃腸道進入體內的淡水迅速進入血液循環 血容量劇增可引起肺水腫和心力衰竭 并可稀釋血液 引起低鈉 低氯和低蛋白血癥 病因與發病機制 2 海水淹溺吸入海水其高滲壓使血管內的液體或血漿大量進入肺泡內 引起急性肺水腫 血容量降低 血液濃縮 低蛋白血癥 高鈉血癥 發生低氯血癥 病因與發病機制 3 其他糞池 污水池和化學貯物槽 病因與發病機制 1 健康史應向淹溺者的陪同人員詳細了解淹溺發生的時間 地點和水源性質以及現場施救情況 以指導急救 病情評估與判斷 2 臨床表現 1 癥狀 淹溺患者常表現為窒息 神智喪失 呼吸心跳微弱或停止 2 體征 皮膚發紺 顏面腫脹 球結膜充血 口鼻充滿泡沫或泥污 病情評估與判斷 3 輔助檢查 動脈血氣分析和pH測定顯示低氧血癥和酸中毒 淡水淹溺者 其血鈉 鉀 氯化物可有輕度降低 有溶血時血鉀往往增高 尿中出現游離血紅蛋白 海水淹溺者 其血鈣和血鎂增高 復蘇后血中的鈣和鎂可重新進入組織 電解質紊亂可望恢復正常 病情評估與判斷 3 輔助檢查 胸部X線表現有肺門陰影擴大和加深 肺間質紋理增粗 肺野中有大小不等的絮狀滲出或炎癥改變 或有兩肺彌漫性肺水腫的表現 心電圖檢查 病情評估與判斷 急救原則 迅速脫離危險環境立即恢復有效通氣 心肺復蘇對癥處理 救治與護理 一 現場救護1 迅速將淹溺者救出水面2 通暢氣道 倒水處理 膝頂法 肩頂法 抱腹法 倒立法 時間小于1分鐘 注意事項 迅速清除異物3 心肺復蘇4 迅速轉送醫院 途中不中斷救護 救治與護理 二 院內救護2 維持循環功能 動脈壓 尿量 CVP監測指導補液 3 防治低體溫 迅速安置于搶救室內 保暖4 糾正低血容量 水電解質和酸堿失衡5 對癥處理 積極防治腦水腫 感染 急性腎衰竭等并發癥的發生 1 維持呼吸功能 及早進行氣管插管 應用自動人工呼吸機 可用呼吸興奮劑 救治與護理 三 護理措施1 即刻護理措施 迅速將患者安排至搶救室內 換下濕衣褲 注意保暖 保持呼吸道通暢 給予高流量吸氧必要時氣管插管或機械通氣 建立靜脈通路 救治與護理 三 護理措施2 輸液護理 淡水淹溺者 應嚴格控制輸液速度 從小劑量 低速度開始 防止短時間內進入大量液體海水淹溺者出現血液濃縮者 按醫囑輸入5 葡萄糖和血漿液體 切記輸入生理鹽水 救治與護理 三 護理措施3 復溫護理 體表復溫 中心復溫 救治與護理 三 護理措施4 密切觀察病情變化 1 神志 呼吸 痰 心率 心律 血壓 脈搏 2 尿色 尿量 性質 并記錄5 做好心理護理 救治與護理 本章重點電擊傷的醫院內救護 第三節電擊傷 概念 電擊傷俗稱觸電 是一定量的電流通過人體 引起全身或局部組織損傷和功能障礙 甚至發生心搏呼吸驟停 超高壓電擊傷雷擊 高壓電擊傷低壓電擊傷 直接接觸電源間接接觸電源 經空氣或其它介質電擊人體常發生于違反操作風暴 地震 火災電線斷裂農村曠野 病因與發病機制 觸電主要發病機制是組織缺氧 電流對人體的傷害包括電流本身以及電流轉換為電能后的熱和光效應兩個方面的作用 電流擊傷人對人體的致命作用一是引起室顫 導致心臟停搏 為低電壓觸電死亡的原因 二是對延髓呼吸中樞的損傷 引起呼吸抑制麻痹 導致呼吸停止 為高壓觸電死亡的原因 病因與發病機制 1 電流類型 有交流電或直流電兩種 交流電比直流電大三倍2 電流強度 電流損傷的熱效應與電流強度成正比3 電壓高低 通過電流越小電壓越高對人體損害越大4 電阻大小 在相同電壓下 電阻越大 組織受損輕 反之 越重 5 電流通過途徑 電流通過途徑不同 損害程度不同6 電流接觸時間 電流對人體的損害與接觸時間成正比 病因與發病機制 1 觸電史 觸電的經過 時間 地點 電源情況2 臨床表現 1 全身表現 觸電后 輕者表現為痛性肌肉收縮 驚恐 面色蒼白 四肢軟弱 表情呆滯 呼吸及心跳加速 頭痛 頭暈 心悸等 皮膚灼傷處疼痛 2 局部表現 燒傷部位有 口小底大 外淺內深 的特征 有一處進口和多處出口 病情評估與判斷 3 并發癥短期的精神異常 心律失常 肢體癱瘓 繼發性出血或血供障礙 局部組織壞死并發感染彌漫性血管內凝血急性腎功能障礙內臟破裂或穿孔永久性失明或耳聾孕婦電擊傷后發生死胎或流產 病情評估與判斷 4 輔助檢查 肌酸磷酸激酶 CPK 同功酶 CK MB LDH 谷草轉氨酶 GOT 活性增高 尿 血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿 心電圖可見傳導阻滯或房性 室性期前收縮等心律失常 病情評估與判斷 救護原則迅速脫離電源有效心肺復蘇或心電監護 救治與護理 一 現場救護1 迅速脫離電源 1 切斷電源 2 挑開電線 3 拉開觸電者 4 切斷電線2 防止感染 3 輕型觸電者 就地觀察及休息1 2小時 以減輕心臟負荷 促進恢復 4 重型觸電者 對心搏驟停或呼吸停止者 應立即行心肺復蘇術 不能輕易終止復蘇 一 現場救護 1 維持有效呼吸 早期氣管插管 人工呼吸正壓吸氧 注意清除氣道內分泌物 2 糾正心律失常 首選腎上腺素復跳 利多卡因早期除顫 3 補液 迅速靜脈補液 補液量多于燒傷4 創面處理 包扎保護創面 防止感染 必要時用抗生素或TAT 傷后3 6天切痂植皮 5 筋膜松解術和截肢6 其他對癥