感冒的經方治療2018-01-15李小榮，薛蓓云村醫之家在傳統中醫學中，觸感風邪時氣引起肺衛功能失調的一類外感性疾病統稱為感冒，輕者習稱傷風感冒，重者習稱時行感冒，類同于現代醫學認識的上呼吸道感染(普通感冒)與流行性感冒。普通感冒，俗稱“傷風”，是由多種病毒引起的一種呼吸道常見病，通常為散發性，但易合并細菌感染。感冒?？梢l或加重人體多種慢性疾病。流行性感冒是由流感病毒通過呼吸道傳播引起的急性傳染病。起病大多突然，全身癥狀明顯而呼吸道癥狀較輕，常常繼發其他嚴重疾病，如肺炎等。經方治療感冒及流感注重個體差異，強調方證相應，中病即止。對應不同個體特征和病證，結合病程階段，基層臨床診療感冒常可見到下列方證。本文對經方治療初中期感冒進行討論，以饗讀者。葛根湯證方證臨床見有惡寒無汗、身體疼痛(例如肌肉酸痛、關節疼痛、頭項強痛等)癥狀，發熱或不發熱，起病大多有疲勞及受涼史，可見患者皮膚干燥，咽喉不紅，無感染征象者。處方生葛根3060 g，生麻黃10 g，桂枝10 g，白芍或赤芍10 g，生甘草5 g，生姜15 g，紅棗20 g。注意事項適用于葛根湯者，大多體質較為充實，尤其以外觀肌肉比較結實、皮膚黝黑或黃暗粗糙者多見，以從事體力勞動或平素身體強壯的青壯年以及酒客等，應用的機會較多。體質瘦弱者，體弱多病者，形弱體瘦、面白多汗者，心臟器質性病變者，快速型心律失常者應慎用。葛根湯發汗作用較弱，服藥以后，要避風、蓋被子捂取微汗。本方宜餐后服，忌空腹服用，服用后不能進食生冷。服用本方后如有心悸、多汗者需停服，需考慮病輕藥重麻黃過量，宜以桂枝甘草類方救誤，例如桂枝甘草湯、桂枝湯、桂甘龍牡湯、桂枝加附子湯等，還可服用桂圓紅棗糯米粥。常用加減感冒后引發鼻炎、鼻竇炎，可加川芎612 g，辛荑1015 g；素有大便干結者，宜加大黃510 g；出現較明顯的葛根湯方證而伴有咽喉腫痛或見瞼結膜充血、牙齦腫痛者，應考慮加桔梗、生石膏或連翹。麻黃湯證方證臨床見有寒熱無汗且惡寒身體疼痛嚴重，尚未發熱或發熱伴呼吸急促，脈象浮緊有力者。處方生麻黃15 g，桂枝10 g，生甘草5 g，杏仁15 g。注意事項麻黃湯被歷代醫家列為發汗峻劑，以體質為參考，可大大提高用藥安全性，特總結出適用麻黃湯的人群特征，供參考。黃腫貌：體格壯實，面色黃暗無光澤，有水腫貌。膚無汗：平時無汗或少汗，皮膚干燥而粗糙，容易受涼，汗出以后舒適。身體痛：容易身體疼痛，特別是腰痛或頭痛，易鼻塞、易咳喘等。膚白且常有易汗、心悸者，易烘熱汗出者，脈弱無力者，體質瘦弱者，平素易頭暈目眩、心悸失眠、煩躁不安者，渴飲喜冷者，咽喉干燥者，均應慎用?；加懈哐獕?、心臟病、快速型心律失常、大出血后、急性期外科感染(包括泌尿系統感染等)以及腫瘤放化療期間，均應禁用。本方宜餐后服，忌空腹服用，服用后不能進食生冷。常用加減肌肉痛而有微水腫者加蒼術，關節疼痛明顯者再加附子；對初用本方的醫者，臨床也可減少麻黃用量，而加入辛溫解表藥以策安全，例如在南方因為民眾嗜食水產，可以考慮加紫蘇。桂枝湯證方證臨床多見于大病、手術、化療、分娩或流產、過度用藥等狀態后，或者先天稟賦不足、年高體衰、平素多病等情況下的虛人感冒?；颊叱３Ｓ凶院埂猴L、發熱或自覺熱感，但熱度通常不高，唯怕冷、乏力明顯，鼻流清涕，舌淡或淡暗而舌苔不厚，脈浮弱或緩而無力。處方桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜15 g，紅棗20 g。藥后喝1碗熱稀粥，并注意避風保暖。注意事項本方證多見于體瘦膚白易汗者，通常對于肥胖者、水腫者不適合。服用本方后一般要喝熱粥。粥可用小米、大米等文火熬至極糜爛。服藥后要注意避免風寒，最好溫覆取汗。在服藥期間應囑咐患者清淡飲食，避免加重消化道負擔。常用加減有咳嗽、或伴胸悶，通常無咽喉腫痛者，加厚樸10 g，杏仁10 g，即桂枝加厚樸杏子湯；項背強痛、頭暈頭痛者加葛根30 g，即桂枝加葛根湯；困倦、多汗、關節冷痛者加制附片10 g，即桂枝加附子湯；汗出多、面色黃，加生黃芪15 g，即桂枝加黃芪湯；食欲不振或消瘦者加黨參15 g，即桂枝加人參湯。麻黃附子細辛湯證方證臨床見有惡寒頭痛、發熱無汗、精神萎頓、暴啞失音或咽喉疼痛，或有腰痛等，或發熱而不思水，或鼻涕如水。本方適用于素體陽虛復感外寒的感冒，例如夾陰傷寒早期或輕癥，常規退熱藥、抗生素及市售感冒藥治療通常無效。處方麻黃10 g，細辛10 g，附子10 g。水煎服。注意事項適用本方患者的主要特征：一是嚴重惡寒感，患者背部發冷是特征；二是極度疲倦感，無精打采，聲音低弱。望診可見面色黃暗、咽部淡紅不腫，舌淡苔水滑，脈診見沉遲者。無以上證據者慎用。心功能不全者、高血壓患者慎用。麻黃、附子、細辛均有一定毒性，但經過煎煮以后，其毒性可減，故本方只能用湯劑，不可用粉末散劑。本方服藥后可以先全身發熱，繼而汗出而愈。本方不可長期大量使用，一般得效后或汗出后停服或減少用量，再轉方。本方宜餐后服用，空腹服用可能出現多汗、乏力、心悸等反應。常用加減伴有咽喉疼痛、口中涎多，但查看咽部無充血，加姜制半夏10 g，桂枝10 g，生甘草10 g，即合用半夏湯，再加生姜15 g水煎服(經方醫學體系中半夏與附子常有同用)。面色白、心悸動者或體瘦、食欲欠佳者，加桂枝15 g，甘草5 g，生姜15 g，紅棗20 g成桂枝去芍藥麻附辛湯，且可減毒增效。感冒伴有腰腿痛者，加白芍30 g，炙甘草10 g。大青龍湯證方證臨床見感冒高熱、無汗、煩躁，其體溫大多38.5，皮膚干燥、眼睛充血、頭痛、煩躁，脈象浮滑數有力而體格壯實者。處方生麻黃1530 g(先煎去沫)，桂枝10 g，炙甘草10 g，杏仁15 g，生姜15 g，大棗20 g，生石膏1530 g。注意事項本方證常見于流行性感冒者，適用本方者大多體格壯實，肌肉豐滿結實，不易出汗，營養狀態較好。高熱者大多有寒冷強烈刺激的誘因，要注意繼發肺炎。村醫之家小青龍湯證方證臨床見受涼后出現惡寒，咳喘鼻鳴，痰涕多而清稀如水，口不干渴?；虬l熱或不發熱、或無汗或少量出汗，總以痰液或鼻涕、眼淚清稀量多為特征的感冒或伴咳喘者，在一些罹患老慢支、哮喘的中老年和小兒外感的咳喘患者較多見。處方干姜10 g，細辛10 g，五味子10 g，桂枝10 g，生甘草10 g，白芍10 g，生麻黃10 g，姜半夏10 g。適用小青龍湯的人群特征水氣臉：面色多發暗而少光澤，甚或青灰色，或有眼泡眼袋，或臉有水斑，或眼臉與腮邊等皮膚疏松處薄嫩浮泡而無華彩。寒水樣分泌物：鼻涕、痰液、唾液、眼淚量多而清稀，蛋清樣或形如泡沫而落地化水?？诓桓煽识泛?。水滑苔：舌苔白潤、舌面水滑，口咽清涎多。常用加減伴有煩躁、口干者，加生石膏；精神萎靡，面色灰暗者，加制附片；體弱心悸喘促，去麻黃，加杏仁。注意事項桂枝體質者運用本方時可以去麻黃，心功能不全者宜去麻黃。小青龍湯證常反復發作，藥后一般起效較快，緩解后宜轉方苓甘五味姜辛夏湯或苓桂劑以溫化痰飲并改善體質。柴葛解肌湯證方證惡寒汗不暢、身體酸痛、高熱持續不退、頭痛劇烈、鼻干眼眶痛、渴飲口干黏，胸脅苦悶、心煩不眠、惡心納呆，舌苔薄黃或薄白，脈浮弦數而有力。處方柴胡1020 g，生葛根2030 g，生甘草5 g，黃芩10 g，白芍10 g，羌活510 g，白芷510 g，桔梗10 g，石膏1560 g，生姜36片、大棗36枚，水煎趁熱服。注意事項本方證的實質為流行性感冒出現三陽合病，由葛根湯、小柴胡湯、白虎湯合方化裁而成，由明代傷寒醫家陶華手訂，臨床應用療效滿意。原書有加去黃芩加麻黃或蘇葉的記載，通常無需再進行加減，可斟酌方中藥物的劑量或太陽、少陽、陽明三經方藥比例以切合病情。本方宜藥后避風，蓋被捂汗，周身汗出病情頓減，再轉方調養。柴胡桂枝湯證方證本方證為太陽、少陽并病，既有太陽中風證又有少陽郁結證，臨床常見到低熱或不發熱、微惡寒或往來寒熱，惡風自汗，身體關節或腰背疼痛，胸脅滿悶，心下不適，惡心或噯氣或有納食無味、腹中氣串等諸多不適，且其人常愁眉苦臉。處方柴胡15 g，黃芩10 g，制半夏10 g，黨參10 g，炙甘草5 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗15 g。注意事項本方證常見于虛弱體質的外感患者，也可以表現為纏綿不愈遷延不解者。本方證可以看作是桂枝體質伴有胸脅苦滿等柴胡證，或柴胡體質伴有惡風自汗、關節痛等桂枝證，及小柴胡湯證與桂枝湯證互見者。一些典型患者的腹診特點：表現為腹直肌緊張，右側季肋下輕壓痛，劍突下按壓有不適感。本方應趁熱服用，服藥后避風，并蓋被取微汗。有發熱時柴胡的用量宜加大，可用到30 g。麻杏石甘湯證方證外感后出現發熱可低可高、喘咳明顯、痰涕黏稠、口渴煩燥、尿短而赤，汗出膚不干，舌紅苔黃而脈數，小兒可見鼻翼煽動、唇干潮紅。汗出可以表現為皮膚不干燥或潮潤。處方麻黃1015 g，杏仁1020 g，甘草510 g，石膏2030 g。注意事項出現本方證者大多體質狀況較好，毛發油亮皮膚大多比較粗糙，面部或眼瞼可有輕度水腫貌。本方證常見于感冒發熱及外感后續發咳喘性疾病，例如急慢性支氣管炎、慢支合并感染、支氣管哮喘、毛細支氣管炎、肺炎等。心源性哮喘、心力衰竭、營養不良、體質衰弱者慎用。常用加減伴有肺部感染者加連翹、黃芩、梔子；大便不通、舌苔厚者加大黃；腹脹者加枳實、厚樸；咽痛痰黏加桔梗、半夏；并發鼻竇炎見鼻塞涕濃者，加黃芩、黃柏、連翹、山梔。五苓散證方證類型胃腸型感冒：外感發熱或不發熱出現吐瀉者，例如古代的寒濕霍亂偏表之證，小兒尤其常見；平素腸胃功能弱或體瘦胃下垂有胃脘停水者的外感；五苓散體質者的外感與靜滴、注射治療后感冒遷延不愈者。應用提要外感后出現惡心嘔吐、頭暈身困，當見到口渴、小便不利、舌胖有齒痕，苔潤滑者，應考慮到使用本方。在第1種方證情形中，臨床采用散劑效佳；在第2種方證情形中，五苓散可以采用散劑也可以采用水煎劑；在第3種方證情形中，五苓散通常與小柴胡湯合用且采用水煎劑，方中白術換成炒蒼術更佳。處方澤瀉30 g，豬苓18 g，白術18 g，茯苓18 g，桂枝或肉桂12 g。五苓散體質形體不定，虛胖者多肌肉松軟而易水腫；實胖者肌肉充實而易腹瀉；瘦者易頭暈頭痛，胃脘部有振水音，多伴有食欲不振、腹脹滿。面色多黃或暗，垢膩不鮮。身體多困重疲乏。常有口渴而不欲飲，或飲溫，或雖飲水而渴不解，甚者水入則吐。舌質多淡胖、邊有齒痕，舌苔多薄白或白膩，甚者水滑；或舌體瘦而舌苔水滑。易出現水腫，如面目虛浮或晨起腫，或下肢水腫，甚者體腔內可有積液性病變。易小便不利，尿量少。大便稀而次數多。常用加減主治伴頸項肩背不適加葛根；暑天冒暑貪涼外感后出現多汗、頭痛、煩渴，小便短澀者加滑石、寒水石、石膏、甘草，即劉完素桂苓甘露飲；合小柴胡湯，名柴苓湯，主治伴有低熱、胸悶惡心、食欲不振、神情憂愁者。注意事項五苓散的臨床應用一定要遵循原方的劑量比例，桂枝6 g，茯苓9 g，豬苓9 g，白術9 g，澤瀉15 g。本方宜溫服并避風捂汗，藥后喝熱水熱湯而禁忌生冷；服后多能小便暢利或有微汗漸出，身體也隨之感到輕松。小柴胡湯證方證發熱、汗微出熱不退或退不清或寒熱往來，伴隨癥狀多，患者胸脅部或與上腹部有滿悶不適感、口苦、咽干、惡心嘔吐、食欲減退、頭暈、咳嗽等。處方柴胡20 g，黃芩10 g，制半夏10 g，黨參10 g，生甘草5 g，生姜15 g，紅棗20 g。注意事項本方是治療感冒發熱的常用方。許多女性常常在月經期出現感冒發熱，或一些患者感冒以后體力恢復慢，并發癥較多者，兼有上述部分癥狀的，可以考慮用本方。感冒發熱者，柴胡量應取大量，并可根據病情日服4次，以得汗為度；惡心嘔吐者，服藥量不宜過大。方中黃芩不宜大量，特別是肝病患者。日本曾有報道小柴胡湯導致肝損害及間質性肺炎的多個案例，肝腎功能不良者慎用；本方不宜長期大量服用，發熱性疾病通常給予12 d量。常用加減發熱咽痛、淋巴結腫大者加連翹3050 g；扁桃體炎、扁桃體膿腫加桔梗10 g，生石膏30 g；小兒的感冒發熱伴有咽部充血或扁桃體紅腫者合用升降散(蟬蛻、僵蠶、廣姜黃、制大黃)；有便干便秘者用生大黃。結語感冒為最常見的疾病，大多呈自限性，但發生率極高，幾乎人人得過，所以患者常常輕視感冒，但是因為很多急性傳染病感染前驅期均表現為感冒樣，所以特別要注意觀察鑒別。加之感冒?？梢鸲喾N并發癥和引發或加重基礎疾病。所以，作為臨床醫生應該高度重視感冒患者，同時注意普通感冒與流行性感冒的鑒別以及感冒與過敏性鼻炎的鑒別等等。感冒常見的并發癥有急性鼻炎或咽炎、咽扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、支氣管炎、肺炎，少數患者可繼發風濕熱、腎小球腎炎、心肌炎等，還可使原有慢性疾病如慢性支氣管炎、哮喘、腎病加重或惡化。對于感冒，絕不僅僅是以上一些方證所能包含的，可以說一部傷寒論都是在談外感的各種變化及可能出現的方證，其間還相應有大量的誤治壞病，所以以上方證只是一個粗線條式的經方治療感冒梗概。關于一些特殊人群感冒的處理還需要特別觀察、妥善處置。小兒外感：病證來得快，發熱多，易并發肺炎和心肌炎，臨床出現麻黃劑和柴胡劑的概率較高，也有一些五苓散證。婦人產育后或經期：除了小柴胡湯多用外，通常需要加味以及注意正氣的顧護。虛弱體質狀態者的外感：應該充分重視患者的正氣，例如桂枝湯、柴胡桂枝湯、麻黃附子細辛湯、桂枝新加湯、桂枝加附子湯的應用。介紹一類特殊類型的感冒，習稱“夾陰傷寒”，系少陰腎虛的體質狀態感受寒邪的外感，病因有先天少陰素虧，房室傷腎或遺精?？杀憩F為4種類型的方證群，一是陽虛寒伏的麻黃附子細辛湯證、桂枝湯證；二是寒凝格陽的桂枝加桂湯證、真武湯證；三是沖逆陽浮的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證；四是元氣欲脫救逆湯合生脈散證、黑錫丹證等。中醫門診?？梢姷角?類方證，而顧護