睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 運城市中心醫院呼吸科楊先鋒醫師 1 概述 人的一生約有1 3的時間是在睡眠中度過的 睡眠中機體處于低代謝狀態 使體力和精力得以恢復 然而有些疾病卻在睡眠中發生如 睡眠呼吸暫停綜合癥 2 睡眠的重要性 3 打鼾僅僅是 SAHS 打鼾 4 打鼾還會引起 5 Howimportantissleep 日本交通大臣就高速列車事故向民眾公開致歉 事故原因 高速列車司機行車時打瞌睡 Feb 28th 2003 6 睡眠呼吸疾病主要是指睡眠狀態下上氣道阻塞性呼吸疾病的總稱包括 鼾癥 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 SAHS 上氣道阻力綜合征 UARA 肥胖低通氣綜合征等睡眠呼吸醫學是介于睡眠醫學和呼吸病學之間的新學科 7 主要內容 一 掌握SAHS的定義 分類 診斷及治療原則 二 熟悉SAHS的病因及臨床表現 三 了解SAHS的發病機制 8 定義 SAHS是指各種原因導致睡眠狀態下反復出現呼吸暫停和 或低通氣 引起低氧血癥 高碳酸血癥 從而使機體發生一系列病理生理改變的臨床綜合征 9 流行病學 流行病學特點發生率高漏診率高死亡率高并發癥多 診治現狀多不規范治療多學科性診斷意識差 10 幾個概念 呼吸暫停指口和鼻氣流均停止至少10秒以上低通氣呼吸氣流降低至正常氣流強度50 以下 并伴有4 氧飽和度 SaO2 的下降睡眠呼吸暫停低通氣指數 AHI 指每小時睡眠時間內呼吸暫停加上低通氣的次數 11 分類 OSAHS阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指鼻和口腔無氣流 但胸腹式呼吸依然存在 SAS中樞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運動同時暫停 MSAS混合型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指一次呼吸暫停過程中 開始出現中樞性呼吸暫停 繼之出現阻塞性呼吸暫停 12 阻塞性 中樞性 混合性 13 30歲以上人口中SAHS患者約有2000萬上海市 30歲以上人群中SAHS患病率為3 62 河北承德市OSAHS患病率為4 63 香港地區SAHS患病率為4 10 中國約有高血壓患者1 3億 若以30 計 約有4000萬患有OSAHS SAHS流行病學資料 14 診斷標準 睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時睡眠中 呼吸暫停反復發作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數 AHI 5次 小時以上 15 病因和主要危險因素 1 肥胖 體重超過標準體重的20 或以上 體重指數 BMI 25kg 肥胖可導致氣道脂肪過度堆積和頸部脂肪壓迫 多伴短粗頸 頸圍與AHI呈正相關 16 肥胖 17 病因和主要危險因素 2 年齡 成年后隨年齡增長患病率增加 女性絕經期后患病者增多 70歲以后患病率趨于穩定 3 性別 男性患病者明顯多于女性 18 4 上氣道解剖異常 包括鼻腔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻甲肥大 鼻息肉 鼻部腫瘤等 以上扁桃體肥大 軟腭松弛 懸雍垂過長 過粗 咽腔狹窄 咽部腫瘤 咽腔粘膜肥厚 舌體肥大 舌根后墜 下頜后縮 顳頜關節功能障礙及小頜畸形等 病因和主要危險因素 19 軟腭及懸雍垂腫脹 20 頜面結構 21 5 家族史 6 長期大量飲酒和 或服用鎮靜催眠藥物 7 長期重度吸煙 8 其它相關疾病 包括甲狀腺功能低下 肢端肥大癥 垂體功能減退 淀粉樣變性 聲帶麻痹 其他神經肌肉疾患 如帕金森氏病 長期胃食管返流等 病因和主要危險因素 22 發病機理 呼吸中樞對各種不同刺激的反應性減低鼻 咽部位狹窄睡眠狀態下上氣道軟組織 肌肉的可塌陷性增加 23 24 25 阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧芷谛院粑^程 睡眠開始 咽肌壓力 喉狹窄 咽腔壓力 咽肌壓力 咽腔壓力 關閉壓 咽關閉咽腔壓力 肺泡壓力 PaCO2及PaO2 咽肌壓力及咽腔壓力 咽維持關閉 覺醒 咽肌壓力 咽肌壓力 咽腔壓力 關閉壓 咽開放 通氣增加 PaCO2及PaO2 26 睡眠打鼾 呼吸暫停的病理生理變化 睡眠打鼾 上呼吸道阻力增加 張口呼吸 睡醒咽干舌燥 呼吸暫停 胸腔內負壓增加 食道返流 打嗝 燒心 咽炎 窒息 覺醒 血氧降低 血二氧化碳升高 血酸度增加 植物神經功能紊亂 睡眠片斷 睡眠不寧 下丘腦垂體內分泌功能紊亂 腎功能損害 紅細胞生成增多 動脈硬化加速 體循環血管收縮 肺循環血管收縮 心律不齊 睡眠質量下降 輾轉翻動易誘發癲癇 生長激素分泌減少 糖 脂肪代謝紊亂 肥胖 性欲減退 夜尿增加蛋白尿 紅細胞增多癥 心腦血管疾病 心肌梗死腦栓塞腦卒中 高血壓 肺動脈高壓 肺心病 心律失常猝死 白天嗜睡 神經精神癥狀 27 臨床表現一 白天癥狀 嗜睡困倦乏力晨起血壓升高和頭痛記憶力下降 智力減退 注意力不集中食管返流引起燒心 胸骨后疼痛煩躁 焦慮 情緒低落 28 臨床表現二 夜間癥狀 打鼾躁動 多夢呼吸暫停 有些患者可突然被憋醒 突然坐起或有身體翻動 四肢亂動等現象 缺氧 口唇紫紺 脈率不齊夢游 遺尿 陽萎 29 臨床表現三 主要癥狀 睡眠打鼾并有呼吸間隙 繼發癥狀 當患者出現高血壓 心律失常 肺心病 繼發性紅細胞增多癥等合并癥時可出現其相應的癥狀和體征 30 SAHS的全身危害 SAHS是全身性疾病 31 OSAS致心血管疾病的發病機制 血管活性物質 內皮功能障礙 炎癥反應 氧化應激 胰島素抵抗 血栓形成 OSAS 心血管變異 交感神經興奮 胸內壓改變 32 心血管疾病事件鏈 AdaptedfromDzauetal 2006Circulation 高血壓 動脈粥樣硬化 左室肥大 心肌缺血 冠脈血栓形成 心肌梗死 心率失常 心肌缺損 心室擴大 充血性心力衰竭 心臟疾病終末期 33 SAHS與高血壓 高血壓患者中30 患有OSASOSAS患者中有45 48 有高血壓AHI增加1次 h 高血壓的發生概率增加1 OSAS是高血壓發生的獨立危險因子 OSAS是繼發性高血壓的首位病因 34 SAHS致高血壓的特點 晝夜規律改變 夜間血壓不降 以非杓型為主 早期DBP升高 脈壓減小 以單純DBP升高或SBP DBP同時升高為主要類型 AHI 30次 h的OSAHS患者中難治性高血壓的患病率明顯升高 35 Fagard R H etal Hypertension2008 51 55 36 SAHS與冠心病 OSAS是造成冠狀動脈供血障礙的重要危險因素 25 的OSAS患者睡眠中血氧飽和度下降時出現ST段下移及T波地平 OSAS患者冠心病的發病率是非OSAS患者的兩倍 37 SAHS與心律失常 心律失常病人50 75 合并OSAHS疾病心動過緩室性心律不齊竇性停搏房顫病人有50 合并OSAHS房顫病人在進行OSA的治療后 房顫發生次數明顯低于未經治療的房顫病人組 38 SAHS與心衰 SAHS患者心衰增多 多表現為原因不明的左右心衰竭 SAHS對心功能的損害 主要是由于血液動力學改變和心臟結構異常而引起 呼吸暫停時肺血管收縮 引起肺動脈高壓 右心室后負荷增大 加之回心血量增多 容量增加 易促發右心衰 39 2009年睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識 1 難治性高血壓 特別是晝夜節律是非杓型甚至反杓型者 2 夜間反復發生心絞痛 心肌梗死及難以緩解的嚴重心肌缺血 3 睡眠過程中發生的心律失常 特別是緩慢性心律失常及快 慢交替性心律失常 如 度竇房傳導阻滯 嚴重竇性心動過緩 緩慢性房顫 4 難以控制的心衰 特別同時表現出陳施呼吸 5 難以解釋和治療效果不佳的擴張性心肌病 40 睡眠呼吸暫停對呼吸系統的損害 41 SAHS與呼吸系統疾病 COPD 重疊綜合征COPD中SAHS的發生率為正常人的2倍1 3不伴心肺疾患的OSAS患者有肺動脈高壓呼吸衰竭 病程長 呼吸中樞和呼吸肌功能失調 膈肌高位哮喘 夜間發作慢性咳嗽 1 8病因肺癌 高于正常人2 1倍 42 SAHS與肺動脈高壓肺心病 OSAHS患者不但睡眠時肺動脈壓升高 白天亦升高 肺功能 肺動脈高壓與PaO2和PaCO2顯著相關 長期肺動脈高壓可引起右心室肥厚而致肺心病 43 睡眠呼吸暫停對腦血管和中樞神經系統損害 44 SAHS與腦中風 腦卒中患者中SAHS的發生率為44 72 急性腦卒中后24小時內常發生SAHSSAHS是腦卒中的獨立危險因素 45 SAHS與癡呆癥 96 老年SAHS患者有不同程度的癡呆 認為是與呼吸暫停 嚴重低氧血癥導致大腦半球特別是皮層和皮層下功能的損害有關 兒童可因長期睡眠呼吸暫停 影響智力發育 反應遲鈍 記憶力下降而出現癡呆癥 46 SAHS與神經精神異常 因低氧血癥引起運動興奮性增強 睡眠中驚叫 躁動 不安腿綜合征 OSAHS可引起躁狂癥和抑郁癥 語言功能障礙 口齒不清 晨間頭痛 白天嗜睡 行為改變 性格異常 47 誘發癲癇 睡眠中反復覺醒 夜間輾轉不安 易誘發癲癇 48 睡眠呼吸暫停對內分泌影響 49 胰島素抵抗 糖尿病可能的機理 AdaptedfromPunjabietal 2005JApplPhysiol 睡眠呼吸暫停 睡眠片段化 間斷低氧血癥 交感神經活性增強兒茶酚安增加 腎上腺軸改變皮質醇增加 氧化應激活性氧增加 炎性通路激活白介素 6腫瘤壞死因子增加 脂類因子改變瘦素增加脂肪因子下降 胰島素抵抗 胰腺B細胞功能失常 葡萄糖耐受不良 II型糖尿病 50 SAHS與甲狀腺功能 性功能 甲狀腺功能減退 SAHS可引起或加重甲減甲減通過黏液水腫可引起上氣道阻塞性功能障礙 男性勃起功能障礙 17 25 SAHS患者中甲減的發生率不高于正常人 51 生長激素 GH 分泌減少 生長激素 GH 分泌減少 發生于兒童可導致發育停滯 延遲 52 睡眠呼吸暫停對腎臟 血液系統 消化系統等影響 53 1 SAHS與腎功能的損害 SAHS患者肌酐清除率降低 腎濃縮功能減退 夜尿增多 治療后上述指標有改善 2 蛋白尿 54 2020 1 9 55 3 SAHS與紅細胞增多癥 4 胃食管返流 5 咽炎 56 肥胖 標準體重20 頸短粗軟腭下垂重度扁桃體肥大腺樣體肥大懸雍垂過長 增粗咽腔狹小小頜畸形 下頜退縮舌體肥大舌根后墜咽部腫瘤鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大鼻腔腫瘤肢端肥大 體征 57 58 59 60 61 62 63 體檢及常規檢查項目 體重指數BMI 體重 kg 身高2 體格檢查 包括頸圍 血壓 評定頜面形態 鼻腔 咽喉部的檢查 心 肺 腦 神經系統檢查等紅細胞計數 HCT MCV MCHC動脈血氣分析肺功能檢查 64 X線頭影測量 包括咽喉部測量 及胸片心電圖可能發生的合并癥部分患者應檢查甲狀腺功能 體檢及常規檢查項目 65 多導睡眠圖 Polysomnography PSG 確診SAS的金標準確定其類型及病情輕重 主要實驗室檢測方法 66 多導睡眠監測 67 68 阻塞性睡眠呼吸暫停 OSA 69 中樞性睡眠呼吸暫停 CSA 70 多導睡眠圖 PSG 監測 整夜PSG監測 是診斷SAHS的最佳方法 不少于7小時的睡眠適用指征 臨床上懷疑為SAHS者 臨床上其它癥狀體征支持患有SAHS 如夜間喘憋 肺或神經肌肉疾患影響睡眠 難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥 原因不明的夜間心律失常 夜間心絞痛 清晨高血壓 監測患者夜間睡眠時低氧程度 為氧療提供客觀依據 評價各種治療手段對SAHS的治療效果 診斷其它睡眠障礙性疾患 71 表1SAHS的病情分度 AHI作為主要判斷標準 夜間最低SaO2作為參考 72 診斷 根據病史 體征和PSG監測確立診斷 并尋找病因夜間睡眠時打鼾及呼吸暫停 白天嗜睡 身體肥胖 頸圍粗 臨床診斷PSG監測提示每夜7小時睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發作在30次以上 或AHI大于或等于5次 小時 確診并成度分級耳鼻咽喉及口腔檢查 尋找病因 73 鑒別診斷 原發性鼾癥上氣道阻力綜合征發作性睡病 74 原發性鼾癥有明顯的鼾聲無呼吸暫停和低通氣無低氧血癥 75 上氣道阻力綜合征氣道阻力增加反復出現 醒覺波白天嗜睡及疲倦可有或無明顯鼾聲無呼吸暫停和低氧血癥 76 發作性睡病白天過度嗜睡 發作性猝倒PSG檢查睡眠潛伏期 10分鐘 入睡后20分鐘內出現快速眼動時相 rapideyemovement REM 無呼吸暫停和低氧血癥平均睡眠潛伏期 8分鐘有家族史 77 治療 病因治療一般性治療藥物治療口腔矯治器氣道內正壓通氣治療外科治療合并癥的治療 78 病因治療 糾正引起SAHS或使之加重的基礎疾病 應用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等 79 一般性治療 1 減肥 控制飲食和體重 適當運動 2 戒酒 戒煙 停用鎮靜催眠藥物及其它可引起或加重SAHS的藥物 3 側臥位睡眠 4 適當抬高床頭 5 白天避免過度勞累 80 藥物治療 主要是通過改變睡眠結構和呼吸的神經控制功能 療效尚不肯定 且有不同程度的不良反應 安宮黃體酮 肺達寧 抗抑郁藥物丙烯哌三嗪及氨茶堿 81 口腔矯治器 適用于 單純鼾癥及輕度的SAHS患者 AHI 15次 小時 特別是有下頜后縮者 對于不能耐受CPAP 不能手術或手術效果不佳者可以試用 禁忌證 患有顳頜關節炎或功能障礙 優點 無創傷 價格低 缺點 由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同 效果也不同 82 口腔矯正器 美國睡眠醫學研究中心報道 只有52 的患者能減輕OSAS癥狀 83 84 睡眠狀態下最需要通氣支持無創通氣技術的發展有賴于睡眠呼吸醫學的發展 無創通氣技術 85 氣道內正壓通氣治療 療效佳 為目前最主要的治療方法持續氣道正壓通氣 CPAP 雙水平氣道正壓通氣 BiPAP 86 原理 提供一個生理性壓力支撐上氣道 保證睡眠時上氣道的開放 適應證 SAHS 特別是AHI在20次 小時以上者 嚴重打鼾 白天嗜睡而診斷不明者可進行試驗性治療 SAHS合并COPD者 即 重疊綜合征 SAHS合并夜間哮喘 手術治療失敗或復發者 不能耐受其它方法治療者 氣道內正壓通氣治療 87 以下情況應慎用 1 胸部X線或CT檢查發現肺大泡2 氣胸或縱隔氣腫3 血壓明顯降低 血壓低于90 60mmHg 或休克時4 急性心肌梗塞患者血流動力學指標不穩定者5 腦脊液漏 顱腦外傷或顱內積氣6 急性中耳炎 鼻炎 鼻竇炎感染未控制時 氣道內正壓通氣治療 88 89 氣道正壓通氣主機 90 治療前的準備 1 呼吸機及配件的準備 鼻罩或口鼻面罩的選擇與固定 呼吸機管道 排氣孔和濕化器的連接 2 醫師或技術員應向患者簡單介紹SAHS的一般知識 SAHS的危害和治療的必要性 CPAP治療原理 療效及治療中的注意事項 氣道內正壓通氣治療 91 初始壓力設定 可從較低壓力 4 6cmH2O 開始 CPAP壓力的調定 臨床觀察有鼾聲或呼吸不規律 或血氧監測有血氧飽和度下降 睡眠監測中發現呼吸暫停時 將壓力上調0 5 1 0cmH2O 鼾聲或呼吸暫停消失 血氧飽和度平穩后 保持CPAP壓力或下調0 5 1 0cmH2O觀察臨床情況及血氧監測 反復此過程以獲得最佳CPAP壓力 有條件可應用自動調定壓力的CPAP AutoCPAP 進行壓力調定 CPAP壓力的設定 92 外科手術治療 適應征適應范圍窄 復發率高適用于口咽部狹窄的患者 僅占 手術后復發率高 50 70 僅限于輕中度OSAS患者 93 張口度 咽喉部的檢查 咽喉部的檢查 94 Friedman 口咽檢查 軟腭位置的分度及其與治療選擇的關系 度能完全看到懸雍垂和扁桃體和腭弓 度能看到懸雍垂 但是看不到扁桃體 度能看到軟腭 看不到懸雍垂 度只能看到硬腭 95 期為軟腭位置 和 度 扁桃體3或4度 期為軟腭 或 度 扁桃體3或4度 期為軟腭位置 或 度 扁桃體大小2度以下 體重指數40以上 期患者接受懸雍垂腭咽成形術 UPPP 手術后80 可治愈 或 期患者不能單純選擇UPPP手術 96 外科手術治療 手術治療主要基于二個目的繞開睡眠時易發生阻塞的咽氣道針對不同的阻塞部位 去除解剖狹窄 擴大氣道由于其有創性及療效有限 手術治療 的主導地位已