Delirium ICU病人譫妄及處理 內容提要 譫妄概念 主要特征和分類譫妄的危害譫妄的風險因素譫妄評估及診斷譫妄的預防譫妄治療 譫妄的定義 譫妄 是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態 短時間內出現意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征 意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵 譫妄的主要特征 表現為精神狀態突然改變或情緒波動 注意力不集中 思維紊亂和意識狀態改變 伴有或不伴有躁動狀態 還可以出現整個白天覺醒狀態波動 睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒 也可以表現為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有 情緒低沉型譫妄往往預后較差 情緒活躍型譫妄比較容易識別 譫妄的分型 活動過多型 活躍型 約占30 主要表現為 興奮不安 喊叫 情緒不穩 拔管 活動過少型 安靜型 約占24 主要表現為 退縮 感情 貧乏 淡漠 昏睡 反應降低 軟弱無力 無交流等 66 84 未被重視 混合型約占46 主要表現為 上述兩型表現交替出現 譫妄的危害 譫妄增加ICU成年患者的病死率譫妄增加ICU成年患者的ICU住院時間和總住院時間譫妄與ICU成年患者轉出ICU后認知障礙的發生相關 譫妄的危害 發病率高ICU非機械通氣20 50 ICU機械通氣70 87 死亡率高譫妄1天 升高10 預后不良功能恢復差發生各種并發癥認知功能障礙創傷性精神病抑郁焦慮睡眠障礙住院時間ICU停留時間延長費用 譫妄的危害 譫妄產生的危險因素 既往罹患癡呆 高血壓和酗酒史 入院時病情重昏迷是ICU成年患者發生譫妄的獨立危險因素ICU成年患者阿片類藥物的使用與譫妄間的關系尚缺乏一致性證據苯二氮卓類藥物的使用可能是ICU成年患者發生譫妄的危險因素丙泊酚的使用與ICU成年患者發生譫妄的關系尚缺乏充足證據 譫妄產生的危險因素 應激環境 NOISE 譫妄評估與監測 推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規監測 1B ICU意識模糊評估量表 ConfusionAssessmentMethodfortheICU CAM ICU 和重癥監護譫妄篩查表 IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist ICDSC 是成年ICU患者譫妄監測最為準確可靠的評估工具 A 臨床實踐中對成年ICU患者常規進行譫妄監測是可行的 B ICDSC評判標準 項目評分1 意識變化水平 如為A或B此時暫停評價 A無反應0分B對于加強的或重復的刺激有反應0分C對中輕度和中度刺激有反應1分D正常清醒0分E對正常刺激產生夸大反應1分2 注意力不集中0或1分3 定向力障礙0或1分4 幻覺 幻想性精神癥狀態0或1分5 精神運動性激越或者阻滯0或1分6 不恰當的語言和情緒0或1分7 睡眠 覺醒周期失調0或1分8 癥狀波動0或1分 重癥監護譫妄篩查表 ICDSC TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist 1 8個項目2 每項存在與否評1分或0分3 總分 4分存在譫妄 CAM ICU ICU意識紊亂評估方法 CAM ICU TheConfusionAssessmentMethodfortheICU 1 適用于不能說話可喚醒的ICU患者2 敏感度特異性 90 3 依從性準確性高4 簡便易行5分鐘內完成5 評估前停用鎮痛鎮靜藥6 RASS評分RASS 2 46 聽力視力障礙癡呆昏迷 不能評估 EnglishversionsofCAM ICU ICU譫妄診斷 意識模糊評定法 CAM法 包括4個方面1 急性起病 病程波動2 注意力障礙3 思維混亂4 意識清晰水平改變 清晰 陰性 警惕 嗜睡 昏睡 昏迷診斷 1和2存在 加上3或者4的任意一條即為CAM 表示譫妄存在 敏感性86 特異性100 譫妄評分工具有效性 1 急性發作的精神狀態改變或者反復波動and2 注意力不集中and or 3 意識水平下降 4 思維混亂無組織性 譫妄 譫妄評估流程 譫妄的預防 對于ICU成年患者 一旦條件允許 推薦進行早期活動以減少譫妄的發生率和持續時間 1B 譫妄的預防措施 1 盡快恢復定向力以及認知功能 2 減少制動 早期活動 盡可能避免身體約束 3盡量采取措施避免應用對精神起顯著作用的藥物4 使用眼鏡或助聽器改善患者視覺和聽覺障礙 4 避免剝奪患者睡眠 5 多和病人交流 盡可能讓親屬多和病人交流 譫妄的預防 由于無可靠證據表明藥物預防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發生率和持續時間 因此不做推薦 由于無證據表明藥物和非藥物聯合預防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發生率 因此不做推薦 不建議對ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病藥預防譫妄 由于無可靠證據表明右旋美托咪啶可以預防ICU成年患者譫妄的發生 因此不做推薦 預防譫妄 ABCDEApproach 預防譫妄 ABCDEApproach 譫妄的治療 早診斷 早干預 早康復多方法治療策略非藥物治療 識別危險因素 改善環境 加強溝通以及護理 盡早下地活動治療原發疾病 改善睡眠 停用致譫藥 去除醫源性因素藥物治療 得普利麻 得普利麻 得普利麻 氟哌啶醇 多巴胺受體拮抗藥指南推薦藥 活動過多型副作用 椎體外系癥狀10 13 QT延長尖端扭轉室速口服 靜脈給藥 右美托咪定 高選擇性 2腎上腺素能激動劑中樞抗交感作用產生近似自然睡眠 鎮靜 鎮痛 抗焦慮 保護心腎腦 不抑制呼吸 譫妄的治療 多中心的隨機對照研究表明 與咪達唑侖相比 右美托咪啶明顯降低譫妄的發生率咪達唑侖組 76 6 右美托咪定組 54 常用鎮靜藥物的比較 右美托咪定 高選擇性 2 1 1620 1 起效快 分布半衰期6min 消除半衰期2hr 可喚醒 作用在藍斑核 引發并且維持自然非動眼睡眠