腦膿腫的觀察和護理 神經外科 腦膿腫 化膿性細菌侵入腦內引起化膿性炎癥 并形成局限性膿腫稱為腦膿腫 可發生于任何年齡 以青中年占 腦膿腫多單發 也有多發 可發生在腦內任何部位 病因 常見致病菌葡萄球菌鏈球菌大腸桿菌變形桿菌 感染途徑 耳源性 最多見 血源性鼻源性外傷性醫源性隱源性 病理分期 急性化膿性腦炎 或腦膜腦炎 期化膿期包膜形成期 臨床表現 全身感染癥狀顱內壓增高癥狀局灶性癥狀 臨床表現 1 感染史大多數病人有近期感染史 如慢性中耳炎 鼻竇炎的急性發作 肺或胸腔的化膿性感染或顱腦外傷史等 2 病變早期表現為腦炎 腦膜炎及全身中毒癥狀 包括畏寒 發熱 頭痛 嘔吐 困倦 全身無力及頸部抵抗等全身及顱內感染癥狀 腦脊液呈炎性改變 膿腫形成后腦膿腫呈占位性病變 導致顱內高壓 嚴重者形成腦疝 腦膿腫破裂后引起急性化膿性腦膜炎或腦室炎 表現 突發的高熱 昏迷 全身抽搐 角弓反張 甚至死亡 腦膿腫性質和部位出現不同的局灶定位癥狀 治療 抗菌藥物 手術切除和穿刺引流術是目前腦膿腫的主要治療方法 抗生素保守治療 從急性腦炎開始即應選用足量有效的抗生素 直到感染癥狀完全消除 脫水療法在伴有顱內壓增高時可以緩解顱內壓升高并預防腦疝發生 腦膿腫包膜形成后 對于深部或功能區以及不能耐受手術的腦膿腫患者進行穿刺抽膿術 膿腫包膜完好 病情穩定的病人或穿刺抽膿術未能治愈可以行膿腫切除術 腦膿腫破入腦室或蛛網膜下腔或外傷性腦膿腫有異物存留者 也需要積極手術清除 抗菌治療 抗菌藥目標治療提倡早期 足量 足療程 聯合用藥原則許多抗菌藥物均能很好地透過膿腫壁進入膿腔且濃度達到治療水平 但療效與膿腫的大小及病程的長短有關 病灶直徑 2cm并處于腦炎期者效果最佳 目前臨床常用的抗菌藥物有青霉素類 頭孢類 碳青霉烯類 美洛培南 多肽類 萬古霉素 去甲萬古霉素 磺胺類 氯霉素類和硝基咪唑類 如甲硝唑 替硝唑 等 外科手術的選擇 腦膿腫穿刺引流術 適用于包膜形成期的腦膿腫術中可同時采取穿刺排膿 抗菌藥物沖洗 置管引流等多種措施腦膿腫手術切除 對于膿腫位于非功能區 位置表淺 膿腫壁厚 多房 穿刺排膿效果不理想 可耐受開顱手術的患者應行手術切除術 病例分析討論 患者XXX 男 54歲 病情介紹 因頭昏 頭痛5天 發熱2天 左側肢體無力半天于2014 08 11就診我院神經內科 行頭顱CT檢查示右側頂葉低密度圓形占位 有等密度環 周圍水腫明顯 以 右側頂葉占位 收入院 診斷為 腦膿腫 肺部感染 2型糖尿病 先天性心臟病 房間隔缺損 中央型 肺動脈高壓 輕度 給予積極抗炎及對癥治療 之后患者出現持續高熱 于8月15日10 30轉入我科 根據頭顱CT MRI和腦脊液檢查明確診斷為腦膿腫 胸片示 左下肺感染 肺動脈高壓 影像資料 入科后神志清 言語略含糊 理解力正常 雙眼球活動自如 雙瞳孔等大等圓 d 3 0mm 對光反射靈敏 左側肢體肌力2 級 右側肢體肌力5級 左側肢體痛覺減退 體溫高 血糖高 給予下病危通知 遵醫囑給予抗生素 美平和穩可信 聯合應用 藥物及物理降溫 胰島素泵入等對癥治療 8月16日心率慢給阿托品調整心率 8月22日體溫降至正常 病情好轉停病危 2014 8 30復查頭顱MRI 右側枕葉腦膿腫 與前片 2014 08 12 比較有所增大并破入側腦室并大腦鐮下疝 9月1日監測電解質發現Na離子131 9 Cl離子88 3 給10 NS調整電解質 9月4日出現過敏性皮疹 給予非那根 10 葡萄糖酸鈣抗過敏治療 9月6日患者刺痛不睜眼 反應差 意識由清醒轉為嗜睡 于急診在局麻下行顱骨鉆孔減壓術 術后引出血性液 再次檢查定位 于9月10日在局麻下行立體定向顱內血腫穿刺引流術 引出膿性液 術后對癥治療 患者病情穩定 體溫正常 護理 術前護理術后護理 癥狀護理用藥護理心理護理健康教育 一 術前護理1 按開顱手術前護理常規護理 2 高熱者 按高熱護理常規護理 3 外耳道如有膿性分泌物流出 可用無菌棉枝擦凈 禁止填塞和沖洗 4 有急性顱內高壓危象者 應立即報告醫生進行脫水治療并準備緊急手術 二 術后護理1 按開顱手術后護麻醉后護理常規護理 2 留置膿腔引流者 按神經外科引流管護理常規護理 3 注意觀察有無劇烈頭痛 高熱 昏迷 抽搐等腦膜炎或顱內高壓表現 如有上述癥狀立即報告醫生處理 術前護理 1 密切觀察頭痛 嘔吐的情況及神志瞳孔的變化 一旦出現意識障礙或一側瞳孔散大 應立即通知醫生 2 心理護理 由于患者對疾病缺乏丁解 對手術有恐懼感 因此要耐心解釋疾病的性質及危害性 手術的必要性等使病人對手術有一定的信任和安全感 同時要向家屬說明手術的危險及預后 主動配合 3 高熱護理 4 術前應做藥敏試驗 選擇大劑量抗生素 控制感染 使感染局限性 5 用藥護理 如甘露醇 抗生素 胰島素等正確合理使用 6 常規準備 包括備皮 藥物過敏試驗等 7 飲食護理 糖尿病飲食 高熱量 高蛋白 高維生素飲食 多食蔬菜水果 8 監測電解質 定時測血糖 術后護理 1 體位 如全麻未醒前應取平臥位 頭偏向一側 以防止口腔分泌物引起窒息 一般病人取頭高 1530 位 以利于靜脈回流 降低顱內壓及減輕腦水腫 2密切觀察生命體征的變化 注意有無持續性頭痛 噴射性嘔吐等 注意肢體活動的情況 3 飲食護理 給予含有豐富蛋白質及維生素且易消化的流質飲食或半流質飲食 必要時給予靜脈輸入高營養液 以改善病人的全身營養狀況 增強機體抗病能力 4 引流管護理 術后保持引流管通暢 觀察 發現異常及時報告醫生 引流袋每日在無菌操作下進行更換 防止膿液外流 并發癥的預防和護理 腦疝 術后病人可以繼發顱內出血或急性腦腫脹 腦水腫 如患者頭痛加劇 意識障礙 一側瞳孔進行性散大 光反應消失 對側肢體活動障礙 應及時通知醫生 顱內感染 本病術后均有顱內炎癥擴散的可能 因此應選用大劑量抗生素控制感染 根據術中胨液細菌培養和藥敏試驗 選擇高敏抗生素治療為佳 高熱 體溫過高時給予冰毯 冰帽 酒精擦浴等 定時監測體溫 癲癇 腦膿腫患者手術創傷及炎癥形成刺激灶 可導致癲癇發作 術后應常規服用抗癲癇藥 如癲癇發作 應用安定 靜注 或 肌注 控制發作 同時口腔要放置裹好紗布的牙墊 以防咬傷舌頭 并發癥的預防和護理 1肺部感染2褥瘡3泌尿系感染4感染性休克5心衰 猝死 6低血糖性昏迷7糖尿病酮癥酸中毒8電解質紊亂 術后拔管指征 患者全身中毒癥狀減輕 頭痛嘔吐等顱高壓癥狀消失 體溫 血象接近正常 引流液清亮 眼底水腫消退 偏癱肢