恥骨上膀胱穿刺造瘺術 膀胱造瘺術可實現尿流改道 尿流改道可以解除急性尿路梗阻 消除慢性尿路梗阻對上尿路的不利影響 或下尿路手術后確保尿路愈合 膀胱造瘺術常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術和恥骨上穿刺膀胱造瘺術 用以永久性或暫時性尿流改道 暫時性尿流改道首選膀胱穿刺造瘺術 而膀胱穿刺造瘺術后通過換置foley s導尿管可實現永久性膀胱造瘺 概述 穿刺造瘺術較開放造瘺術的優點 麻醉要求不高 局麻 創傷小 恢復快 并發癥少 相對安全 操作較簡便 耗時少 可在急診室或一般情況下進行 不足 無法了解膀胱內情況 對膀胱空虛 膀胱內大量積血 積膿 及有下腹部手術史者應用局限 恥骨上膀胱穿刺造瘺術的適應癥 暫時性膀胱造瘺術的適應癥 梗阻性膀胱排空障礙所致的尿潴留 如前列腺增生癥 尿道狹窄 尿道結石等 且導尿管不能插入者 陰莖和尿道損傷 如外傷 戰傷等 泌尿道手術后確保尿路的愈合 尿道整形 吻合手術和膀胱手術后 化膿性前列腺炎 急性前列腺炎 尿道炎 尿道周圍膿腫等 恥骨上膀胱穿刺造瘺術的適應癥 永久性膀胱造瘺術的適應癥 神經源性膀胱功能障礙 不能長期留置導尿管或留置導尿管后反復出現睪丸炎或附睪炎者 下尿路梗阻伴尿潴留 因年老體弱及重要臟器有嚴重疾病不能耐受手術者 尿道腫瘤行下尿路切除術者 恥骨上膀胱穿刺造瘺術的禁忌癥 膀胱空虛 術前無法使之充盈 有下腹部及盆腔手術史 穿刺膀胱估計損傷腹腔臟器的危險 膀胱內充滿血塊或粘稠膿液 穿刺造瘺管周徑小 不能滿意引流 出血性疾病 膀胱攣縮 過于肥胖 腹壁太厚 操作準備 病人備皮 清洗外陰 備好膀胱穿刺針 小清創縫合包 手套2副 2 碘伏 膠布 局部麻醉藥 引流袋等 穿刺器械 早期應用的套管套針 由于創傷較大及置入造瘺管的管徑較小 臨床上已較少使用 目前多使用創傷較小 使用方便的一次性膀胱穿刺造瘺器械 膀胱穿刺套管套針 一次性膀胱穿刺套針 操作原則 膀胱穿刺造瘺術必須在膀胱充盈狀態下進行 即觸診或叩診膀胱底部應在恥骨聯合上2橫指以上 操作過程應嚴格無菌原則 嚴格掌握適應證及禁忌證 穿刺點切忌過高 以免誤刺入腹腔 操作步驟 取平臥位 充盈膀胱 如無尿潴留 又能置入導尿管者 可注入生理鹽水400ml 充盈膀胱 條件允許 可行b超檢查了解膀胱和前列腺情況 下腹部用0 2 碘伏消毒 術者戴手套 鋪巾 選擇恥骨聯合上方2橫指處為穿刺點 操作步驟 采用長針頭注射局部麻醉藥達膀胱壁做浸潤麻醉 然后以長針頭與腹壁呈垂直方向刺入 回抽吸出尿液 證實膀胱及了解穿刺深度 操作步驟 于穿刺部位作1一1 5cm的皮膚切口 將一次性膀胱穿刺套管針通過皮膚切口 垂直方向刺入 當達腹直肌前鞘或腹白線有阻力感時 稍加壓力即能通過 可繼續刺入 如遇落空感即已進入膀胱 拔出套管針芯 可見尿液流出 再將套管針向內送入約3cm 絲線縫合將套管固定于皮膚上 套管末端接入無菌引流袋 操作后的處理 妥善固定穿刺造瘺管和引流尿袋 隔日更換尿袋 使用抗生素抗感染 穿刺完后一次性不宜放出過多尿液 以防出現膀胱粘膜出血 一般控制在400 500ml為宜 膀胱有出血或感染者 用生理鹽水或0 1 呋喃西林低壓沖洗 以保持引流通暢 膀胱造瘺引流管拔除與更換時間 應根據具體情況決定 若需轉為永久性膀胱造瘺 可于術后7 10天更換為foley s導尿管 并發癥及處理 穿刺后出血 因穿刺針損傷膀胱前靜脈或膀胱壁血管所致 一般較輕 多可自行消失 血尿明顯時 先除外膀胱內出血 術后注意保持尿流通暢 注意觀察尿液改變 嚴重的血尿可適當應用止血藥物 必要時手術處理 低血壓和膀胱內出血 尿儲留500ml以上的老年人 避免引流過快 否則 可以引起低血壓及膀胱內出血 一次引流尿液不要大于500ml 并發癥及處理 術后膀胱痙攣和膀胱刺激癥狀 表現為陰莖頭和尿道外口反射痛 尿頻 尿急及恥骨上區疼痛 系因膀胱內炎癥 造瘺管刺激膀朧三角區及膀胱底部致膀胱經常處于無抑制收縮狀態 可予以膀胱內注人普魯卡因 低壓沖洗膀胱 給予肌注654一2等解痙劑 口服托特羅定等解痙劑 必要時可調整造瘺管位置 尿液引流不暢或外漏 可能是造瘺管因血塊 膿塊阻塞或引流管位置不當 過深或過淺所致 亦或因術后膀胱痙攣致膀胱內壓力過大 尿液從導管周圍溢出 可及時予以沖洗 或調整造瘺管位置 必要時可更換導管 嚴重時可置管負壓吸引 并發癥及處理 腹內臟器損傷 多發生于有下腹部手術史者 故對有此病史者應謹慎 注意穿刺部位與方法 掌握適應證與禁忌證 證實有此并發癥時應及時手術處理 感染 與留置造瘺管的時間有關 長期留置造瘺管1個月 有報道感染發生高達90 以上 間斷口服抗生素 多飲水 保持造瘺管的通暢 定期更換造瘺管及沖洗膀胱 避免尿液反流等有助于減少感染的發生率 結石 長期留置造瘺管及感染是繼發膀胱結石的主要原因 結石較小 一般附著于造瘺管 可以和造瘺管一起拔除 結石較大者 需要手術處理 囑病人多飲水 應用抗生素預防感染 有助于預防結石的發生 注意事項 穿刺前 膀胱內必須有尿液充盈 恥骨上可觸及充盈的膀胱 叩出濁音 必要時b超輔助 穿刺針與皮膚呈垂直方向或70 一80 斜向膀胱進針 偏離中線的穿刺有可能損傷腹壁下動脈 過于向肛門方向 易損傷膀胱或前列腺靜脈 造成出血或血腫 過分充盈的膀胱 抽引尿液時宜緩慢