心包疾病的臨床思維特點 陳龍1李忠2 1淮南東方醫(yī)院集團(tuán)腫瘤醫(yī)院安徽省淮南市2320352淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院安徽省淮南市23xx 【摘要】導(dǎo)致心包疾病的原因繁多，發(fā)病機制復(fù)雜，臨床醫(yī)師除了具有豐富的專業(yè)知識和嫻熟的技術(shù)外，還必須依靠和具備正確的清晰臨床思維方式。 關(guān)鍵詞心包疾病；思維 導(dǎo)致心包疾病的原因繁多，發(fā)病機制復(fù)雜，醫(yī)師面對一位患者要具備正確的臨床思維方法，而做出很好的診斷和治療決策也是一個十分艱巨復(fù)雜的工作。首先要求在疾病的診治過程中能對許多大大小小的問題，諸如檢查、診斷、治療、病情發(fā)展與變化、預(yù)后等作出正確的判斷，即是醫(yī)學(xué)臨床思維上的一種基本形式。同樣，作出有關(guān)心包疾病診斷、治療和預(yù)后的綜合合理判斷與決定，也是一門思想方法學(xué)問題，因此，臨床醫(yī)師除了具有豐富的專業(yè)知識和嫻熟的技術(shù)外，還必須依靠和具備正確的清晰臨床思維方式。面對十分復(fù)雜的心包疾病和/或心包填塞患者，其臨床的思維應(yīng)當(dāng)更加符合科學(xué)思維的一般規(guī)律。但是，由于臨床工作的千差萬別，及具有的種種特殊性，將使得臨床判斷思維與其他學(xué)科中常用思維方法相比仍有許多不同的特點。 1必須考慮問題的個體化，不可以生搬硬套醫(yī)學(xué)理論與知識1 因為人體本身即是一個最為復(fù)雜的有機體，我們目前對人體的結(jié)構(gòu)、功能和疾病的認(rèn)識還很不充分，人與人之間的個體差異很大，即是是患同一類的心包炎、心包疾病，而其病因、發(fā)病機制、診斷、選擇治療等仍可千變?nèi)f化，絕非其他機體所能比擬的，更不能與一般的無機物同日而語。顯然，這不同于物理、化學(xué)那樣的定量化，可用一定的公式來直接推導(dǎo)某種結(jié)果；不宜像用其他生物科學(xué)那樣的方法來解決群體問題。對此則要求醫(yī)師平時養(yǎng)成詳細(xì)占有資料的良好習(xí)慣，哪怕是在對患者進(jìn)行調(diào)查收集資料中一點點微小的關(guān)鍵問題，都應(yīng)當(dāng)作為進(jìn)行推斷假設(shè)的前提。研究解決臨床問題也總是要先提出最有可能性的暫定假設(shè)，比如，一位高齡的有經(jīng)驗的醫(yī)師，幾乎是每遇到患者、一聽到主訴之后，就開始形成最初步的假設(shè)，并隨繼通過有目的的詢問病史與體檢，決定化驗與檢查，進(jìn)行全面的資料分析。既可以肯定原來的暫定假設(shè)，也可以否定原來的暫定假設(shè)。但也不要犯經(jīng)驗性的錯誤。通過上述過程往往又是對以上多種假設(shè)的不斷反復(fù)驗證。盡管原來的暫定假設(shè)可能被后來的假設(shè)全部推翻，此環(huán)節(jié)絕不可少之。如果接下來的假設(shè)正確的就支持，證據(jù)不足就要完全放棄。每當(dāng)占有足夠的可靠性臨床資料時，可借此作出正確的診斷決定和積極治療。 在這一臨床思維過程當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)注意：盡量避免醫(yī)師主觀意識的影響，積極收集符合客觀事實的可靠臨床資料；既要及時提出假設(shè)，又必須防止因假設(shè)的影響，而任意地取舍臨床資料；需要正確的識別臨床上遇到的假象，以免受其影響引入歧途。 2必須考慮疾病出現(xiàn)的時間性 臨床工作與其他工作不大相同，常常需要有嚴(yán)格的時間限制，有許多病癥十分緊急，例如急性心包壓塞、心力衰竭等患者，對此應(yīng)迅速作出決斷與實施救治，必須分秒必爭，時間就是生命。心包壓塞的診斷一旦確立，就要立刻考慮心包壓塞的治療。最常用且有效的措施是心包穿刺，即超聲引導(dǎo)下的心包穿刺，最常用的心包穿刺途徑是劍突下穿刺途徑2。此外，加之資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛，項目不勝繁多，給調(diào)查帶來了各種各樣的限制和困難。顯然應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)師具有豐富的書本知識，要加強醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，不斷地進(jìn)行臨床實踐，并且掌握在緊急情況下急性處理的所謂臨床資料的全面性。當(dāng)然，這種全面性也只是相對的，有條件的，應(yīng)當(dāng)避免片面的強調(diào)某一種檢查手段，增加患者痛苦，耽擱診斷與治療時間，更不應(yīng)淡化積極的臨床思維活動，不可以使結(jié)論的推理簡化成為對某一結(jié)論性檢查結(jié)果的期盼與依賴。 3診斷與治療結(jié)論形成中的臨床思維，突出的表現(xiàn)為正確的診治決定和預(yù)后判斷都是于明確的診斷 在臨床診斷過程中，是根據(jù)已知的病因?qū)W、發(fā)病機制和經(jīng)驗性診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行因果關(guān)系分析，從患者的臨床表現(xiàn)出發(fā)，溯果求因，作出推斷性的結(jié)論。由于心包疾病的分類本身并不是單獨依靠特異的病因進(jìn)行分類的依據(jù)，因而，人們經(jīng)常采用的推理方法大多是通過患者的臨床表現(xiàn)、各項檢查的實驗室結(jié)果，自覺與不自覺地運用概率推理方法推導(dǎo)出心包疾病的分類與其并發(fā)癥。迄今，對許多疾病的本質(zhì)還缺乏足夠認(rèn)識，心包疾病分類、分型均不夠完善，有的按病因分類，有的按病理解剖分類，有的還按癥狀、體征、并發(fā)癥分類等等，給分類診斷和治療帶來一些困難。然而，醫(yī)師又需給患者進(jìn)行全程有效的治療和提出最后的預(yù)后判斷。對此，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)把整個的臨床思維活動不能離開客觀事物作為獨立臨床行為的一個基本準(zhǔn)繩。 4臨床思維中醫(yī)師要有流行病學(xué)的常識 在我國據(jù)統(tǒng)計其心包疾病發(fā)病次序為結(jié)核性心包炎占46%，化膿性心包炎占11%，惡性腫瘤占9.93%，其中惡性腫瘤主要包括惡性間皮細(xì)胞瘤、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤、食管癌、白血病。因此，給出患者確定的診斷之前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分了解本國、或所屬地區(qū)該種疾病流行的情況至關(guān)重要，方便與選擇適當(dāng)?shù)脑\斷治療方法和提供正確診斷性評估，例如，進(jìn)行心電圖、胸片和彩色多普勒超聲檢查，以及實施心包穿刺抽放積液和心包組織活檢等項檢查。 5思維中一定要重視心包疾病的臨床表現(xiàn)特征 對于免疫學(xué)健全的患者的急性原發(fā)性心包疾病，每當(dāng)在進(jìn)行系統(tǒng)性的病因?qū)W調(diào)查之前，應(yīng)予以考慮每一種心包疾病病因?qū)W診斷相對特異的臨床特征，這將給診斷與鑒別診斷帶來很大幫助。 參考文獻(xiàn) 1紀(jì)承寅，胡國友，雷著斌主編.心包疾病和心臟壓塞M.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，xx：18-21. 2齊國先.心包積液臨床診治思路J