縣醫(yī)療保障局異地就醫(yī)結(jié)算工作運(yùn)行情況思考隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，人口流動(dòng)越來(lái)越頻繁，異地就醫(yī)需求隨之增大，為切實(shí)有效解決異地就醫(yī)參保人員“跑腿報(bào)銷”、墊付醫(yī)療費(fèi)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，報(bào)銷周期長(zhǎng)等問(wèn)題，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，于2014年10月啟動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作。此項(xiàng)工程從啟動(dòng)至今，惠及了千千萬(wàn)萬(wàn)的老百姓，取得了顯著的社會(huì)效益。我縣異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作根據(jù)上級(jí)相關(guān)部門(mén)的工作安排，在市醫(yī)保局的正確指導(dǎo)下，順利推進(jìn)。一、工作開(kāi)展情況及成效 （一）大力開(kāi)展異地就醫(yī)政策宣傳，讓參保人了解異地就醫(yī)相關(guān)政策。2018年利用“三下鄉(xiāng)”活動(dòng)、“全民參保計(jì)劃”實(shí)施活動(dòng)、科普宣傳、農(nóng)民夜校、春節(jié)送政策下鄉(xiāng)活動(dòng)等多方式多渠道宣傳。采取進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)車站、進(jìn)企業(yè)進(jìn)行大力宣傳，張貼異地就醫(yī)結(jié)算海報(bào)100份，發(fā)放宣傳資料5000余份，播放宣傳視頻500余次，接受群眾咨詢2000余次，及時(shí)將異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的惠民便民政策送到千家萬(wàn)戶，做到家喻戶曉。（二）接入全省及跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)院情況。目前，我縣接入全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有4家：XX縣人民醫(yī)院、XX縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、滎興醫(yī)院和XX縣烈太鄉(xiāng)衛(wèi)生院；接入全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有2家：XX縣人民醫(yī)院、XX縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；接入省內(nèi)特門(mén)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家:XX縣人民醫(yī)院；接入省內(nèi)普通門(mén)診直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家:XX縣人民醫(yī)院。2018年10月，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶在省內(nèi)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥成功結(jié)算，2019年2月東城大藥房、德康藥房、高濟(jì)和康藥房四十四店、福芝林藥房成功接入省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)。至此，我縣共有4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和4家定點(diǎn)藥店接入全省、全國(guó)異地就醫(yī)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)看病就醫(yī)購(gòu)藥無(wú)須墊資費(fèi)用、即時(shí)結(jié)算，下一步我縣將繼續(xù)擴(kuò)大接入省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模。（三）異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況：2018年1月1日至12月31日我縣參保人員住院異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算共956人次，即時(shí)結(jié)算率達(dá)65%，即時(shí)結(jié)算的總醫(yī)療費(fèi)用為1793.7萬(wàn)元，基金支出962.9萬(wàn)元；我縣參保人員跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算30人次，即時(shí)結(jié)算率達(dá)14%，即時(shí)結(jié)算的總費(fèi)用為55萬(wàn)元，基金支出30.5萬(wàn)元。我縣參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)特殊門(mén)診即時(shí)結(jié)算共693人次，即時(shí)結(jié)算的總費(fèi)用為74.9萬(wàn)元，基金支出54萬(wàn)元。2018年10月1日至12月31日我縣參保人員異地定點(diǎn)藥店購(gòu)藥和定點(diǎn)醫(yī)院普通門(mén)診成功即時(shí)結(jié)算250人次，即時(shí)結(jié)算的醫(yī)藥總費(fèi)用為4.2萬(wàn)元。市外參保人員在XX縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)情況：2018年1月1日至12月31日成功即時(shí)結(jié)算市外參保人員住院65人次，醫(yī)療總費(fèi)用40.2萬(wàn)元，基金支出27.2萬(wàn)元（其中省外參保人員5人次，醫(yī)療總費(fèi)用2.5萬(wàn)元，基金支出1.6萬(wàn)元）。（四）異地就醫(yī)基金結(jié)算撥付情況：異地就醫(yī)資金通過(guò)省平臺(tái)和國(guó)家平臺(tái)完成清算，清算情況由市醫(yī)保局通知下發(fā)到縣上，縣醫(yī)保局再如數(shù)上劃相應(yīng)資金，與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，實(shí)現(xiàn)讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑路。二、存在問(wèn)題及建議（一）社會(huì)保障卡辦理工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)、使用率有待進(jìn)一步提高。社會(huì)保障卡是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的唯一憑證，各商業(yè)銀行在社保卡辦理過(guò)程中存在辦卡周期長(zhǎng)、未成年人辦卡手續(xù)復(fù)雜的情況。建議：相關(guān)部門(mén)督促各家商業(yè)銀行提高社會(huì)保障卡辦卡效率，即時(shí)為參保人員辦理、發(fā)放并激活社會(huì)保障卡；下一步將加大社?？ㄓ嘘P(guān)功能的宣傳力度，讓廣大參保群眾充分了解社會(huì)保障卡的功能和作用，提高使用率。（二）參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)思想認(rèn)識(shí)有待進(jìn)一步提高問(wèn)題。部分參保人員存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為將異地就醫(yī)的單據(jù)拿回參保地醫(yī)保局報(bào)銷的比例要高一些，導(dǎo)致不愿在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在服務(wù)意識(shí)不到位，推諉結(jié)算病人的現(xiàn)象，對(duì)異地就醫(yī)病人費(fèi)用結(jié)算中出現(xiàn)的問(wèn)題不積極解決，導(dǎo)致參保人員只能將單據(jù)拿回參保地報(bào)銷。建議：加大異地就醫(yī)政策宣傳力度，讓廣大參保人員了解異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷是執(zhí)行參保地報(bào)銷政策，在就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保地醫(yī)保局是享受同樣的待遇，消除參保人員思想顧慮；各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)加大對(duì)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督促檢查，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)協(xié)作配合，提高異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算率。（三）大型綜合性醫(yī)院病人多、結(jié)算流程復(fù)雜、病人或家屬排隊(duì)等候時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響病人或家屬即時(shí)結(jié)算的積極性。 建議：各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)督促當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)結(jié)算窗口、進(jìn)一步優(yōu)化結(jié)算流程，提升服務(wù)水平，減少病人或家屬排隊(duì)等候的時(shí)間。（四）異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)錯(cuò)及時(shí)處理難。參保人在異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算時(shí)如出現(xiàn)問(wèn)題或系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)，就需就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)工程師、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保系統(tǒng)工程師及參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、醫(yī)保系統(tǒng)工程師、省平臺(tái)系統(tǒng)工程師、國(guó)家平臺(tái)系統(tǒng)工程師多方協(xié)調(diào)處理，問(wèn)題節(jié)點(diǎn)較多、溝通困難，處理效率低。建議：進(jìn)一步提升信息化水平，建立異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)錯(cuò)問(wèn)題處理機(jī)制及處理平臺(tái)，各相關(guān)部門(mén)安排專人處理異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)錯(cuò)問(wèn)題，保障參保人順利實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。 （五）雅安市參保人員特殊門(mén)診異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算只能結(jié)算藥品費(fèi)用，檢查費(fèi)、治療費(fèi)等其他費(fèi)用不能即時(shí)結(jié)算，病人需全額墊付檢查費(fèi)用后