工業中小企業技術改項目驗收申請表項目名稱： 承擔單位：（加蓋企業公章）注冊地址及郵編： 項目負責人： 法定代表人： 填表日期： 北京市經濟和信息化委員會印制填 表 說 明一、制表目的：本表是為全面了解工業中小企業技術改造項目的完成情況而設計的，是工業中小企業技術改造項目驗收工作的重要依據。二、填表要求1本表必須用印刷字體填寫，并由單位負責人簽署意見和加蓋單位公章。2表內各項內容要求真實準確，文字簡明扼要，不得虛報、謊報。3表格及文字部分的各項內容不得空缺，無內容時填“無”，數據有小數時，按四舍五入取整數填寫。三、報送期限： 承擔工業中小企業技術改造項目的單位應在項目竣工后的半年內填報本驗收表。四、報送方式： 承擔工業中小企業技術改造項目的單位應在報送期限內，準備好本驗收申請表，連同其他驗收資料報送到本地區中小企業主管部門。 五、單位需提供的相關附件1. 工業中小企業技術改造項目驗收申請表；2. 項目驗收總結報告（包括技術總結）；3. 竣工財務決算報告;4. 有資質的中介機構出具的專項審計報告；5. 驗收工作所要求的其他材料；6. 區(縣)中小企業主管部門驗收意見。六、附 注 表二中的5、6項只需貸款貼息項目填寫，填寫不下部分可作加頁處理。表一 企業（單位）概況企業名稱企業性質成立時間聯 系 人辦公電話手機職工總數其中：技術人員總數主管部門企業注冊資本（萬元）總資產（萬元）凈資產（萬元）企業占地面積（畝）建筑面積 （平方米）生產地址1、企業基本概況2、企業上年經濟效益指標（萬元）銷售收入利潤稅 金主要產品名稱產 量銷售量銷售額備 注表二 項目執行概況1、項目建設內容和達產目標2、總投資完成情況（萬元）計劃投資及資金來源實際完成投資及資金來源計劃總投資實際完成總投資其中：固定資產投資其中：固定資產投資（1）財政資金（1）財政資金（2）銀行貸款（2）銀行貸款（3）自 籌（3）自 籌（4）其他融資（4）其他融資 鋪底流動資金 鋪底流動資金3、實際投資構成（萬元）設備購置費設備安裝費軟件購置建筑工程費技術開發費技術轉讓費建設期利息技術資料費試驗外協鑒定驗收費檢測費管理費租賃費差旅費模具費鋪底流動資金其他合計續表二 項目執行概況4、財政支持資金使用明細（萬元）序號用途金額12合計5、銀行貸款付息及還款情況（萬元） 合同號貸款銀行貸款本金貸款起止日期貸款利率實際還款額實際付息合計6、銀行貸款資金使用情況（萬元）序號金額用途1234合計續表二 項目執行概況7、項目完成后實際經濟效益、社會效益，達到的技術指標，產品市場情況，及今后兩年經濟效益預測 經濟效益按年產量、銷售額、利稅、創匯、節匯等數字說明，要與合同書或承諾書約定的效益目標對比。表三 項目執行工作總結摘要主要內容包括 ：1資金落實與使用情況 2項目實施進度與經濟、技術指標完成情況 3項目產品市場開發與銷售網絡情況 4項目執行對企業發展起到的作用 5. 補助資金在項目實施及企業發展中所起到的作用 6. 存在問題 7. 其他說明及建議 編號：技改項目驗收年度 號工業中小企業技術改造項目驗收意見書項目名稱承擔單位資金計劃批次支持方式支持金額（萬元）驗收小組意 見 驗收小組組長（簽章）： 年 月 日區（縣）中小企業主管部門驗收意見 根據驗收小組意見和對驗收材料的審查與研究，我單位驗收意見如下：（ ）驗收合格；（ ）需要