護理工作制度（一）護理質量管理制度1醫院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。2護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。（1）病區護理質量控制組（級）：由2-3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。（2）科護理質量控制組（級）：由3-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。（3）護理部護理質量控制組（級）：由8-10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。3建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。4對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。5各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。6護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。7護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。（二）病房管理制度1在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。2嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。3保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。4統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。5工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。6患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。7護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。8定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。9病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。10注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。11保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。（三）搶救工作制度1定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。2搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。3每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。4參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。5嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。6嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行。保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。7搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。8認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。（四）分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（一）特級護理1適用對象：病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。重癥監護患者。各種復雜或者大手術后的患者。嚴重創傷或大面積燒傷的患者。使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者。實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者。其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。2護理要點：（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。（3）根據醫囑，準確測量出入量。（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。（6）實施床旁交接班。（二）一級護理1適用對象：病情趨向穩定的重癥患者。手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。生活完全不能自理且病情不穩定的患者。生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2護理要點：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量生命體征。（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。（5）提供護理相關的健康指導。（三）二級護理1適用對象：病情穩定，仍需臥床的患者。生活部分自理的患者。2護理要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量生命體征。（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。（5）提供護理相關的健康指導。（四）三級護理1適用對象：生活完全自理且病情穩定的患者生活完全自理且處于康復期的患者。2護理要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量生命體征。（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。（4）提供護理相關的健康指導。（五）護理交接班制度1病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。2每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。3交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。4對規定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。5除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。6值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。7交班內容患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。8交班方法（1）文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。（六）查對制度1處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。2執行醫囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑（不超過6小時）。4輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好。八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋1224小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。5使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執行。6抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。7手術查對制度（1）六查十二對：六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。（2）手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。（3）手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。8供應室查對制度（1）回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。（2）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度。浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。（3）包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。（4）滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確。滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。（5）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。（6）發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。（7）隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。（8）一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。（9）及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。（七）給藥制度1護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。2了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。3嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。4做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。5給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。6用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。7安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。8治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。9如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。（八）護理查房制度（一）護理部主任查房1護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。2每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。3選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。4每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。（二）科護士長查房1每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。2每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。3定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。（三）護士長查房1護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。2每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。3組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。（四）參加醫生查房病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。（五）有條件的醫院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業務查房。（九）患者健康教育制度1護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。2健康教育方式（1）個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生。常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識。急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。（2）集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。（3）文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。3對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。（1）門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。（2）住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。（十）護理會診制度1凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。2科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。3科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。4參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。5集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。（十一）病房一般消毒隔離管理制度1病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。2醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。3一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。4患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。5醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。6各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。7對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。8患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。9各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。10病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。11患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次。12重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室(ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。13特殊疾病和感染者按相關要求執行。（十二）護理安全管理制度1嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。2嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。3毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。4內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。5各種搶救器材保持清潔、性能良好。急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記。無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。6供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。7對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。8對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。9工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。10制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。（十三）患者身份識別制度1. 在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。2嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份。3完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、重癥醫學科、產房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。4對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標識制度。在進行各項診療操作前認真核對患者腕帶信息，準確確認患者的身份。5填入腕帶的識別信息必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。6腕帶填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。7患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。8加強對患者腕帶使用情況的檢查，各級護理質量控制組每月進行督導并有記錄。（十四）護理不良事件報告制度（壓瘡、輸液反應、輸血反應、導管脫落、跌倒、墜床、燙傷、自殺等）1. 各級護理人員須嚴格執行護理規章制度，加強工作責任心，確保患者安全。對于存在的護理安全隱患。護士長應積極與有關部門溝通協調，采取有效防范措施，防止不良事件的發生。2. 各病區必須建立不良事件登記本，按規范要求詳細登記發生不良事件的種類，并及時向上級主管部門報告。3發生不良事件后，對有關的實物如標本、藥品、器械、用具、記錄應按規定妥善規范保管，不得銷毀、轉移或涂改；對疑似輸液、輸血、藥物引起的不良反應事件，護患雙方應共同對現場實物進行封存、簽名或蓋章，嚴格執行醫療事故處理條例的有關規定。4對新入院、老年、病情危重等患者，護士要進行全面評估，注意采取保護性措施，防止發生墜床、跌倒、壓瘡等護理不良事件。5對于已經發生的護理不良事件，各病區以書面形式向上級主管部門進行呈報。呈報流程：病區科護士長護理部及相關部門。接到報告的任何一級護理管理人員，必須及時親臨現場，進行深入細致的調查，了解真相，分析原因，給予現場指導。對沒有及時處理的管理人員追究管理責任。6對于有可能發生的護理不良事件，要制定預防措施；對于已經發生的護理不良事件，要及時采取針對性補救措施，將不良事件的危害程度降至最低。事后查找原因，制定防范措施。對疑似嚴重護理不良事件，各級護理工作人員要在24小時內及時逐級匯報，對隱瞞不報者嚴格追究責任。（十五）護理部工作制度1護理部有健全的領導體制，實行護士長、科護士長、護理部三級管理。2護理部負責全院護理人員的調配、獎懲等有關事宜。3護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。4建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。5健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發現問題及時解決。6制定護理質量管理計劃，并按計劃對全院護理質量進行監督、檢查、評價和指導，及時研究護理質量相關問題。7護理部經常深入科室查房，督促、檢查各項護理核心制度、護理操作規程及護士崗位職責的執行情況，督促、檢查危重患者的基礎護理及專科護理措施落實情況，協助臨床一線解決實際問題。8定期進行住院患者滿意度調查，及時征求患者對護理工作的意見及建議，不斷改進工作。9定期召開各種護理工作會議。10制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。定期對護理人員崗位技術能力進行評價。11組織全院護理業務學習、護理查房與會診等活動。12定期組織護理質量及護理不良事件分析會，制定改進措施，不斷完善護理管理。13加強對各科室開展護理新業務、新技術的審核和管理工作。14定期向主管院長匯報工作，提出改進工作措施。（十六）護理會議制度（一）科護士長例會制度1參加人員：護理部正、副主任、科護士長、基訓室護士長。2科護士長例會每周一次（周一下午），由護理部主任主持。3如由特殊情況不能參加會議，須向護理部請假。4會議內容：（1）傳達醫院辦公會議和有關會議精神。（2）對上周護理工作進行總結。（3）研究解決和處理臨床護理工作中發現的各種問題。（4）安排本周重點護理工作。（二）護士長例會制度1護士長例會每月不少于二次，由護理部正、副主任主持，全院護士長參加。2護士長例會實行簽到制。護士長應按時參加護士長例會，如有特殊情況須向護理部請假，由科護士長負責傳達會議內容。3會議內容：（1）總結前期工作，傳達上級精神，布置下一步護理工作。（2）通報護理查房情況，反饋護理管理、護理質量存在的問題與解決辦法。護理核心制度落實情況護理技術操作考核結果及存在問題護理交接班存在的問題與解決辦法護理質量管理中存在問題、質控中的薄弱環節、原因分析及改進措施護理服務質量存在問題及整改措施護士長夜查房（夜班崗位職責履行、護理人員儀表、危重患者護理及搶救情況、病區管理情況以及基礎護理、消毒隔離、護理文書、標本留驗、病區衛生狀況等）存在問題及改進措施（3）專項護理質量督察信息反饋，公布護理質量檢查評價結果、存在問題、原因分析、解決辦法（4）通報護理不良事件、護理差錯、安全隱患的整改措施落實情況（5）應用護理不良事件評價結果，對相應的護理運行機制與護理工作流程、工作制度的改進情況（6）重點部門、重點護理環節護理質量和管理情況（7）各級護士崗位職責履行情況，執行護理常規、操作規程情況（8）通報勞動紀律執行情況（9）圍手術期患者術前訪視、術后支持服務制度落實情況（10）通報護理文書書寫質量評價結果及問題（11）通報基礎護理、專科護理質量評價結果及問題（12）危重患者護理措施落實情況及存在問題（13）護理人員三基培訓及專科護理培訓、繼續教育和畢業后規范化培訓情況（14）交流護理工作經驗，互通信息（管理、教學、進修、參觀、國內外考察、訪問、學術會議）（15）學習管理知識及護理發展的新動態、新業務、新技術（16）通報本院護理論文、護理科研、新業務、新技術開展情況（17）護理教學情況及存在問題（18）根據會議安排進行護理安全、護理不良事件進行討論分析（19）進行年度工作總結，解讀護理發展規劃、年度工作計劃，每季度工作重點、月工作中心等（三）護理質量管理委員會會議至少每季度召開一次。會議內容：1對全院護理質量進行評價，針對護理工作中普遍性問題進行分析、討論，找出解決方法。2研究、協調和解決臨床護理工作中發現的各種問題和患者的投訴。征求各相關科室對護理工作的意見和建議。3修訂、完善對全院護理規章制度進行。4進行護理不良事件分析討論。5對護理人員的獎懲事例討論，決定獎懲意見。（四）專題會根據具體情況，不定期召開各種專題會議，解決具體問題。（五）實習護生帶教老師會議每年召開12次實習護生帶教老師會議，學習教學大綱，向帶教老師提出帶教要求，總結本屆實習護生帶教情況，聽取帶教老師對實習護生的評價。（六）全院護士大會全院護理人員大會每年12次，由護理部主任主持，主管護理院長參加，總結護理工作，布置新一年的護理工作計劃，護理質量講評，護理安全、法制教育，以促進本院護理工作質量不斷提高。（七）晨會由病區護士長主持，全體護理人員參加，在晨會交班后，根據值班人員交班報告，提出護理工作中存在的主要問題，布置當日工作，進行晨會提問。（八）科務會由病區護士長主持，全體護理人員參加，每月一次，總結和講評本月護理工作情況，表揚好人好事，根據護理部及科室工作安排，布置下月護理工作重點。（十七）工休座談會制度1工休座談會每月召開一次，由護士長或其指定的高年資護士召集。2工休座談會除向病人宣傳醫院制度及健康教育外，著重聽取病人對醫療、護理、飲食、服務態度和管理工作的意見和建議，病人和家屬的意見要落實到具體人和事，并據此改善和提高工作質量。3臨床科室應建立工休座談會記錄本，每次記錄要詳細、全面。4對病人的意見及建議能夠改進和采納的應立即協調有關部門及人員解決。因故暫時不能改進和采納的應向病人解釋，并取得病人諒解。5有關部門或人員接到臨床科室提交的意見應及時作出反應，并將處理情況反饋臨床科室。由臨床科室負責在下次工休座談會上向病人代表反饋。（十八）護士長夜查房制度1夜查房由全院護士長輪流參加。2護士長夜間值班時，行使護理部工作職權，負責檢查指導全院護理工作。3值班者要認真覆行職責，嚴肅認真，不漏崗，做到每夜有重點檢查內容。4查房內容：夜班崗位職責履行、護理人員儀表、危重患者護理及搶救情況、病區管理情況以及基礎護理、消毒隔離、護理文書、標本留驗、病區衛生狀況等。5值班者須按照護理部通知重點內容進行查房，如發現問題要在值班記錄本上作詳細記錄，同時責成值班護士向所屬病區護士長匯報，次日晨在交班時向全科人員傳達檢查情況，對所存在問題采取必要措施及時改正。6如遇到值班護士有護理工作上的困難應及時指導，對病房共有的問題，提交護理部在護士長會議上討論解決。7遇到突發事件，要親臨現場協助院領導組織、指導，并參加搶救工作。8值班護士長，及時向護理部提交值班記錄，必要時作口頭匯報。（十九）午夜、節假日護理質量督導制度1執行護士長夜查房制度。2由護理部主任、科護士長組成督導組，對各科室進行不定期抽查。3加強中午班、大小夜班及節假日的督導力度，保證護理安全。4重點科室如急診科、手術室、ICU等高風險科室要重點檢查。5根據科室特點檢查：人員在崗情況，搶救藥品、物品、器材的配備，危重患者搶救及護理措施落實，基礎護理及服務質量的到位情況等。6督導過程中發現的問題要及時反饋，并以質量改進建議書的形式反饋到本科護士長，限期改正，達到持續改進的目的。（二十）護理執業人員準入制度1具有完全民事行為能力。2在中等職業學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院衛生主管部門規定的普通全日制3年以上的護理、助產專業課程學習，包括在教學、綜合醫院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書。3通過國務院衛生主管部門組織的護士執業資格考試。4符合國務院衛生主管部門規定的健康標準。5經過執業注冊取得護士執業證書。6須在護士執業注冊有效期內從事護理工作（有效期5年）。7護士執業地點與執業注冊地點一致。（二十一）護士獨立從事臨床護理工作的管理規定1.護士必須通過國家注冊并獲得執業資格，方可獨立從事臨床護理工作。2.新分配護士未獲得執業資格者按以下規定執行：（1）可獨立從事患者的生活護理及基礎護理工作。（2）不得單獨值班，必須在注冊護士指導下進行工作。（3）書寫各種護理記錄必須有執業護士修改、簽字。（4）可在執業護士指導下從事簡單的護理技術操作。3護理部定期對各科室護士執業情況進行檢查，凡發現有違犯護士執業規定者，根據情節輕重對護士長及科室予以處理（全院通報批評、扣罰科室綜合目標管理分值5分、建議免除護士長職務）。（二十二）護士管理規定本規定所稱護士系指經執業注冊取得護士執業證書的衛生技術人員。（一）不得允許下列人員在我院從事診療技術規范規定的護理活動：1未取得護士執業證書的人員。2未依照護士條例規定辦理執業地點變更手續的護士。3護士執業注冊有效期屆滿未延續執業注冊的護士。4進行護理臨床實習的人員應當在護士指導下開展有關工作。（二）認真履行護士職責：1遵守法律、法規、規章和診療技術規范的規定。2在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即通知醫師。在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護。3發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出。必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人員報告。4應尊重、關心、愛護患者，保護患者的隱私。5積極參與公共衛生和疾病預防控制工作。發生自然災害、公共事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發事件，護士應當服從調遣。參加醫療救護。（三）充分保障護士的合法權益。醫院要加強對護士職業安全的保護，提供必要的防護物品，對生物的、化學的諸多危險因素進行防范，同時要求護士要提高職業安全意識，正確實施安全防護措施，預防職業性的健康損害。（四）從事直接接觸有毒有害物質、有感染傳染病危險工作的護士，應當接受職業健康監護。（五）加強在職護士培訓，根據臨床專科護理發展和專科護理崗位的需要，積極開展對護士的專科護理培訓。（六）對優秀護士進行表彰、獎勵，激發護士的工作積極性。（二十三）護理新業務新技術準入制度1擬開展的新業務、新技術應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。2擬開展的新業務、新技術應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。3開展護理新業務、新技術應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫院功能、任務和業務能力相適應，應當是在核準的執業診療科目內。4擬開展的新業務、新技術必須經醫院護理質量管理委員會討論審批備案后方可開展。5臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。6護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，確保患者安全。（二十四）護理文書管理制度1護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2護理文書書寫應當使用藍黑墨水。3護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4 實習、進修與未取得執業許可證的護士書寫的護理文書，應當經過本科室的護士審閱、修改并簽名準認。5修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現錯字時，應使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側面或上方，簽全名。6護士長經常檢查護理人員護理文書書寫質量，及時糾正書寫中存在的問題。7護理部定期對護士進行護理文書書寫及法律要求的培訓，并定期對運行中的護理文書進行檢查，保證護理文件書寫規范、完整。8各種護理文書應妥善保存，體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等與醫療病歷同時歸檔由病案室統一保存，其他護理文書由護士長負責管理，至少保存一年，檢溫單保存三個月，以備查閱。（二十五）危重患者訪視制度1護理部主任經常深入病房，了解危重患者情況并做好記錄。2掌握患者的基本情況、主要癥狀與體征、采取措施、療效等。3護理部根據患者情況，對采取的護理措施進行督導落實。4針對患者情況，幫助科室協調解決一些具體問題和困難（如人員、物品等）。5通過訪視檢查，將發現的有關護理質量問題及時反饋，提出改進措施。（二十六）實習、進修護士管理制度1凡進行護理崗位之實習、進修，均需持單位介紹信，經護理部同意，按醫院規定辦理相關手續，各科不得自行安排。2實習、進修人員必須按實習、進修計劃，持護理部之通知單到規定科室進行實習、進修。實習、進修生不得自行更換科室，無通知單科室不得接收。3實習、進修人員須遵守醫院各項規章制度，服從護士長及帶教老師的工作安排，請假一天以內者由科室批準，兩天以上者須經護理部批準，一周以上者需報主管院長審批。4接收實習、進修科室需指派護師以上人員專門帶教，定期講課。實習、進修結束后，需根據實習、進修人員所在單位要求，由護士長根據其表現如實寫出實習、進修鑒定，經護理部審查，加蓋公章后，帶回實習、進修人員單位。5實習、進修護士有違紀現象，根據情節輕重給予處理，輕者科室給予教育、批評，重者報告護理部、院長，及時與原單位聯系。（二十七）護理投訴管理制度1凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。2護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。3護理部設有護理投訴登記本，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、整改措施等。4護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。5根據事件情節嚴重程序，給予當事人相應的處理。（1）給予當事人批評教育。（2）當事人認真做書面檢查，在科內備案。（3）向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。（4）根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。6因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按醫療事故處理條例規定處理。7護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優秀科室的重要依據。（二十八）護理安全檢查制度1、護理部每月組織安全大檢查一次，并有詳細記錄。檢查內容包括：（1）護士依法執業情況（2）各項核心制度的執行情況（3）執行護理技術操作規程情況（4）醫囑查對登記制度落實情況（5）病房藥品的管理（6）搶救物品是否完好（7）安全用電、用氧2、對檢查中發現的問題及時向責任科室反饋，問題嚴重者下達書面整改書，限期整改。護理部跟蹤檢查整改結果。3、檢查中發現的需其他部門協助解決的問題及時向相關科室負責人反饋，督促、協調盡快解決。4、各科室護士長每月進行一次安全檢查，及時排查安全隱患，及時處理，做好記錄。（二十九）一日清單管理制度1凡是住院病人必須實行一日清單制。2病房安排專人負責一日清單的打印、發放、解釋工作。3認真執行物價政策，合理收費，杜絕亂收費、亂劃價現象。4一日清單必須一式兩份，一份由病人保管，一份科室內保存（半年）并有病人或家屬簽字，簽字、回收率100%。5病人對一日清單有異議時，工作人員要耐心解釋，發現問題及時糾正。6護理部不定期檢查各科室一日清單執行情況，發現問題及時處理。（三十）護理部與有關科室協調關系制度1為保證護理工作的順利進行，護理部要加強與相關科室的溝通協調。2嚴格履行崗位職責，需與相關科室共同完成的工作，要積極主動、密切配合，保證工作的順利實施。3涉及重大事項或部門之間協調解決不了的，要及時按程序向分管領導請示匯報，不能延誤工作的正常開展。4協調要講成效，本著及早協調與連續協調相結合的原則，協調過程中按照科學的標準進行。5護理部與相關科室要統一思想、顧全大局，對工作中出現的矛盾和分歧要主動溝通協商解決。保證有條不紊地完成各項工作，實現醫院的整體目標。（三十一）患者入院、出院、轉科管理制度（一）入院管理1病人住院，須持本院門診或急診醫師簽發的住院證，由導診人員協助，在住院接診處領取病員服及生活用品，辦理入院手續。由接診處人員送入病房，并向病房護士做好交班工作。2危重病人由急診科直接送入病房或手術室。3傳染病人按隔離技術進行入院處置后再送入傳染病房，傳染病人的衣物須經消毒后存放。4護送危重病人時應保證安全，注意保暖，輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人痛苦。5接通知后病房護士應準備床位及用物。對急診手術或危重病人，須立即做好搶救的一切準備工作。6病人進入病房，醫護人員應做好交接工作，并主動熱情接待病人，向病人介紹住院規則和有關事項，協助病人熟悉環境。主動了解病情和病人的心理狀態、生活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。7通知負責醫師檢查病人，及時執行醫囑，制定護理計劃，實施護理措施。（二）出院管理1護理人員根據醫囑整理出院病人病歷，藥品，注銷各種卡片，通知病人或家屬辦理出院手續。2接到住院處出院結算憑證后，協助病人整理物品，清點醫院用物，向病人交待出院帶藥的使用方法。3做好出院健康指導，征求病人對醫院的意見。4清整病床單位用物，注銷各種卡片。進行病床單位終未消毒處理。5患者離開病房時，護士應熱情送出病房。6病情不宜出院，而病人家屬要求出院者應加以勸阻。如說服無效，應由主管醫師批準和家屬出示手續，并在病歷上注明自動出院。（三）轉科管理1護士根據醫囑及時通知所轉入科室做好相應準備工作，同時終止本科一切治療并結清賬目。2轉出科室由值班護士書寫轉科記錄，按規定要求整理病歷，安全護送患者至所轉入科室，（家屬最好同行），與該科室護士嚴格交接患者病情，檢查各管道是否暢通，皮膚有無壓瘡，并做好記錄。3轉入科室值班護士及時通知有關醫師接診，向病人詳細介紹病區環境和住院規則，遵醫囑執行各項治療、護理。（三十二）患者安全轉運制度1病人轉運包括所有病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等轉運到其他部門。2一般病人轉運須有護士或醫院內其他人員陪同。3危重病人（手術病人）轉運前護士應協同醫生穩定病人病情，清空各引流管，妥善固定各種管道，確保病人各項指征能在一定時間內維持平穩方可轉運。4危重病人（手術病人）轉運前，根據病情通知接收部門準備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉出，以免耽誤病情。5危重（躁動）病人轉運前醫護人員應向病人及家屬做好解釋、交代工作。6負責轉運危重病人的醫護人員要具有一定的臨床經驗，轉運途中（或檢查時），護士嚴密觀察病人的生命體征和病情變化，關注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。7轉運過程中，病人一旦出現意外情況，遵醫囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進行就地搶救，并在事后及時補記病情變化和搶救過程。8轉運后應向接診人員詳細交接班。（三十三）病人外出檢查制度1. 遵照醫囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫師實行可行評估后，方可離開病區外出檢查。 2. 送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關檢查注意事項。 3. 對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。 4. 準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。 5. 運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。 6. 送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。 7. 離院外出檢查應遵循醫院相關制度。（三十四）患者飲食管理制度1由醫生視病情為患者開出所需飲食醫囑，護士應及時填寫飲食通知單，通知營養科，床頭卡有飲食標記，并告知患者執行。2開飯前停止一般治療，協助臥床患者入廁、洗手，安排舒適臥位。3開飯時工作人員應攜帶配餐記錄，并嚴格執行飲食查對制度。4注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。5要求患者訂營養飲食，如特殊情況患者家屬送飯時，須經護士檢查同意后方可食用。6觀察患者進食情況，必要時協助患者進食，注意飲食習慣。對食欲不佳的患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數，以補充營養。7對禁食或限制的食品要勸阻患者不食用。8醫生開寫禁食醫囑后，在床頭卡內有醒目標記。護士要告訴患者禁食的目的及開始時間。9禁食期間，護理人員按常規進行基礎護理，觀察患者情況，防止意外情況發生。10禁食結束，責任護士通知患者進流質飲食。11經常征求患者意見，及時向營養科反饋。（三十五）探視、陪護管理制度（一）探視制度：1探視者要按醫院規定的時間探視。2探視者每次不超過2人，學齡前兒童不得入內。3患傳染病流感患者禁止探視。4危重病人的家屬可隨時探視，如病情不宜探視，醫護人員應加以解釋。5重癥監護室謝絕探視。（二）陪護制度：1陪住者由主管醫生和護士長根據病情決定，簽發陪住證，病情穩定后即收回。2當陪住人員有事外出時，要告知值班人員，取得同意后方可離開病房。3當醫生查房、治療或換藥時，陪住人員要離開病室。4陪伴者須遵守下列規定：（1）陪住人員與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。（2）陪住人員嚴格遵守各項規章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，不得自帶床、躺椅等，保