腎臟疾病常見的實(shí)驗(yàn)室檢查,河南中醫(yī)學(xué)院一附院兒科 任獻(xiàn)青,第一節(jié) 尿液檢查（urinalysis）,一、標(biāo)本收集 晨尿：第一次，新鮮中段尿? 24h尿檢查：加防腐劑（為什么？加多少？）或放置4度以下，必需全量混均勻后取10毫升。 細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)：會陰部清潔、消毒，用無菌管取尿 餐后尿：？ 隨機(jī)尿： 特殊體位的尿：直立實(shí)驗(yàn) 女性患者注意月經(jīng),二、尿液一般性狀 尿量：正常成人尿量1200-1500毫升/24h 多尿：2000毫升/24h為多尿（有些書籍為2.5L）；或3毫升/小時(shí)。 生理性：飲水多 病理性： 1、內(nèi)分泌性垂體性，尿崩癥、原醛，糖尿病 2、腎臟濃縮：腎衰，多為夜尿增多 3、藥物：利尿劑等 4、精神性多尿,少尿：400毫升/24h，每小時(shí)0.8毫升/KG 無尿：100毫升/24h， 3050毫升/m2 腎前性少尿：脫水（嘔吐、腹瀉、大量出汗、低血壓）、休克、心衰、腎動脈栓塞 腎性少尿：腎病綜合癥、急性腎炎、急進(jìn)性腎炎，急性腎功衰、急性腎小管壞死 腎后性：梗阻（舉例）,尿液的外觀 正常尿液透明淡黃色,混濁的尿液： 尿酸鹽+鹼清亮 磷酸鹽-碳酸鹽+酸清亮 膿尿和菌尿，呈去霧狀靜置后不下沉（含 細(xì)菌），放置后有白色絮狀物沉淀（含膿細(xì)胞多） 血尿與血紅蛋白尿 乳糜尿：混濁均勻，加酸鹼不改變，加乙醚變清 亮,淋巴管損傷致,1. 尿酸堿度： 正常尿pH5-6（弱酸性） 食物影響：？ 酸性尿：酸中毒，糖尿病酸中毒，、痛風(fēng)，VC、巴特綜合征 堿性尿：堿中毒，遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、泌尿系感染、應(yīng)用堿性藥物等,三、尿八項(xiàng)檢查,2.比重： 正常值：1.015-1.025，嬰幼兒較低 高比重：急性腎小球腎炎，心衰，高熱， 腎前性少尿 低比重：尿崩癥，慢性腎炎，間質(zhì)性腎炎、腎功能衰竭,3.尿蛋白：（看到蛋白尿是不是一定是腎臟病） 正常人尿中有無蛋白？ 含量150mg/24 定性 - +- + + + + 定量 大量蛋白尿 小兒 成人標(biāo)準(zhǔn) 中等量蛋白尿：30-50mg/d 小量蛋白尿：小于30mg/d,腎小球性蛋白尿： 分子量：大中小均有，以白蛋白為主 損傷部位：腎小球基底膜，電荷或分子屏障損傷為主,腎單位,腎小體,腎小管,腎小球,腎小囊,腎小球是毛細(xì)血管團(tuán)，,結(jié)構(gòu)分為三層。內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、上皮細(xì)胞組成。,腎小管性蛋白尿： 含量小于腎小球 定性？ 分子量較小 小分子量蛋白 腎小管重吸收功能障礙 臨床見于：腎盂腎炎，間質(zhì)性慢腎炎，中毒 （慶大，鎘汞中草藥等）中草藥腎病,溢出性蛋白尿： 腎小球，腎小管功能均正常，體內(nèi)某種蛋白成份產(chǎn)生過多而出現(xiàn)蛋白尿 常見于：多發(fā)性骨髓瘤（本周氏蛋白尿） 急性溶血（血紅蛋白尿）,血漿中有大量輕鏈免疫球蛋白從尿中排出，稱凝溶蛋白或稱本一周蛋白（BeneeNone protein） 檢測方法：尿液加溫至4560凝溶蛋白開始凝固，尿液渾濁，再繼續(xù)加溫至沸點(diǎn)時(shí)則溶解尿液清涼，再冷卻至60以下時(shí)又出現(xiàn)渾濁、沉淀或凝塊此試驗(yàn)是診斷多發(fā)性骨髓瘤最常用的方法。,假性蛋白尿： 腎臟本身正常，是尿內(nèi)混有大量血，膿液成份等導(dǎo)致蛋白定性陽性，治療后很快消失 膀胱炎，尿道炎，出血，陰道分泌物 尿蛋白定性（+）,功能性蛋白病： 發(fā)熱運(yùn)動等 體位性蛋白尿： 特殊體位改變才出現(xiàn)（舉例胡桃夾現(xiàn)象）,其特點(diǎn)蛋白尿的出現(xiàn)與體位有關(guān)長期站立，行走，脊柱前凸等有關(guān)。 體位蛋白尿是由于腎靜脈扭曲或前凸的脊柱壓迫左腎靜脈，引起暫時(shí)的循環(huán)障礙所致，臥位1h尿蛋白消失或減少 疑有體位性蛋白尿時(shí)，分別測清晨起床前，起床后尿中蛋白量可出現(xiàn)顯著差別 脊柱前凸引起者，囑患者背靠墻直立 10 min后觀察，若尿蛋白出現(xiàn)可確立診斷 診斷體位性蛋白尿應(yīng)慎重，需長時(shí)間隨訪，一般觀察5年以上病情無變化、腎功能持續(xù)正常，方可診斷。一旦發(fā)現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿存在、功能有損害時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正診斷及時(shí)采取治療措施 。,4.糖尿: 正常人尿內(nèi)有微量糖 含量 0.565mmol/24h 定性 陰性 血糖升高性糖尿： 血糖，尿糖同時(shí)升高 見于糠尿病，甲亢，柯興綜合征4,血糖正常糖尿:腎性糖尿,慢性小管間質(zhì)損傷,妊娠 假性糖尿：尿中還原物質(zhì)Vite，異於肼、鏈霉素，阿斯匹林等,5. 尿酮體： 當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒，饑餓時(shí)間久都會 產(chǎn)生酮體陽性 6.尿膽紅素 肝病、黃疸時(shí) 7.尿膽原 肝病、溶血性貧血,8.亞硝酸鹽 泌尿系感染時(shí)陽性，為什么？ 9. 隱血 檢測血紅素，故對完整的紅細(xì)胞和血紅蛋白、肌紅蛋白均可反應(yīng)。與紅細(xì)胞關(guān)系？,陽性率太高 有時(shí)與紅細(xì)胞不符合，如隱血陽性、紅細(xì)胞陰性，舉例：放置過久、HUS、血紅蛋白尿 VC有干擾 不符合者以鏡檢計(jì)數(shù)為準(zhǔn)。,10. 白細(xì)胞 白細(xì)胞特異性酯酶。靈敏度很高。 二樓與六樓的檢查區(qū)別？鏡檢， 腎臟科、泌尿科一定要鏡檢。 一般患者一定需要鏡檢嗎？ WBC、RBC、PRO、NIT全陰作為免除鏡檢的標(biāo)準(zhǔn)。,四、鏡檢： (一)RBC： 鏡下血尿： 顯微鏡可見，外觀清亮3個(gè)/HP 肉眼血尿： 1ml血液/1000毫升尿 RBC+與定量/HP + 10個(gè)/HP + 20個(gè)/HP + 30個(gè)/HP + 40個(gè)/HP,非腎性血尿：RBC形態(tài)80%正常，均勻，多為血 管損傷，腫瘤、結(jié)核、結(jié)石一般尿 常規(guī)無蛋白管型，尿中有血塊狀物。 腎性血尿：RBC異常形態(tài)70%，而碎片多大小 不等（為什么？） 混合性血尿： 尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查？,尿的紅細(xì)胞與白細(xì)胞,（二）白細(xì)胞 正常值 5個(gè)/HP 膿細(xì)胞：炎癥時(shí)破壞了中性粒細(xì)胞。感染？ 上皮細(xì)胞:小管上皮細(xì)胞（小圓上皮細(xì)胞）來源小管上皮細(xì)胞見于腎盂腎為，急性小球炎，排斥反應(yīng),（三）管型 成分： 蛋白、腎小管分泌物、脫落的上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等 正常人尿中不見或偶見透明管型，其他管型病理。 條件： 白蛋白和T-H蛋白為基質(zhì) 尿液濃縮酸化 尿流緩慢,RBC管型：見于急性腎小球腎小球腎炎 慢性急性發(fā)作 SLE 腎靜脈血栓 WBC管型：見于腎盂腎炎,間質(zhì)性腎炎，也可見于急性腎小球腎炎和腎病綜合征,顆粒管型,蠟樣管型,五、尿放免 包括四項(xiàng)，其中前兩項(xiàng)反應(yīng)小球功能。后兩項(xiàng)反應(yīng)相關(guān)，后敘述。 白蛋白：小于200微克 免疫球蛋白：小于10微克,第二節(jié) 血液生化檢查檢查,腎小球功能檢查： 血肌酐尿素氮，內(nèi)生肌酐清除率，血2-微球蛋白,腎臟功能測定,腎小管功能測定： 尿比重，尿滲透壓，氨基酸、尿糖、尿酸化功能，尿NAG，尿2-MG，腎小管酸堿負(fù)荷試驗(yàn)。 其它腎臟功能檢測： 尿園盤電泳 、FDP,血肌酐：Scr分子量 113 肌酐為肌肉組織產(chǎn)生(少量外源性) 腎小球?yàn)V過，腎小管不吸收，腎小管分泌少許 測血中濃度，表明腎小球能否濾過 測尿中肌酐來源哪里？,1.血肌酐與內(nèi)生肌酐清除率測定,(一)腎小球功能,檢測方法： 正常值：男性44-132mol/L 女性70-106mol/L 小兒：2762mol/L 臨床上舉例箭頭?,內(nèi)生肌酐清除率：計(jì)算公式 Ccr= 尿量/每分鐘 校正：Ccr1.73m2/m2（實(shí)際體表面積） 正常值：80-120ml/min 40歲Ccr每年下降1ml/min 70歲正常值為正常值60%,尿肌酐mol/L 血肌酐mol/L,80 ml/min 提示腎功能有損傷。 5080 ml/min 為腎功能不全代償期。 2550 ml/min 為腎功能不全失代償期。 25 ml/min 為腎功能衰竭期（尿毒癥期）。 10 ml/min 為尿毒癥終末期。,評價(jià)實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確性 苦味酸法干擾因素，使用頭孢、強(qiáng)心劑、利尿劑、甲基多巴、丙酮、蛋白、利福平的顏色反應(yīng)，均影響肌酐值,酶法測定： 受血肌酸和血陰離子影響(離子通道排出共用) 藥物競爭性抑制，腎小球?yàn)V過 如尿量減少0.5ml/min影響濾過 外源性攝入含肌酐多物質(zhì)（檢測前注意素食？）,注意：Ccr敏感性早于Scr， Ccr50-60ml/min，血肌酐才上升132mol/L 提示什么？懷疑腎功能不好怎么辦？ Ccr與Scr值關(guān)系： Ccr80-120ml/min Scr704mol/L（透析） Ccr30-40ml/min 應(yīng)限制蛋白攝入量 Ccr30ml/min 用噻嗪利尿劑無效,氨基酸分解代謝產(chǎn)物，肝內(nèi)代謝，腎臟排泄。 分子量60道爾頓， 不與蛋白結(jié)合，經(jīng)腎小球?yàn)V過入原尿，40-60%由腎小管、集合管吸收。 正常值：1.78-7.14mmol/L,2.尿素氮測定,臨床意義： 同血肌酐，GFR50%，BUN才升高（不是早期指標(biāo)） 影響因素很多，比血肌酐更容易受到影響。 影響因素：如飲食中蛋白攝入量多、胃腸道感染時(shí)細(xì)菌分解、肝功能情況、尿量減少、胃腸道出血（舉例HSPN胃腸道出血）、大劑量激素、創(chuàng)傷、心力衰竭、燒傷，甲亢、梗阻性等等。 概括講有腎前性、腎性、腎后性 那看到BUN升高怎么辦？,與血肌酐同時(shí)應(yīng)用，可判斷為腎性與非腎性功能衰竭 如：BUN，Scr正常 提示非腎性 BUN，Scr升高提示腎衰 另外如果BUN下降：Scr正常值時(shí) 提示： 肝臟合成功能、 營養(yǎng)不良、 蛋白攝入太低、腎小管重吸收功能 注意小兒的問題,腎小管功能測定 近端腎小管功能試驗(yàn) NAG酶、 1-MG、 2-MG 尿糖、尿氨基酸 遠(yuǎn)端腎小管功能測定 尿比重、尿滲透壓、腎小管泌氫泌氨功能測定,（二）腎小管功能,1. NAG酶測定 尿中N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 NAG廣泛存在于組織細(xì)胞內(nèi)，為溶酶體水解酶， 分子量13萬道爾頓，腎小球不能濾過 腎小管近端上皮細(xì)胞內(nèi)含有豐富NAG酶，當(dāng)尿中NAG含量，說明近端腎小管上皮細(xì)胞損傷明顯,近端腎小管功能試驗(yàn),正常值：NAG活性30u/L（我們實(shí)驗(yàn)室為16） 臨床意義： 各種腎臟病變，腎小管損傷后均 判斷腎小球或腎小管損傷 糖尿病高血壓病，腎毒性抗生素?fù)p傷 小管上皮細(xì)胞損傷后，NAG活性早于微量蛋白指標(biāo) 移植腎后排斥反應(yīng)前三天就開始上升,NAG概括意義： 1.反映腎小管損害的早期敏感指標(biāo)，可在腎功能異常、腎臟病理出現(xiàn)前出現(xiàn)異常。 2.有助于早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病，早期干預(yù)。 3. 監(jiān)測藥物的腎毒性。,2.2-MG檢測： 體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生并包括淋巴、血小板、中性細(xì)胞小分子球蛋白，與同種白細(xì)胞抗原HCA亞單位是同一物質(zhì)， 分子量118000，分布于體內(nèi)血漿、腦積液、唾液、尿液中 由于2-MG分子量小，可能自由經(jīng)腎小球?yàn)V過98%，近端緊小管99%重吸收。,正常值：血2-MG 0.8-2.4mg/L 尿中小于200微克 臨床意義： 血中濃度,尿中不高 （1）腎小球?yàn)V過功能 （2）代謝，感染、腫瘤、老年 血中濃度無意義,尿中濃度、血中濃度不高： 腎小管損傷、 慢性腎炎、間質(zhì)性腎炎 （為什么？） 血與尿中濃度均 尿毒癥、 腫瘤、嚴(yán)重感染、 代謝,3.1-MG 1-MG肝細(xì)胞淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白 分子量26000,以兩種形式存在，游離和蛋白結(jié)合 游離的1-MG才能經(jīng)腎小球?yàn)V過，濾過后原尿中1 -MG99%由近端小管重吸收分解，而尿中微量。,正常值：血清10-30mg/L 尿1-MG15mg/24h 臨床意義：同于2-MG 比Scr， 2-MG更敏感 1-MG，提示肝功能受損 排斥反應(yīng),4. 尿視黃醇結(jié)合蛋白 RBP 生成：完成轉(zhuǎn)運(yùn)視黃醇后，與甲狀腺結(jié)合的前白蛋白分離，通過腎小球?yàn)V過，在腎小管重吸收并分解。 意義：診斷腎小管損傷及功能障礙比較準(zhǔn)確可靠的一項(xiàng)指標(biāo)。, 尿比重 尿泌氫泌氨試驗(yàn) 尿滲透壓 腎小管酸化功能,遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn),尿比重：尿中全部離子的總和，簡單易行。 晝夜尿比重試驗(yàn)：莫氏 試驗(yàn)當(dāng)天正常飲食，餐間無飲水。 8AM排尿棄去。 以后每兩小時(shí)留尿一次，共6次。 當(dāng)晚8PM至次晨8AM留取第7次尿。 測尿量和比重。 判斷：尿量白天尿量為三分之二到四分之三。尿比重最高應(yīng)在1.020之上，最高最低只差大于0.009。,尿滲透壓測定： 代表尿液中全部清除溶質(zhì)的微粒量，反應(yīng)腎臟排出水與溶質(zhì)速度。借以了解腎小管對水或溶質(zhì)吸收狀況 反映腎間質(zhì)小管功能的重要指標(biāo)。,尿滲透壓測定： 正常值：血漿滲透壓：272-320moSm/L 尿滲透壓：600-1000moSm/L 臨床意義： 判斷腎小管濃縮功能 對腎臟疾病進(jìn)展判斷 鑒別急慢性腎炎 鑒別是腎前性與腎性腎功衰 垂體性尿崩癥試驗(yàn),尿濃縮試驗(yàn)：禁水 10小時(shí)：尿滲量700mOsm/(kg.H2O) 12小時(shí) 800 18小時(shí) 900 尿稀釋試驗(yàn)：飲水 30分鐘內(nèi)飲水20ml/kg， 每小時(shí)留尿1次，共三次。 結(jié)果：尿量大于二分之一，其中一次尿滲量低于100 mOsm/(kg.H2O)，說明功能良好。,早期腎損傷指標(biāo)： 尿微量白蛋白 尿酶，,第三節(jié) 腎臟活組織病理檢查,血沉即紅細(xì)胞沉降率，是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度。 目前采用魏氏法測定的血沉值，是指第一小時(shí)末紅細(xì)胞在血沉管中垂直下降的毫米數(shù)。,血沉,血沉正常值。 魏氏法(Westergren) 男：0-15mm60分鐘 女：0-20mm60分鐘,血沉快慢的關(guān)鍵，在于紅細(xì)胞是否易于發(fā)生疊連現(xiàn)象。紅細(xì)胞疊連指紅細(xì)胞彼此以凹面相貼而重疊成串錢狀。,疊連紅細(xì)胞隨單位面積的重量增大而加速下降。當(dāng)正常人的紅細(xì)胞放置在血沉增快的患者血漿中，紅細(xì)胞疊連度增加和血沉增快。由此證明，影響紅細(xì)胞疊連的主要因素在血漿中。,紅細(xì)胞表面存在負(fù)電荷，當(dāng)某些因素使血漿中帶正電荷的蛋白質(zhì)增多或