中 樞 神 經 系 統 藥,提 要,鎮靜催眠、抗焦慮藥抗精神病藥抗驚厥藥和抗癲癇藥鎮 痛 藥,第一節 鎮靜催眠藥,鎮靜藥(sedatives)使中樞神經受到輕微抑制，使患者平靜，安寧。催眠藥（hypnotics）使患者思睡。二者無明顯區別，這類藥物小劑量時鎮靜；中劑量可引起催眠；大劑量可產生麻醉，驚厥作用。主要包括：巴比妥類，苯二氮卓類,一、苯二氮類,苯并氮雜草類是20世紀50年代后期發展起來的具有中樞抑制作用的藥物，其中1， 4-苯二氮草類作用最強，因這類藥物副作用較巴比妥類小，在臨床應用上已成為鎮靜、 催眠、抗焦慮的首選藥物，但久用也有成癮性。,地西泮（安定）【藥理作用及臨床應用】（1）抗焦慮作用（2）鎮靜催眠用（3）抗驚厥、抗癲癇（4）中樞性肌肉松弛【不良反應及注意事項】 耐受性和依賴性、戒斷現象，地西泮易通過胎盤和進入乳汁，臨產婦和乳母、青光眼應禁用。硝西泮（硝基安定） 本藥抗癲癇作用強，有顯著的催眠作用，無明顯后遺效應。主要用于各種失眠及癲癇。,地西泮,氟硝西泮（氟硝安定） 為較強的鎮靜催眠藥，亦有較強的肌肉松弛作用。可用于失眠，催眠作用開始快，可持續57h。也可用作靜脈麻醉藥。艾司唑侖（舒樂安定） 鎮靜催眠作用比硝西泮強 24 倍，用于焦慮癥、失眠、麻醉前給藥和癲癇。氟西泮（氟安定） 口服吸收快，其體內活性代謝物消除慢。催眠起效快、維持時間長，主要用于失眠。三 唑 侖 口服吸收迅速，達峰時間短。半衰期短，消除快，作用較地西泮強，鎮靜催眠作用尤為顯著，主要用于失眠癥。,二、巴比妥類,巴比妥類藥物因結構不同，其作用時間的長短，維持時間的久暫也不相同。一般將巴比妥類藥物分為長效、中效、短效和超短效四類（表3-1）。,藥理作用巴比妥類隨劑量增加對中樞抑制的程度逐漸加深，小劑量鎮靜，增加劑量可催眠，較大劑量可抗驚厥甚至麻醉硫噴妥鈉可做靜脈麻醉、誘導麻醉或基礎麻醉。苯巴比妥常用于麻醉前給藥。苯巴比妥有特異的抗癲癇作用。巴比妥類引起的睡眠，是使快波睡眠時相明顯縮短，可減少做夢的機會，但久用停藥可出現明顯延長快波睡眠，出現多夢。,不良反應及應用注意（1）一般不良反應為頭暈、困倦、精神不振等后遺效應，長效類最易產生。（2）長期使用可產生耐受性，長效類苯巴比妥是肝藥酶誘導劑，加速了自身的代謝，使藥效減低。（3）長期應用可產生依賴性，成癮后突然停藥可產生戒斷癥狀，包括不安、震顫、精神失常及癲癇發作。（4）急性中毒（中毒量巴比妥）可表現為昏迷，反射減弱，嚴重者呼吸高度抑制，血壓下降，甚至休克，腎功能衰竭。最后病人可死于呼吸麻痹。搶救措施除洗胃，減少繼續吸收外，主要維持呼吸和循環功能。應用碳酸氫鈉堿化尿液，加強利尿可促進藥物排除，這對長效類巴比妥最有效。,第二節、抗精神病藥,抗精神病藥：又稱強安定藥或神經阻滯劑，是一類用于治療精神分裂癥及其它精神病性精神障礙的藥物。在通常的治療劑量并不影響患者的智力和意識，卻能有效地控制患者的精神運動興奮、幻覺、妄想、敵對情緒、思維障礙和異常行為等精神癥狀。分類： 一、按藥理作用的分類(一)典型抗精神病藥物又稱傳統抗精神病藥物,或稱多巴胺受體阻滯劑。其主要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2 受體,治療中可產生錐體外系副反應和催乳素水平升高。代表藥為氯丙嗪、氟哌啶醇等。 (二)非典型抗精神病藥物 又稱非傳統抗精神病藥物。其主要藥理作用為5-HT2A 和D2 受體阻斷作用。治療劑量較少或不產生錐體外系癥狀和催乳素水平升高。代表藥物氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平等。,二、按化學結構的分類 (一)吩噻嗪類 常用的有氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜 (二)硫雜蒽類 常用藥物有氯普噻噸（泰爾登 (三)丁酰苯類 常用藥物有氟哌啶醇、 五氟利多(四)苯酰胺類 用于臨床者僅有舒必利(五)二苯氧氮平類 這類藥物有氯氮平、奧氮 (六)苯丙異嗯唑類衍生物 利培酮(Risperidone),氯丙嗪（冬眠靈）,【藥理作用】（1）抗精神病作用（2）鎮吐作用（3）對體溫調節的影響（4）對內分泌系統的影響（5）對植物神經系統的影響【臨床應用】（1）精神病主要用于治療精神分裂癥。（2）止吐用于治療多種疾病（妊娠中毒、尿毒癥、癌癥、放射病等）和一些藥物（嗎啡、洋地黃、四環素等）所致嘔吐。但對暈動病所致的嘔吐無效。也可用于頑固性呃逆。（3）麻醉前用藥氯丙嗪能加強其他中樞抑制藥的作用。（4）人工冬眠與哌替啶、異丙嗪等藥配伍組成冬眠合劑。用于“人工冬眠”療法。可用于嚴重創傷或感染、高熱驚厥、中暑、破傷風、甲狀腺危象等的輔助治療。,【不良反應】（1）錐體外系反應主要表現有：震顫麻痹綜合征；急性肌張力障礙；不能靜坐，表現為坐立不安，反復徘徊；以上三類癥狀都可用抗膽堿藥苯海索等緩解。遲發性運動障礙，抗膽堿藥反可使之加重。（2）精神方面服用氯丙嗪開始的幾周內，約有80病人出現過度的鎮靜。（3）植物神經與內分泌方面可致口干、便秘等；擴張血管，易引起體位性低血壓，多發生于藥物劑量較大或注射給藥的病人。長期應用可致乳房增大、停經、泌乳及不育癥等。（4）過敏反應常見有皮疹、接觸性皮炎及光敏性皮炎。有粒細胞缺乏癥等。（5）局部刺激性應深部肌注。【禁忌證】禁用于癲癇病史者。昏迷及嚴重肝、腎功能不全者禁用。有心血管疾病的老年人慎用。,第三節、抗驚厥藥和抗癲癇藥,抗驚厥藥 驚厥是由疾病或藥物等多種原因引起的中樞神經過度興奮的一種癥狀，表現為全身骨骼肌不自主地強烈收縮。常見于小兒高熱、破傷風、癲癇大發作、子癇和中樞興奮藥中毒等。常用抗驚厥藥有巴比妥類、水合氯醛、地西泮、硫酸鎂等。硫 酸 鎂【藥理作用和臨床應用】（1）導瀉 （2）利膽（3）抗驚厥（4）降壓（5）消腫【不良反應】中樞抑制，血壓下降、呼吸停止以致死亡，可靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣對抗。,抗癲癇藥,癲癇（epilepsy）：是大腦神經元突發性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。分類： 根據發作情況主要可分為大發作、小發作、局限性發作和復雜部分性發作。 ( 1)大發作：又稱全身性發作，有全身肌肉強直，有陣攣性抽搐，口吐白沫 ( 2)小發作：可短暫(510秒)意識障礙或喪失，而無全身痙攣現象。 （3)精神運動性發作（又稱復雜部分性發作）：可表現為發作突然，意識模糊，有不規則及不協調動作( 4)局限性發作：一般見于大腦皮層有器質性損害的病人表現為一側口角、手指或足趾的發作性抽動或感覺異常， 可擴散至身體一側。,苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉是目前廣泛應用的一線抗癲癇藥。新的抗癲癇藥如：加巴噴丁、拉莫三嗪、氨已烯酸、托吡酯、左乙拉西坦片、非氨酯。,抗癲癇藥,藥物的選擇：（1） 部分性癲癇發作：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮、拉莫三嗪、左乙拉西坦片 （2） 強直陣攣性大發作：卡馬西平，丙戊酸鈉、苯妥英鈉、拉莫三嗪、托吡酯 （3） 失神性發作：乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、氨己烯酸 （4） 癲癇持續狀態：地西泮（i.v）、苯妥英鈉 （5）局限性癲癇發作和繼發的全面性發作：非氨酯,抗癲癇藥,苯妥英鈉【藥理作用和臨床應用】 苯妥英鈉抑制了Na+內流，從而使細胞靜息電位負值增大，加大與閾電位的距離，提高了腦細胞的興奮閾，穩定膜電位，從而阻止了病灶放電的擴散。還能使腦中抑制性遞質-氨基丁酸的含量升高，這也與其抗癲癇作用有一定關系。 （1）抗癲癇大發作 本品對小發作無效，甚至增加發作次數，故應禁用。（2）抗外周神經痛（3）抗心律失常【不良反應】長期用藥產生的不良反應有：（1）胃腸道反應（2）神經系統反應（3）造血系統（4）過敏反應（5）其他,第四節、鎮 痛 藥,阿片生物堿類鎮痛藥嗎 啡【藥理作用】（1）中樞神經系統； 鎮痛、鎮靜； 抑制呼吸； 鎮咳； 其他（2）興奮平滑肌 興奮作用 胃腸道、膽道、子宮（3）心血管系統 直立性低血壓【臨床應用】（1）鎮痛；（2）心源性哮喘；（3）止瀉【不良反應】（1）一般反應（2）成癮（3）急性中毒【禁忌癥】 嗎啡可通過乳汁排泄而抑制胎兒或新生兒呼吸，同時能對抗催產素對子宮的興奮作用而延長產程，故禁用于分娩止痛及哺乳婦女止痛。支氣管哮喘、肺心病患者、顱腦損傷所致顱內壓增高、肝功能嚴重減退患者禁用。,可 待 因可待因的鎮痛作用僅為嗎啡的 1/12，鎮咳作用為1/4。抑制呼吸、鎮靜和欣快作用及成癮性均弱于嗎啡。可待因也是典型的中樞性鎮咳藥。主要用于劇烈無痰的干咳，對胸膜炎干咳伴胸痛者尤為適宜。,阿片生物堿類鎮痛藥,嗎啡鎮痛作用雖強，嚴重缺點是易成癮。為了尋找更好的代用品，合成了多種嗎啡代用品，如哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、噴他佐辛等，成癮性均弱于嗎啡。哌替啶（杜冷丁）【藥理作用】（1）中樞作用 鎮痛、鎮靜 （2）平滑肌作用 作用比嗎啡弱（3）心血管系統治療量可致體位性低血壓。【臨床應用】（1）鎮痛（2）麻醉前給藥及人工冬眠與氯丙嗪、異丙嗪合用組成冬眠合劑用于人工冬眠療法。【不良反應】 治療量哌替啶與嗎啡相似，可致眩暈、口干、惡心、嘔吐、出汗、心動過速，有時也可以引起體位性低血壓。久用也可成癮。過量中毒可出現昏迷、呼吸過度抑制，還可引起類似阿托品的中毒癥狀，如瞳孔散大、心跳加速、興奮、譫妄甚至驚厥，中毒解救時可配合抗驚厥藥。禁忌證與嗎啡相同。,人工合成鎮痛藥,美 沙 酮 為阿片-受體的激動劑，其鎮痛作用強度與持續時間與嗎啡相當。口服與注射同樣有效。但耐受性與成癮性出現較慢，程度較嗎啡戒斷者輕，且易于治療。本品適用于創傷、手術及晚期癌癥等引起的劇痛，還可用于海洛因成癮者脫毒治療。噴他佐辛（鎮痛新）噴他佐辛主要激動阿片-受體，但又可拮抗阿片-受體，為嗎啡受體的部分激動劑。【藥理作用和臨床應用】本品為強效鎮痛劑，按等效劑量計算，鎮痛效力是嗎啡的1/3，但比哌替啶強，作用可持續34h。其鎮咳作用比嗎啡弱，呼吸抑制作用是嗎啡的1/2。本藥能減弱嗎啡的鎮痛作用，對嗎啡已產生耐受性的患者，可加速戒斷癥狀的產生。但本藥成癮性很小，在藥政管理上已列入非麻醉品。臨床主要用于各種慢性劇痛。【不良反應】常見嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐和出汗。劑量增大能引起呼吸抑制、血壓升高、心率增快。 合理應用鎮痛藥！,解熱鎮痛抗炎藥解熱鎮痛抗炎藥是一類具有解熱、鎮痛，而且大多數還有抗炎、抗風濕作用的藥物。它們在化學結構上雖屬不同類別，但都可抑制體內前列腺素（PG）的生物合成。由于其特殊的抗炎作用，故本類藥物又稱為非甾體抗炎藥（NSAID）。乙酰水楊酸是這類藥物的代表，因此有人將這類藥物稱為乙酰水楊酸類藥物。它們有以下三項基本作用：【基本藥理作用和作用機制】（1）解熱作用（2）鎮痛作用。（3）抗炎和抗風濕作用,一、水楊酸類乙酰水楊酸（阿司匹林）【藥理作用及臨床應用】本類藥物的作用機制為通過不可逆地阻斷環氧酶從而抑制PG和TXA2 的合成，發揮解熱、鎮痛、抗炎以及抑制血小板聚集的作用。（1）解熱鎮痛及抗炎（2）影響血栓形成【不良反應】短期服用副作用少；長期大量用于抗風濕治療則有不良反應。（1）胃腸道反應（2）凝血障礙久用可抑制血小板聚集，延長出血時間。（3）水楊酸反應。（4）過敏反應 “阿司匹林哮喘”，腎上腺素治療“阿司匹林哮喘”無效。（5）瑞夷綜合征。,解熱鎮痛抗炎藥,二、苯胺類對乙酰氨基酚（撲熱息痛、醋氨酚）對乙酰氨基酚的解熱鎮痛作用緩和持久，作用強度類似阿司匹林，但幾乎無抗炎作用。臨床常用于感冒發熱、神經痛、肌肉痛及對阿司匹林不能耐受或過敏的患者。三、吡唑酮類保泰松（布他酮）及羥基保泰松保泰松抗炎、抗風濕作用強而解熱鎮痛作用較弱。,四、其他類吲哚美辛（消炎痛）【藥理作用及臨床應用】吲哚美辛為人工合成的吲哚衍生物，是最強的 PG 合成酶抑制藥之一，有顯著抗炎及解熱作用，對炎性疼痛有明顯鎮痛效果。【不良反應】較多見。服用治療量本品后約有3050患者發生不良反應，約20患者因不能耐受而被迫停藥。布洛芬（異丁苯丙酸）本藥是有效的環氧酶抑制藥，具有抗炎、解熱及鎮痛作用，主要用于治療風濕性及類風濕性關節炎，也可用于一般解熱鎮痛，療效并不優于乙酰水楊酸，主要特點是胃腸反應較輕，患者易耐受。,對胃粘膜的直接損傷作用。大多數NSAID是弱有機酸NSAIDs在胃酸低pH情況下呈非離子型狀態，自由透過胃上皮細胞膜彌散入胞漿內。當進入中性環境的胃粘膜細胞而解離成離子型，離子型不易跨膜，因此在細胞內聚成高濃度而使細胞受損。高濃度的水楊酸離子在細胞中積聚產生刺激就是其中之一。對前列腺素合成的