慢性胰腺炎診治指南（2014）中華醫學會外科學分會胰腺外科學組慢性胰腺炎發病率逐年增加，為了規范慢性胰腺炎的診斷和治療，提高多學科綜合診治水平，中華醫學會外科學分會胰腺外科學組對 2008 年制定的慢性胰腺炎診治指南（討論稿）進行修訂。在原版本基礎上，參照國際相關指南和最新研究成果，依據流行病學資料、循證醫學證據和臨床基礎研究結果，結合近年來國內外在慢性胰腺炎診治領域的進展，經學組全體成員共同討論審閱，并通過指南解讀巡講、小組討論等形式，廣泛征求意見，不斷修訂和完善，最終定稿完成。希望本指南在臨床實踐中不斷完善，歡迎各位同道提出寶貴意見和建議，進一步提高我國慢性胰腺炎的診治水平。一、定義 慢性胰腺炎是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病。基本病理特征包括胰腺實質慢性炎癥損害和間質纖維化、胰腺實質鈣化、胰管擴張及胰管結石等改變。臨床主要表現為反復發作的上腹部疼痛和胰腺內外分泌功能不全。國內發病率有逐年增高的趨勢，但尚缺乏確切的流行病學資料。二、致病因素 慢性胰腺炎致病因素較多，酗酒是主要因素，其他病因包括膽道疾病、高脂血癥、高鈣血癥、胰腺先天性異常、胰腺外傷或手術、急性胰腺炎導致胰管狹窄、自身免疫性疾病等；遺傳性胰腺炎中陽離子胰蛋白酶原（PRSS1 ）基因突變多見，散發性胰腺炎中 SPINK1 基因和 CFTR 基因為常見突變基因；吸煙能顯著增加慢性胰腺炎發病的危險性。其他致病因素不明確者稱為特發性慢性胰腺炎。三、診斷慢性胰腺炎的診斷主要依據臨床表現和影像學檢查結果，胰腺內外分泌功能檢測可以作為診斷的補充。病理學診斷是慢性胰腺炎診斷的確定性標準。（一）臨床表現腹痛是主要臨床癥狀，典型表現為發作性上腹部疼痛，常因高脂飲食或飲酒誘發。隨著胰腺外分泌功能不斷下降，疼痛程度會減輕，甚至消失。外分泌功能不全早期無特殊癥狀，后期可出現脂肪瀉、消瘦及營養不良表現。內分泌功能不全早期可出現糖耐量異常，后期表現為糖尿病癥狀。合并膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰腺假性囊腫、胰源性門靜脈高壓及胰源性胸腹水等并發癥有相應的臨床表現。（二）影像學檢查1 X 線：胰腺區域可見鈣化灶或結石影。2超聲與超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）：超聲檢查通常作為慢性胰腺炎的初篩檢查，可顯示胰腺形態改變，胰管狹窄、擴張、結石或鈣化及囊腫等征象，但靈敏度和特異度較差。EUS 除顯示形態特征外，還可以輔助穿刺活檢組織學診斷。3計算機斷層成像（computed tomography，CT）：是慢性胰腺炎診斷首選檢查方法。對中晚期病變診斷準確性較高，對早期病變診斷價值有限。可見胰腺實質增大或萎縮、胰腺鈣化、結石形成、主胰管擴張及假性囊腫形成等征象。4磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）：MRI 診斷價值與 CT 相似。MRCP 可以清晰地顯示胰管病變的部位、程度和范圍。胰泌素增強 MRCP 能間接反映胰腺的外分泌功能，有助于慢性胰腺炎的早期診斷。5內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）：主要顯示胰管形態，以往是診斷慢性胰腺炎的重要依據。但作為有創性檢查，目前多被 MRCP 和EUS 替代，僅在診斷困難或需要治療操作時選用。6胰管鏡：直接觀察胰管內病變，同時能收集胰液、細胞刷片及組織活檢等檢查，對慢性胰腺炎早期診斷及胰腺癌鑒別診斷有意義，有條件的單位可開展。（三）胰腺功能檢查1胰腺外分泌功能檢查：分為直接外分泌功能試驗和間接外分泌功能試驗，包括胰泌素試驗、Lundh 試驗、血/尿苯甲酸 -酪氨酸-對氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗、糞便彈力蛋白酶 I測定及 13C-甘油三酯呼吸實驗等。靈敏度和特異度較低，僅在胰腺功能嚴重受損時才有陽性結果，臨床應用和診斷價值有限，不常規開展。2胰腺內分泌功能檢查：繼發于慢性胰腺炎的糖尿病現歸類為C 型，診斷標準為糖化血紅蛋白（HbA1c ）6.5%，空腹血糖7 mmol/L，其他指標包括血清胰島素及 C 肽等。這些指標通常在胰腺內分泌功能損失 90%以上時才出現變化，靈敏度低。（四）其他實驗室檢查急性發作時血清淀粉酶、脂肪酶可升高；胰源性胸腹水中淀粉酶明顯升高。血清 CA19-9 可以增高，通常升幅較小，如明顯升高應警惕合并胰腺癌可能。其他指標如 IgG4、血鈣、血脂、甲狀旁腺素的檢測有助于慢性胰腺炎的病因診斷。（五）胰腺活檢組織活檢是慢性胰腺炎診斷的確定性標準，但其操作和臨床開展受技術條件限制，不推薦常規使用。主要用于臨床上與胰腺癌鑒別診斷時。檢查方法包括 CT 或超聲引導下經皮胰腺穿刺活檢；EUS 引導下胰腺活檢，包括細針穿刺抽吸（EUS-FNA）及活檢（EUS-FNB ） ，較經皮穿刺安全，但取材組織量較少；手術或腹腔鏡下胰腺活檢，其中胰頭部病變建議經十二指腸組織芯穿刺活檢（core biopsy） 。（六）慢性胰腺炎的診斷標準診斷條件包括：一種及一種以上影像學檢查結果顯示慢性胰腺炎特征性形態改變；組織病理學檢查結果顯示慢性胰腺炎特征性改變；患者有典型上腹部疼痛，或其他疾病不能解釋的腹痛，伴或不伴體重減輕；血清或尿胰酶水平異常；胰腺外分泌功能異常（表 1） 。或任何一項典型表現，或者 或 疑似表現加、和中任何兩項可以確診。或任何一項疑似表現考慮為可疑患者，需要進一步臨床觀察和評估（診斷流程） 。（七）慢性胰腺炎的推薦診斷流程（圖 1）四、慢性胰腺炎分類（表 2）五、慢性胰腺炎分期根據臨床表現、形態學改變和胰腺內外分泌功能受損程度分為四期。1早期：出現腹痛、血清或尿淀粉酶升高等臨床癥狀，CT、超聲檢查多無特征性改變，EUS、ERCP 或組織學檢查可有輕微改變。2進展期：主要表現為反復腹痛或急性胰腺炎發作，胰腺實質或導管出現特征性改變，胰腺內外分泌功能無顯著異常，病程可持續數年。3并發癥期：臨床癥狀加重，胰腺及導管形態明顯異常，胰腺實質明顯纖維化或炎性增生改變，可出現假性囊腫、膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門靜脈高壓、胰源性胸腹水等并發癥。胰腺內外分泌功能異常，但無顯著臨床表現。4終末期：腹痛發作頻率和嚴重程度可降低，甚至疼痛癥狀消失；胰腺內外分泌功能顯著異常，臨床出現腹瀉、脂肪瀉、體重下降和糖尿病。六、治療（一）治療原則去除病因，控制癥狀，糾正改善胰腺內外分泌功能不全及防治并發癥。（二）非手術治療1一般治療：戒煙戒酒，調整飲食結構、避免高脂飲食，可補充脂溶性維生素及微量元素，營養不良可給予腸內或腸外營養支持。2胰腺外分泌功能不全治療：患者出現脂肪瀉、體重下降及營養不良表現時，需要補充外源性胰酶制劑改善消化吸收功能障礙。首選含高活性脂肪酶的微粒胰酶膠囊，建議進餐時服用，正餐給予 3 萬4 萬單位含脂肪酶的胰酶，輔餐給予 1 萬2 萬單位含脂肪酶的胰酶。效果不佳可增加劑量或聯合服用質子泵抑制劑。3胰腺內分泌功能不全治療：根據糖尿病進展程度及并發癥情況，一般首選二甲雙胍控制血糖，必要時加用促胰島素分泌藥物；對于癥狀性高血糖、口服降糖藥物療效不佳者選擇胰島素治療。慢性胰腺炎合并糖尿病患者對胰島素敏感，需特別注意預防低血糖發作。4疼痛治療：非鎮痛藥物包括胰酶制劑、抗氧化劑等對緩解疼痛可有一定效果；疼痛治療主要依靠選擇合適的鎮痛藥物，初始宜選擇非甾體類抗炎藥物，效果不佳可選擇弱阿片類藥物，仍不能緩解甚至加重時選用強阿片類鎮痛藥物。內鏡治療或 CT、內鏡超聲引導下腹腔神經叢阻滯可以短期緩解疼痛；如存在胰頭腫塊、胰管梗阻等因素，應選擇手術治療。5其他治療：自身免疫性胰腺炎是一種特殊類型的慢性胰腺炎，首選糖皮質激素治療，初始劑量通常為 3040 mg/d，24 周后減至 2.55 mg/d，維持 612 個月。治療期間通過監測血清 IgG4 及影像學復查評估療效。（三）內鏡治療主要適用于 Oddi 括約肌狹窄、膽總管下段狹窄、胰管狹窄、胰管結石及胰腺假性囊腫等。治療方法包括 Oddi 括約肌切開成型（ endoscopic sphincterotomy，EST） 、鼻膽管和鼻胰管引流、胰管膽管支架植入、假性囊腫引流及 EST 聯合體外震波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL ）等，其遠期效果較手術治療差。（四）外科治療1手術指征：（1）保守治療不能緩解的頑固性疼痛；（ 2）胰管狹窄、胰管結石伴胰管梗阻；（3）并發膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門靜脈高壓、胰源性胸腹水及假性囊腫等；（4 ）不能排除惡性病變。2術式選擇：手術治療能否改善胰腺功能、延緩胰腺炎癥進展及對手術時機的選擇，目前尚缺乏充分的證據支持。應遵循個體化治療原則，根據病因、胰腺及胰周臟器病變特點（炎性腫塊、胰管擴張或結石、膽管或十二指腸梗阻）和術者經驗等因素，主要針對各種外科并發癥，選擇制定合適的手術方案。3神經切斷手術：單純以緩解疼痛為目的的神經切斷手術目前開展較少，主要方法包括化學性內臟神經毀損術、胸腔鏡下內臟神經切斷術及超聲內鏡或經皮穿刺腹腔神經叢阻滯。短期效果較好，但遠期止痛效果不理想。4胰管引流手術：Partington 術適用于主胰管擴張、主胰管結石為主、胰頭部無炎性腫塊者。沿主胰管縱行切開，清除結石，行胰管空腸側側 Roux-en-Y 吻合（圖 2） 。術中應確保主胰管切開足夠長度，充分解除主胰管狹窄和梗阻；如存在副胰管梗阻應同時處理；散在小胰管結石不能通過切開主胰管處理時，可聯合切除結石所在部位的部分胰腺組織。該術式操作簡單，最大限度地保留了胰腺功能，并發癥少。5胰腺切除手術：（1）胰十二指腸切除術：適用于胰頭部炎性腫塊伴胰管、膽管及十二指腸梗阻；不能排除惡性病變；胰頭分支胰管多發性結石；不能糾正的 Oddi 括約肌狹窄者。常用術式包括標準胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）和保留幽門胰十二指腸切除術（pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD） 。兩種術式在緩解疼痛和解除壓迫梗阻方面效果確切，疼痛長期緩解率高。 （2）胰體尾切除術：適用于炎性病變、主胰管狹窄或胰管結石集中于胰體尾部的慢性胰腺炎。術式包括聯合脾臟切除的胰體尾切除術或保留脾臟的胰體尾切除術。 （3）中段胰腺切除術：適用于胰腺頸體部局限性炎性包塊，胰頭組織基本正常，胰尾部病變系胰體部炎性病變導致的梗阻性改變。胰腺遠側斷面與空腸行 Roux-en-Y 端側吻合，近側胰腺斷端常規縫合關閉（圖 3A） ，部分病例可行空腸與兩側胰腺斷端分別吻合（ 吻合） （圖 3B） 。 （4）全胰切除術：適用于全胰腺炎性改變、胰管擴張不明顯或多發分支胰管結石；其他切除術式不能緩解癥狀者；遺傳性慢性胰腺炎，因惡變發生率高，宜行全胰切除。術后需終生接受胰島素及胰酶制劑替代治療，有條件的單位可以同時行全胰切除及自體胰島移植術。6聯合術式（胰腺切除+ 引流術）：在保留十二指腸和膽道完整性基礎上，切除胰頭部病變組織，解除胰管及膽管的梗阻，同時附加胰管的引流手術。主要手術方法有 Beger 術及改良術式、Frey 術、Izbicki 術（改良 Frey 術）及 Berne 術，各種術式的應用指征應強調個體化原則。 （1）Beger 術及改良術式：保留十二指腸的胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection， DPPHR） ，適用于胰頭腫塊型慢性胰腺炎，合并胰頭頸部胰管結石及梗阻，膽總管胰腺段狹窄梗阻或十二指腸梗阻者。于胰腺頸部切斷胰腺，切除胰頭大部組織，空腸分別與胰腺頸體部及胰頭部創面行 Roux-en-Y 吻合（圖 4） 。國內常采用其改良術式，即保留十二指腸的胰頭次全切除，切除更多的胰頭部組織，僅行空腸與胰腺頸體部 Roux-en-Y 吻合（圖 5） 。如合并黃疸，可在胰頭切除后殘留后壁切開膽總管胰腺段，確保膽管引流通暢。與 PD 或 PPPD 相比，該術式創傷小，術后并發癥發生率低，長期疼痛緩解率和生活質量高。 （2）Frey 術：適用于胰頭炎性腫塊較小，合并胰體尾部胰管擴張伴結石，胰腺段膽總管狹窄梗阻者。不離斷胰腺頸部，切除胰頭部腹側胰腺組織，同時縱行切開主胰管向胰體尾部延伸，糾正胰管狹窄并取石，胰腺創面及胰管與空腸行 Roux-en-Y 側側吻合（圖 6） 。緩解疼痛的效果與胰十二指腸切除術和 Beger 術相當，術后并發癥發生率低。但該術式胰頭部切除范圍相對較小，鉤突部切除不夠充分，有局部復發及胰膽管減壓引流不夠充分的可能。 （3）Izbicki 術（改良 Frey 術）：適用于胰管、膽管無明顯擴張，合并胰管結石和胰腺組織廣泛纖維化、鈣化，長期嚴重腹痛病史者。與 Frey 術相比，胰頭切除的范圍擴大，包含鉤突中央部分，同時沿胰管長軸“V”形切除部分腹側胰腺組織，引流范圍擴大，使主胰管、副胰管及分支胰管充分引流，同時與空腸行 Roux-en-Y 側側吻合（圖7） 。 （ 4） Berne 術：切除部分胰頭組織，確保膽管和胰管引流，保留背側部分胰腺組織，不切斷胰腺；如合并黃疸可切開胰腺段膽總管前壁，與周圍胰腺組織直接縫合，最后完成胰頭創面-空腸 Roux-en-Y 吻合（圖 8） 。與 Beger 術和 Frey 術相比，該術式相對簡單，嚴重并發癥少，在緩解疼痛、保留內外分泌功能等方面效果相近。7慢性胰腺炎并發癥手術治療：（1 ）胰腺囊腫的手術治療：分為潴留性囊腫和假性囊腫，但實際處理中很難嚴格區分。主要選擇囊腫引流手術，保證胰管通暢并取盡結石。根據囊腫部位選擇囊腫空腸、囊腫胃或囊腫十二指腸引流手術。術中囊壁組織常規送快速病理檢查排除囊性腫瘤或惡性病變。如胰頭囊腫旁小胰管內存在結石，可行包括囊腫在內的胰頭部分切除術；部分胰體尾部的囊腫可以考慮胰體尾切除術。如果伴有膽道梗阻，同時需行膽腸吻合或于胰頭殘留組織后壁切開膽總管，保證膽道引流通暢。 （2）膽道和十二指腸梗阻的手術治療：單純因腫塊壓迫引起膽道梗阻者，絕大多數病例在行各種胰