病毒性肝類臨床診疔技術方案

編制科室:

日期：

一、概述3

二、臨床表現(xiàn)3

（一）急性肝粉3

（二）慢性肝炎4

三）重型肝炎4

（四）淤膽型肝炎6

五）肝炎肝硬化6

三、診斷要點7.

（一）甲型肝煒7

（-）乙型肝炎7

三〉內型肝煒9.

（四）丁型肝炎9

五）戊型肝炎10

四、治療原則及方案LQ

（-）一般治療10

（二）慢性乙型肝炎的治療12

三）丙型肝炎的治療21

病毒性肝類臨床診療技術方案

一、概述

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的一種傳染病，屬于乙類法定傳

染病，具有傳染性紋強、傳播途徑復雜、流行面廣泛及發(fā)病率高等特

點。從病厚學上分為甲、乙、丙、丁、戊5個型，其中乙、丙和丁型

肝炎由血液和體液傳播,部分患者可演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化

和肝癌。甲、戊型肝炎由消化道傳播，臨床表現(xiàn)為急性肝炎。現(xiàn)已有

甲型和乙型肝炎疫苗，可以有效地預防。

二、臨床表現(xiàn)

除甲、成型肝粉只有急性肝炎和急性、亞急性重型肝炎之外，

乙、丙、丁型眄炎有急性、慢性對重型肝炎，根據(jù)發(fā)病緩急

和臨床表現(xiàn)不同，可分為以下類型。其臨床表現(xiàn)和診斷如下：

（一）急性肝粉

持續(xù)兀天以上無其他原因可解釋的乏力、食欲減退、惡心等癥狀、病初可伴有發(fā)熱。肝腫大并有壓痛和肝區(qū)卯擊

疝、血清丙氨酸轉氨髀（ALT）顯著升高。可分為黃疸型和無黃疸型。如血清總姆紅素二17.lumolyL,或尿膽紅素陽

性，為急性黃疽型肝炎、否則為急性無黃疸型肝炎。

（二）慢性肝炎

急性肝炎病程超過半年;原有乙型、丙型、丁型肝煒或有

LHBsAg攜帶史，本次又以同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體

征和肝動能異常者；發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史,但根據(jù)癥狀、

體征、實驗室檢查、B超檢查，綜合分析符合慢性肝粉特征者；肝

組織病理學檢查符合慢性肝炎者，均可診斷為慢性肝炎C慢性肝

炎按癥狀輕重又可分為輕度、中度和重度。

2.輕度癥狀、體征輕微或缺如者，肝功能指標僅1或2項輕度

異常者。

3.中度“癥狀、體征和檢查居輕度和重度之間者。

重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲不振、腹脹、尿

黃、便澹等，伴有肝病面容、肝掌、蝗蛛疤、脾大并排除其他病因，但

無門脈高壓癥狀，血清ALT和（或）門冬氨酸轉氨酶（AST）反復或

持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常，丙種球蛋白明顯升高等;或

具備上述重度慢性肚炎的臨床癥狀、體征，而實驗室檢測白蛋白之

32g/L,膽紅素大于5倍正常值上限，凝血酶原活動度為40%—60%,

以上3項檢測中有1項達上述水平，均可診斷為重度慢性肝炎。

三）重型肝炎

分為急性、亞急性、慢性重型肚炎。

急性重型肝炎“以急性柄炎起病，2周內有極度乏力，

1.明顯消化道疳狀，迅速出現(xiàn)T度（拳?度劃分）或I度以上

肝性腦病。肝濁音界進行性縮小，黃疽急劇加深，或尚未出現(xiàn)黃疽但

有上述表現(xiàn)。凝血前原活動度低于40%,并排除其他原因者。

亞急性重型肝炎“以急性黃疸型肝炎起病，黃皰迅速加深,15日

至24周間有極度乏力及明顯消化道癥狀，出現(xiàn)I度或T度以上肝性

腦病或腹水、血清膽紅素大于10倍正常值上限，凝血酶原活動度低

于40%并排除其他原因者。

（1）慢性重型肝炎”臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但其發(fā)病基

礎有慢性肝粉或肝硬化：或慢性乙型肝炎病毒，或丙型肝炎病毒攜

帶史;或雖無上述病史，但有慢性肝病體征如肝掌、蜘蛛疲、脾腫大

等，以及生化檢測改變如丙種球蛋白升高、白/球蛋白比值下降或倒

置;或肝組織病理學檢查符合慢性重型肝煒者。

(2)亞急性、慢性重型肝炎的分期：

早期：有嚴重乏力及消化道癥狀，黃皰迅速加深，血清膽紅素

大于

10倍正常值上限，凝血酶原活動度30%—40%,未發(fā)生明

顯肝性腦病、亦未出現(xiàn)腹水。

(2)中期：有［度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向(出血點或淤斑)，

凝血酶原活動度一30%—二20虬

⑶晚期：有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、消化道大出

血、嚴重出血傾名，如注射部位有淤琴、嚴重的繼發(fā)感染、難

以糾正的電解質親酮，或［度以上肝性腦病、腦水腫等，凝血

酶原活動度如20%o

(四)淤膽型肝炎

分為急性、慢性兩型。

1.急性淤膽型肝炎起病似急性黃疸型肝炎，消化道疳狀常較輕,

但有皮膚瘦癢及大便灰白。常有明顯肝腫大。黃皰持續(xù)3周以上，并

排除其他原因引起的肝內、外梗阻性黃皰。血清膽紅素常明顯升高，

以直接膽紅素增高為主、伴有血清膽汁酸、y谷氨酰胺轉肽酶、堿性

磷酸酶及膽固醇升高。

2.慢性淤膽型肝炎“在慢性肝炎基礎上發(fā)牛上述淤膽的臨床表

現(xiàn)。

五)肝炎肝硬化

1.代償性和失代償性肝硬化

(1)》代償性肝硬化：一般屬ChildPughA級。可有輕度乏力、

食欲凈退或腹脹癥狀,ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償

表現(xiàn)。可有門靜脈高壓癥、如脾劣能亢進及輕度食管、胃底靜脈曲張，

但無食管、胡底靜脈曲張破裂出血,無腹水和肝性腦病等。

失代償性肝硬化：一般屈Child-PughB、C級。患者常發(fā)生食管、胎底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴

2.重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白一

35g/L,膽紅素二35umol/L,ALT和AST不同程度升高，嚎血的原活動

度(PTA)—60%3

3.按肝臟炎癥活動情況分為活動性肝硬化和靜止性肝硬化。

(1)活動性肝硬化:有上述肝炎癥狀。進行性脾臟增大。血

清ALT及腫紅素升高，白蛋白水平下降。

(2)靜止性肚硬化:無明顯黃疽，、ALT基本正常，血清白蛋

白低水平。

三、診斷要點

(-)甲型肝煒

飲食不潔水及食物或肝炎病人密切接觸史；臨床表現(xiàn)為急性肝

炎，血清抗HAVIgM陽性。

二)乙型肝炎

L急性乙型肝炎“有輸注被肝炎病毒污染的血、血制品和不潔

注射史，性傳播及母嬰傳播;臨床符合急性肝炎，血清HBsAg陽性,

恢復期IIBsAg消失而抗IIBs陽轉;抗HBcIgM陽性而抗HBcTgG低水平

或陰性。

慢性乙型肝粉“臨床符合慢性肝炎，并行下列一項以上HBV掇染標志，如血清HBsAg陽性、血清HBYDNA陽性、肝

內HBeAg和(或)HB-sAg或HBYDNA陽性。慢性乙型肝炎以

(l)HBeAg陽性與陰性可分為兩類：

(2)HBeAg陽性慢性乙型肝炎：為HBV昕生株感染；

(3)HBeAg陰性慢性乙型肝炎:可能為前C或C區(qū)啟動子基因

變異株感染。

乙型肝炎肝硬化”可分為：(15代償期肝硬化，活動期或靜止

期。

(1)(2》失代償期肝硬化，活動期或靜止期。

(2)攜帶者可分為：

(3)慢性HBV攜帶者:血清HBsAg和HBVDNA陽性,HBeAg陽性

或中臨阮識療指震傳染病學分冊一陰性，但1年內連續(xù)隨訪3次以

上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。

對血清HBVDNA陽性者，應動員其做肝組織學檢查，以便進一步確診

和進行相應的治療。

(4)非活動性HBsAg攜帶者:血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、

抗-HBe陽性或陰性,HBVDNA檢測不到(CPCR法)或低于最低檢測限，1

年內連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。眄組織學檢查顯

示:Kncdell肝炎活動指數(shù)（HAD—4分或其他半定量計分系統(tǒng)病變

輕微。

隱匿性慢性乙型肝炎“血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患

者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性外，其余HBV

血清學標

志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。

三〉內型肝煒

1-急性丙型肝炎

流行病學史：有輸血及應用血液制品史或明確的HCV暴露史。

輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2—16周（平均7周），散發(fā)性急

性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。I

2.（2〉臨床表現(xiàn)，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼

痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)

患者可出現(xiàn)黃疽。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱碩性感染。

實驗室檢查:ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA陽

性。

慢性丙型肝炎診斷依據(jù):HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不

明、無肚炎史，侄肝臟組織病理學檢查符合慢性肝炎,或根據(jù)

癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果可參考急性丙型肝炎，

綜合分析亦可診斷。

（四）丁型肝炎

1.HDYV是缺陷病毒，只在HBsAg陽性病人中復制HDV,表現(xiàn)

為HBV與HDV混合感染。

2.急性丁型肝炎流行病學史與乙型肝炎相似：臨床表現(xiàn)

為急性肝炎，可分為急性HBV、HDV同時感染和HDV、HBV重取

感染。急性HDV、HBV同時感染者，急性HBV感染標志物陽性,血清

抗HDVIgM陽性，抗HDVIgG低滴度陽性;或血清和（或）肝內HDVAg

或HDVRNA陽性。

3.HDV、HBV重籬感染者，在慢性乙型肝炎或慢性HBsAg

攜帶者基礎上再感染HDV,IIDV感染標志物檢測同上述。|

慢性丁型肝炎臨床表現(xiàn)為慢性肝炎，血清抗HDVIgG持續(xù)高滴

度，血清HDVRNA持續(xù)陽性，和（或〉肝內HDVRNA和（或）HDVAsg

陽性。

五）戊型肝炎

流行病學史與甲型肝炎相似；急性肝炎癥狀，血清抗HEVIgM陽

性：或抗HEVIgG陽性或有動態(tài)升高：或血清HEVRNA陽性。

四、治療原則及方案

（一）一般治療

1.休息“急性肝炎早期應住院或就地隔離治療，并臥床休息，

恢復期逐漸增加活動，但要避免過度勞累以利康復。慢性肝炎活動期

應適當休息，病情好轉后注意動靜結合，不宜過度勞累。慢性肝炎

轉重者應臥床休息：住院治療。

營養(yǎng)宜進食高蛋白、低脂肺、高維生素類食物，適量攝取碳水化合物，不可過多，以免發(fā)生脂肪肝。急性期宜進食

清

2.淡易消化食物，恢復期避免過食、應絕對禁酒，不飲用含酒

精的飲料、食品及藥物。

3.藥物治療“各型肝炎患者有發(fā)熱、明顯食欲不振、頻繁嘔吐

并黃疸時，可靜脈滴注10%節(jié)萄糖、維生素C等。根據(jù)病人情況可采

取相應的中醫(yī)中藥治療。

4.對各型肝炎的治療

(1)(1)急性肝炎：多能自愈，除急性丙型肝炎應早期抗病

毒治疔外，其他各型均采取支持及對癥治疔。患戊型肝炎的孕婦

應防止重型肝炎的發(fā)生。

(2)慢性肝炎:根據(jù)患者的具體情況，采取抗病毒、調節(jié)免

疫、改善肝功能、抗肝纖維化及心理等治療措施。其中抗病

毒治療是關鍵。

(3)重型肝煒:采用綜合治療措施，

2)1加強支持療法:維持水、電解質平衡，補給新鮮血、血漿、

白蛋白和其他血制品等。

3)應用抑制炎癥、壞死及促肝細胞再生藥物。

改善微循環(huán)，降低內毒素血疳。

4預防和治療各種并發(fā)癥,尤其是出血和感染。

5)有條件的單位可根據(jù)病情應用人工肝支持系統(tǒng)及肝移植等治

療。

(4)淤膽型肝炎，可用消炎利膽藥，如茵桅黃、甘草酸制

劑、糖皮質激素和中醫(yī)中藥等。

(二)慢性乙型肝炎的治療

慢性乙型肝炎治療的總體目標最大限度地長期抑制或消除HBV,

減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化,延緩和阻止疾病進展，減少和防止

肝臟失代償、肝硬化、肝細胞癌(CHCC)及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善

生活質量和延長存活時間。

(1)慢性乙型肝炎的治療主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎保

肝、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證且

條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療。

(2)抗病毒治療的適應證一般適應證包括：|

(3)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者,HBVDNA之105拷貝

/mljHBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，HBVDNA之104拷貝

/mil;

(4)ALT之2XULNI

如ALT一2XULN,但肝組織學顯示KnodellHAI之4分,或之G2

粉癥壞死。

1.具有⑴并有⑵或(3〉的患者應進行抗病毒治療;對達不到上述

治療標準者，應監(jiān)測病情變化,如持續(xù)HBVDNA陽性，昆ALT異常，也

應考慮抗病毒治療，

2.抗病毒治療的應答類型和標準

1)(1)單項應答：

2)病毒學應答(virologicalrcsponsc):指血清HBVDNA

3)檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，或較基線下降之21oguo。

4)血清學應答(serologicalresponse):指血清HBeAg轉陰或

清學轉換或HBsAg轉陰或IIBsAg血清學轉換。

5)生化學應答(biochemicalresponse):指血清ALT和AST恢

復正常。

6)組織學應答(hislologicalresponse):指肝臟組織學炎癥壞

死或纖維化程度改善達到某一規(guī)定值。

1)(2)時間順序應答：

2)初始或早期應答(initialorearlyresponse):治療12周或

24周時的應答。

3)治療結束時應答(endof-treatmentresponse)g治療結束

時應答。

4)持久應答(sustainedresponse)二治療結束后隨訪6個月或12

個月以上，療效維持不變，無復發(fā)。

維持應答(Cmaintainedresponse):在抗病毒治療期間表現(xiàn)為

HBVDNA檢測不到CPCR法》或低于檢測下限，或ALT正常。

反彈(breakthrough)達到了初始應答，但在未更改治療的情況卜，HBVDNA水平重新升高，或一度轉陰后又轉為陽

性，可有或無ALT升高。

有時也指ALT和AST復常后，在未更改治療的情況卜再度升高，但應排除由其他因素引起的ALT和AST升高。

復發(fā)(relapse):達到了治療結束時應答，但停藥后

HBVDNA重新升高或陽轉，有時亦指ALT和AST在停藥后再度

升高,但應排除由其他因素引起的ALT和AST升高。

(6)聯(lián)合應答(Ccombinedresponse):

1)完全應答(completeresponse,CR):HBeAg陽性慢性乙型肝

炎患者，治療后ALT恢復正常,HBVDMNA檢測不到（CPCR法）和HBeAg

血清學轉換;HBeAg陰性慢性乙型肝炎悅者，治療后ALT恢復正

常,HBVDNA檢測不到（PCR法）。

2）部分應答（partialresponse,PR）:介于完全應答與無應答之

間。如HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復正常,HBVDNA

一105推貝/ml,但無HBeAg血清學轉換。HBeAg陰性慢性乙型肝炎

患者，治療后AL工恢復正常或HBVDNA檢測不到（PCR法）0

3）無應答（non-response,NR）:未達到以上應答者。

3.不同類型慢性HBV感染的抗病毒治療

（1）慢性11BV攜帶者和非活動性IIBsAg攜帶者的治療:對慢性IIBV

攜帶者，應動員其做肝組織學檢查，如肝組織學顯示KnodellHAI

之4分/或之G2炎癥壞死者，需進行抗病毒治療。肝炎病變不明

顯或未做肝組織學檢查者，建議暫不進行治療。非活動性HBsAg

攜帶者一般不需治療。上述兩類攜帶者均應每3-6個月進行生化

學、病毒學、甲胎蛋白和影

像學檢查，一旦出現(xiàn)ALT二2XULN,日同時HBVDNA陽性，可用

IFMNa或核甘（酸）類似物治療。

（2）HBeAsg陽性慢性乙型肝炎患者的治療：對于HBVDNA定

量之1x105拷貝/ml,ALT水平之2XULN者，或ALT—2XULN,但

肝組織學顯示KnodellHAI之4,或之G2炎定壞死者，應進行抗病

毒治療。可根據(jù)具體病情和患者的意愿，選用IFNa（ALT水平應

一10XULN）或核甘（酸）類似物治療。對HBVDNA陽性但低于1X105

拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測病情3個月，HBVDMNA仍未轉陰，昆ALT異常,

則應抗病毒治療。

1）普通IFMNa:5MU/次（可根據(jù)患者的耐受情況適當調整劑

量），每周3次或隔日1次，皮下或肌內注射，一般療程為6個

月。如有應答，為提高療效可延長療程至1年或更長。應注意劑

量及療程的個體化。如治療6個月無應答者，可改用其他抗病毒

藥物。

2）PFEG-IFNa-2a:180Lug/次,每周1次，皮下注射，療程1

年。劑量應根據(jù)患者耐受性等因素歐定。

3）拉米夫定：Img,每E1次服。治療1年時，如HBVDNA檢測

不到（PCR法）或低于檢測下限,ALT復常,HBeAg轉陰但未出現(xiàn)抗

-HBe者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學轉換，經(jīng)監(jiān)測2次（每

次至少間隔6個月）仍保持不變者可以停藥，但停藥后需密切監(jiān)

測肝臟生化學和病毒學指標。

4）阿德福韋酯：10mg,每日1次服。療程可參照拉米夫

定。

5）恩替卡韌0.5mg（對拉米夫定耐藥患者為Img）,每日1次

服。療程可參照拉米夫定。

（3）HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的治療：，HBVDNA定量

之1X104*拷貝/ml,AL|水平之2XULN者，或ALT—2xULN,

但肝組織學檢查顯示KnodellHAI之4分，或G2炎癥壞死者，應

進行抗病毒治療。由于難以確定治療終點，因此，應治療至檢測

不到HBVDNA（PCR法），ALT復常。此類患者復發(fā)率高，療程官

長，至少為1年。因需要較長期治療，最好選用IFMNa（ALT水

平應一10XULN）或阿德福韋酪或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核首

（酸）類似物治療。對達不到上述推薦治療標準者，則應監(jiān)測病

情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性，昆ALT異常，也應考慮抗病毒治療。

1）普通IFMNa:5MU/次，每周3次或隔日1次，皮下或肌內

注射，療程至少1年。

2）PEG-IFNa-2a:180g/次，每周1次，皮下注射，療程至少

1年。

3）阿德福韋酯：10mg,每日1次服,療程至少1年至HBVDNA檢

測不到（PCR法）或低于檢測下限和ALT正常時。應繼續(xù)用藥，

經(jīng)監(jiān)測3次（每次至少間隔6個月）仍保持不變者可以停藥。

4）拉米夫定：lmg,每日1次服，療程至少1年。治療

終點同阿德福韋醉。

5恩替卡韋，0.5嗚（對拉米夫定耐藥患者為Img），每月1

次服。療程可參照阿德福韋酯。

（4）代償期乙型肝炎肝硬化患者的治療:HBeAg陽性者的治療

指征為HBVDNA之105拷貝為1,HBeAg陰性者為HBVDNA之104拷貝

/mil,ALT正常或升高。治療目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC

的發(fā)生。

1）拉米夫定：1哨,每日1次服。無固定療程，需長期應用。

2）阿德福韋酰：10哨,每日1次服。無固定療程，需長期應

fflo

3）干擾素：因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎

重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸

增加到預定的治療劑量。

（5）失代償期乙型肝炎肝硬化患者的治療：治療指征為

HBVDMNA陽性,ALT正常或升高。治療目標是通過抑制病毒復制以

改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求,抗病毒治療只能延緩

疾病進展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結局。干擾素治

療可導致肝衰竭，因此屬禁忌證。

對于病毒復制活躍和炎癥活動的失代償期肚硬化患者,在其知情同意的基礎上，可給予拉米夫定以改善肝功能，但

不可隨意停藥。?丁發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他已批準

的能治療耐藥變異的核甘（酸）類似物。

（6）應用化療和免疫抑制劑治療的患者的治療:對于因其他

疾病而接受化疔、免疫抑制劑（特別是腎上腺糖皮質激素）治療

的IIBsAg陽性者，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應在治療前1

周開始服用拉米夫定，lnig/d服，化療和免疫抑制劑治療停止后，

應根據(jù)患者病情決定拉米夫定的停藥時間。對拉米夫定伸藥者，

可改用其他已批準的能治療耐藥變異的核甘（酸）類似物。核甘

（酸）類似物停用后可出現(xiàn)復發(fā)，甚至病情惡化，應十分注意。

（7）后移植患者的治療：對于擬接受肚移植手術的HBV感

染相關疾病患者，應于肝移植術前1一3個月開始服用拉米夫

定，hng/d服,術中無肝期加用乙肝免疫球蛋白（HBIG），術后長

期使用拉米夫定和小劑量HBIG（第1周每日8IU,以后每周8IU）,

并根據(jù)血清抗-HBs水平調整HBIG劑量和用藥間隔（一般抗TIBs

谷值濃度至少大于1—150n）nJ/nil,術后半年內最好大于5mnJ/nil）,

但理想的療程有待進一步確定。對于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選

用其他已批準的能治療耐藥變異的核甘（酸）類似物。

（8）普通TFMNa治療無應答患者的治療:經(jīng)過規(guī)范的普通TFNa

治療無應答的患者，再次應用普通IFNa治療的療效很低。可試用

PEGTFMNa-2a或核甘（酸）類似物治療。

（9）應用核甘（酸）類似物發(fā)生阡藥突變后的治療，拉米

夫定治療期間可發(fā)生附藥突變，出現(xiàn)HBVDNA或（和）ALT“反

彈“，建議加用其他已批準的能治療耐藥變異的核甘（酸）類似物,并

重取1—3個月或根據(jù)HBVDNA檢測陰性后撤換拉米夫定;也可使用

IFMNa（建議重叟用藥廠一3個月）。

4.（10）停用核甘（酸）類似物后復發(fā)者的治療：如停藥前

無拉米夫定耐藥，可再用拉米夫定治療，或其他核甘（酸）類似

物治療。如無禁忌證，亦可用IFMNa治療。

免疫調節(jié)治療“免疫調節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療的重要手段

之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法。胸腺肽a可增

強非特異性免疫功能，不良反應小，使用安全，對于有抗病毒適應

證，但不能耐受或不愿接干擾素和核甘（酸）類似物治療的患者，有

條件可用胸腺肽a。,l.6mg,每周2次，皮下注射，療程6個月。

5.其他抗病毒藥物及中藥治療“苦參素（氧化苔參堿）系我國

學者從中藥苦豆子中提取，已制成靜脈內和肌內注射劑及服制劑。

我國的臨床研究表明，本藥具有改善肝臟生化學指標及一定的抗HBV

作用。但其抗HBV的確切療效尚需進一步擴大病例數(shù)，進行嚴格的多

中心、隨機對照臨床試驗加以驗證。

6.中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國應用廣泛，但多數(shù)藥物缺

乏嚴格隨機對照研究，其抗病毒療效尚需進一步驗證C

7.抗炎保肝治療“肚胃炎癥壞死及其所致的肝纖維化是

疾病進展的主要病理學基礎，因而如能有效地抑制肝組織炎癥,

有可能減少肝細胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展。甘草酸制劑、水飛薊

素類等制劑的活性成分比較明確，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護

肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用這些制劑可改善肝臟生化學指

標。聯(lián)苯雙酰和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉移酶特別是ALT水平。

抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。

對于ALT明顯升高者或肝組織學明顯炎癥壞死者,在抗病毒治療的基

礎上可適當選用抗炎保肝藥物。不宜同時應用多種抗炎保肝藥物，以

免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起不良反應。

抗纖維化治療”經(jīng)IFNa或核1撲酸）類似物抗病毒治療后，肝組織病理學可見纖維化甚至肝硬化有所減輕;因此,抗

病毒治療是抗纖維化治療的基砒。

根據(jù)中醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗，肝纖維化和肝硬化屬正虛血疲證范疇，因此，對慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化

的治療，多以益氣養(yǎng)陰、活血化痰為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補肝腎。況報道，國內多家單位所擬定的多個抗肝纖維

化中藥方劑均有一定療效。今后應根據(jù)循證醫(yī)學原理，按照新藥臨床研究管理規(guī)范（GCP）進行大樣本、隨機、雙盲

臨床試瞼，并重視肝組織學檢查結果，以進一步瞼證各種中藥方劑的抗肝纖維化療效.

患者隨訪觀察“治療結束后，不論有無治療應答，停藥后半年

內至少每2個月檢測1次ALT、AST、血清膽紅素（必要時）、IIBV血

清學標志和HBVDNA,以后每3—6個月檢測1次，至少隨訪12個

月。隨訪中如有病情變化，應縮短隨訪間隔。

對于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC高危患者（二

40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高）,應每3

一6個月檢測AFP和腹部B超（必要時作CT或MRI），以旱

期發(fā)現(xiàn)HCC。對肝硬化患者還應每1一2年進行胃鏡檢查或

上消化道X線造影，以觀察有無食管、胃底靜脈曲張及其進

展情坪。.

三）丙型肝炎的治療

1L.抗病毒治療

（1）抗病毒治療的目的：抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)

抑制體內的HCV,以改善或減輕肝損害，阻止進展為肝硬化、肝功

能衰竭或HCC,并提高患者的生活質量。

（2）抗病毒治療的有效藥物：IFMNa是抗-HCV的最有效藥物，包

括普通a干擾素（IFMa）、復合干擾素

（consensusinterferon）和聯(lián)乙一醇（PEG）化a干擾素

（CPEG-TFMNa）°復合TFN911g相當于普通TFNa3MUoPEG-TFMN

與利巴韋林聯(lián)合應用是目前最有效的抗HCV治療方案，其次是普

通IFMNa或復合IFMN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用

IFMNao

（3）抗病毒治療的適應證：只有確診為血清HCVRMNA陽

性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。

（4）各型丙型肝炎的抗病毒治療：

1）急性丙型肝炎的抗病毒治療，IFMNua治療能顯著降低急

性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCVRMNA陽性，即應開

始抗病毒治療。目前對急性內型肝炎的治療尚無統(tǒng)一方案,建議給

予普通IFMNa3MU,隔日1次肌內或皮下注射，療程為24周、應同

時服用利巴韋林8—10mg/ydo

2）慢性丙型肝炎的抗病毒治療：血清1ICVRNA陽性,ALT或AST持

續(xù)或反復升高，或肝組織學有明顯炎癥壞死（G烏2）或中度以上

纖維化（S之2）者，易進展為肝硬化，應給予積極治療。@）血

清HCVRNA陽性，AL-T持續(xù)正常者大多數(shù)肝胃病變較輕，應根據(jù)

肝活檢病理學結果傳定是否治療。對已有明顯纖維化（S2.S3））

者，無論炎癥壞死程度如何，均應給予抗病毒治療;對輕微炎癥

壞死且無明顯纖維化（SO、S1）者，可暫不治療，但每隔3—6

個月應檢測肝功能。與慢性乙型肝炎不同，ALT水平并不是預測

患者對IFNa應答的重要指標。

3）慢性丙型肝炎的治療方案：治療前應進行HCVRNA基因分型（1

型和非1型）和血中HCVRNA定量，以歐定抗病毒治療的療程和利

巴韋林的劑量。

HCVRNA基因為1型，或（和）HCVRNA定量蘭2X105拷貝/ml者,

可選用下列方案：OPEG-IFNa聯(lián)合利巴韋林治療方

案：目前為療效最佳的治療方案。PEG-IFNa-2al80ug,或PEG-

IFNa-2bl.5ug/kg,每周1次,皮下注射,聯(lián)合服利巴韋林10mg/d,至

12周時檢測HCVRNA,如果HCVRNA定性檢測為陰轉,或低于PCR定量

法的最低檢測限，繼續(xù)治療至48周；

HCVRNA未轉陰，但下降之21og。，則繼續(xù)治療到24周。24

周時HCVRNA轉陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時仍未轉陰，

則停藥觀察;如果HCVRNA下降幅度一21ogo,則考慮停藥。@G）普

通IFMNa聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFMNa3—5MU,隔日1次肌內

或皮下注射，聯(lián)合服利巴韋林10mg/d,建議治療48周。G）不能

耐受利巴韋林者的治療方案：可單用普通IFMNa、復合IFMN或

PEG-IFMN治療，方法同上。

HCVRNA基因為非1型，或（和）HCVRNA定量一2X105搞貝/ml者，

可采用以下治療方案：ODPEG-IFMNa聯(lián)合利巴韋林治療方案，此

治療方案療效最佳。PEG-IFMNa-2al80ug,或PEG-IFMNa-

2bl.5ug/kg,每周1次，皮下注射,聯(lián)合應用利巴韋林8mg/d,治療

24周。G）普通IFNa聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFN&3MU每周3次,

肌內或皮下注射，聯(lián)合應用利巳韋林8?10mg/d,治疔24-48

周。G）不能耐受利巴韋林者的治療方案：可單用普通IFNa或PEG-

IFMa治療。

4對于治療后復發(fā)或無應答患者的治療對于初次單用IFNa治療后

復發(fā)的患者，采用PEG-IFMNa-2a或普通IFFMNa聯(lián)合利巴韋林再

次治療，可獲得較高的SVR率（4796,60%）;對

于初次單用IFNa無應答的患者，采用普通IFNa或PEGTFMNa-

2a聯(lián)合利巴韋林再次治療，其SVR率較低（分別為12%—15%和

345%—405%）o對于初次應用普通IFNa和利巴韋林聯(lián)合療法無應答

或復發(fā)的患者，可試用PEG-IFMNa-2a與利巴韋林聯(lián)合療法°

5再型月虧炎肝硬化的治療：代償期肝硬化（ChiltPughA級）

患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、

延緩或阻止失代倒期肝硬化、肝功能衰竭和I1CC等并發(fā)癥的發(fā)生,

建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。@）失代償期肝硬化患者，多

難以耐受IFMNa治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術。

6）月虧移植后丙型月虧炎復發(fā)的治療HCV相關的肝硬化或HCC患者經(jīng)

肝移植后，、HCV感染復發(fā)率很高。IFMNa治療對此類患者有一定

效果，但有促進對移植肝排斥反應的可能，可在有經(jīng)驗的專科醫(yī)

生指導和嚴密觀察下進行抗病毒治療。

7）兒童和老年丙型肝炎患者的治療：有關兒童慢性丙型肝炎患者

的治療經(jīng)驗尚不充分。初步臨床研究結果顯示，IFNa單一治療的

持久病毒學應篩（SVR）率似高于成人，對藥物的耐受性也較好。

65歲或70歲以上的老年患者原則上也應進行抗病毒治療，但一

般對治療的療效和耐受性較差。因此,應根據(jù)患者的年齡、對藥物

的耐受性、并發(fā)癥（如高血壓、冠心病等）及患者的意愿等因素全

面衡量，以歡定是否給

予抗病毒治療。

8）酗酒及吸毒丙型肝炎患者的治療：慢性酒精中毒及吸毒可

能促進HCV復制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC。

由于酗酒及吸毒患者對于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率

均較低，因此，治療丙型肝炎必

9）再型肝炎合并HBV或HIV感染者的治療，合并HBV感染

會加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進展。對于HCVRNA陽性及

HBVDNA陽性者，先給予抗-HCV治療;對于兩種病毒均呈活動性復

制者，建議首先以IFMNa加利巴韋林清除IICV,對于治療后HBVDNA

仍持續(xù)陽性者可再給抗IIBV治療。對此類患者的治療尚需進行深

人研究，以確定最佳治療方案。

合并H1V感染也可加速慢性丙型肝炎的進展，抗HCV治療主要取決于患者的CD4”細胞計數(shù)和肝組織的纖維化分

期。CD4+淋巴細胞之2X108/L、尚無即刻進行高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）指征者，應首先治療HCV感染;正在

接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，需同時給予抗HCV治療;但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV核背

類似物相互作用引起毒性的可能性，包括乳酸酸中毒等。對于丘申免發(fā)抑制者（CD4+淋巴細胞-2xlO*/U,應首先

給予抗HIV治療,待免疫功能重建后，再考慮抗HCV治療。

10）慢性丙型肝炎伴有慢性腎衰竭患者的治療：對于慢性丙型肝

炎伴有脹衰竭且未接受透析者，不應進行抗病毒治

療。已接受透析且組織病理學尚無肝硬化的患者（特別是準備

行腎移植的患者），可單用IFMNe治療（應注意在透析后給藥1。由

于腎功能不全的悅者可發(fā)生嚴重溶血、因此，一般不用利巴韌林聯(lián)

合治療。

（5）干擾素和利巴韋林的禁忌證：干擾素治療的絕對禁忌

證包括:妊娜、精神病史（如嚴重抑郁癥）、未能控制的癲癇、未

戒斷的酗酒或吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝

硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒組胞計數(shù)一1.0X10“/L和

治療前血小板計數(shù)一50X10“/L。干擾素治療的相對禁忌證包括:

甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未捽制的糖尿

病、未控制的高血厭、總膽紅素二51xniol/L。利巴韋林治療的絕

對禁忌證包括:妊娜、嚴重心臟病、腎功能不全、血紅蛋白病。利

巴韋林治療的相對禁忌證包括：未控制的高血壓、未控制的冠心

病、血紅蛋白一lg/L-o

（6）抗病毒治療應答的類型和標準：可分為生化學應答、病

毒學應答及組織學應答。

1）生化學應答:ALT和AST恢復正常。

2）病毒學應答，早期病毒學應答（ECVR）:指治療12周時血清

HCVRNA定性檢測陰性（或定量檢測小于最低檢測限），或定量檢

測降低21ogu以141ipRi8P挺限傳染病學分冉上.有早.期EVR者

易獲得持久病毒學應答（SVR3,無EVR者不易獲

得SVR,因此EVR可作為預測SVR的指標。@）治療結束時病毒學

應答（ETVR）:即治療結束時定性檢測HCVRNA為陰性（或定量檢測小

于最低檢測限）。G）持久病毒學應答（SVR）:即治療結束至少隨訪

24周時，定性檢測HCVRNA陰性（或定量檢測小于最低檢測限）。@

無應答（（NR）:指從未獲得EVR、ETVR及SVR者。@復發(fā)（relapse）:

指治療結束時定性檢測HCVRNA為陰性（或定量檢測小于最低檢測限）,

但停藥后HCVRNA又變?yōu)殛栃浴0治療中反彈（breakthrough）:治

療期間曾有HCVRNA載量降低或陰轉，但尚未停藥即出現(xiàn)HCVRMNA載

量上升或陽轉。

3）組織學應答:是指肝組織炎癥壞死和纖維化的改善情況，

可采用國內外通用的肝組織分級（炎癥壞死程度）、分期（纖維

化程度）或半定量計分系統(tǒng)來評價C

（7）抗病毒治療應答的影響因素：慢性丙型肝炎的抗病毒

治療應答受多種因素的影響。下列因素有利于取得SVR:,

1）HCV基因型2.3城;

2）病毒水平一2X105拷貝/ml;

3）年齡一40歲；

4）女性；

5）感染HCV時間短;

6）肝臟纖維化程度輕；

7）對治療的依從性好；

8）無明顯肥胖者；

9）無合并HBV及HIV感染者；

10）治療方法：以PEG-IFMNa與利巴韋林聯(lián)合治療為最

佳。

（8）抗病毒治療的不良反應及處理方法：

1）干擾素的主要不良反應及其處理：流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、

寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFMa,或在注射干

擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進展，此

類癥狀可逐漸減輕或消失。G@）一過性骨髓抑制：主要表現(xiàn)為外

周血白細胞（中性粒細胞）和血小板湊少。如中性粒細胞絕對計

數(shù)如L0X1