2023中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南（全文）圖片缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是最常見的腦血管病類型。有效的二級預(yù)防是減少卒中復(fù)發(fā)、致殘和死亡的重要措施。《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2023》。本指南對缺血性卒中和TIA二級預(yù)防的危險因素控制、病因診斷評估、針對病因的藥物和非藥物治療以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行了系統(tǒng)更新。關(guān)于危險因素的控制，指南主要提出了以下推薦意見。危險因素控制篇1、高血壓（1）既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天且病情穩(wěn)定后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,如無絕對禁忌，可啟動降壓治療（I級推薦，A級證據(jù)1（2）既往有高血壓病史且長期服藥的缺血性卒中或TIA患者，如無絕對禁忌，發(fā)病數(shù)天且病情穩(wěn)定后可以重新啟動降壓治療（I級推薦,A級證據(jù)）；對于血壓＜140/90mmHg的患者,啟動降壓治療的獲益并不明確（口級推薦，B級證據(jù)X（3）對于降壓目標(biāo)，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130mmHg以下，舒張壓降至80mmHg以下（I級推薦，B級證據(jù)）;對于由白頁內(nèi)大動脈狹窄(70%~99%)導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者,如患者能耐受，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下(II級推薦，B級證據(jù))；對于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌淖渲谢騎IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)的影響(IV級推薦，D級證據(jù)1(4)降壓藥物的種類和劑量以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化,應(yīng)全面考慮藥物、卒中特點(diǎn)和患者個體情況三方面的因素(∏級推薦，B級證據(jù)X2、高膽固醇血癥(1)對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，1D1Y水平≥2.6mmo1∕1(1000mg/1)推薦給予高強(qiáng)度他汀治療(他汀類藥物及降脂強(qiáng)度詳見表2),以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(I級推薦，A級證據(jù)X(2)對于合并顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀治療，需要時聯(lián)合依折麥布，將1DK水平控制在1.8mmo1∕1(700mg/1)及以下或?qū)?DK水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(工級推薦，A級證據(jù)X(3)對于極高危缺血性卒中患者，若給予最大耐受劑量他汀治療后，1D1＜仍高于1.8mmo1/1推薦與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用I級推薦,B級證據(jù))；若他汀與依折麥布聯(lián)合治療后，1D1t水平仍未達(dá)到目標(biāo)水平，推薦聯(lián)合使用PCSK9抑制劑治療以預(yù)防ASCVD事件發(fā)生(∏級推薦,B級證據(jù)\(4)對于他汀不耐受或他汀治療有禁忌證的患者，根據(jù)1DK水平目標(biāo)值，可考慮使用PCSK9抑制劑或依折麥布(U級推薦,B級證據(jù)\(5)合并高膽固醇血癥的缺血性卒中或TIA患者，在啟用他汀類藥物4~12周后，應(yīng)根據(jù)空腹血脂水平和安全性指標(biāo)(肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酶)評估使用降低1DK藥物的治療效果和調(diào)整生活方式，之后每3~12個月基于需要根據(jù)藥物調(diào)整情況評估藥物治療的依從性和安全性(I級推薦，A級證據(jù)I(6)長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的，有腦出血病史的非心源性缺血性卒中或T1A患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理使用(II級推薦，B級證據(jù)13、糖尿病前期和糖尿病(1)糖尿病、糖尿病前期或胰島素抵抗是缺血性卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險因素，應(yīng)重視對卒中患者糖代謝狀態(tài)的篩查(∏級推薦，B級證據(jù)X(2)缺血性卒中或TIA患者發(fā)病后接受空腹血糖、HbA1C或OGTT篩查糖代謝異常是合理的,推薦急性期應(yīng)用HbAIc篩查糖尿病和糖尿病前期，無明確糖尿病病史或未明確診斷糖尿病的患者，在急性期后推薦接受OGTT篩查糖尿病前期和糖尿病（∏級推薦，B級證據(jù)\（3）對合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目標(biāo)值應(yīng)個體化，嚴(yán)格控制血糖（如HbA1c≤7%）對預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的作用尚不明確（口級推薦，B級證據(jù)）;制訂個體化的血糖控制目標(biāo)，警惕低血糖事件帶來的危害（口級推薦，B級證據(jù)X（4）對合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干預(yù)（包括健康飲食、規(guī)律體力活動和戒煙等）對于預(yù)防向糖尿病進(jìn)展是有益的（∏級推薦，B級證據(jù)\（5）對合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建議進(jìn)行生活方式干預(yù)、營養(yǎng)支持、糖尿病自我管理教育和降糖藥物的綜合治療（I級推薦，C級證據(jù)）；可考慮選擇已被證明對降低心腦血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）風(fēng)險有益的G1P1受體激動劑、SG1T2抑制劑等新型降糖藥物（口級推薦，B級證據(jù)I（6）對合并胰島素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌證后,應(yīng)用口比格列酮對于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)可能有益（口級推薦,B級證據(jù)\4、生活方式（1）有吸煙史的缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)戒煙（I級推薦,A級證據(jù)\無論有無吸煙史，缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)遠(yuǎn)離吸煙場所，避免被動吸煙(I級推薦，B級證據(jù)I(2)可采取綜合性控?zé)煷胧Πㄓ凶渲胁∈返奈鼰熣哌M(jìn)行干預(yù)，主要戒煙手段包括心理疏導(dǎo)、尼古丁替代療法或口服戒煙藥物(安非他酮或伐尼克蘭等)(I級推薦，A級證據(jù)X飲食與營養(yǎng)(1)缺血性卒中或TIA患者膳食種類應(yīng)多樣化，能量和營養(yǎng)的攝入應(yīng)合理，增加食用全谷、豆類、水果、蔬菜和低脂奶制品，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入(I級推薦，B級證據(jù)1(2)缺血性卒中或TIA患者可適度降低鈉和增加鉀攝入量，推薦食用含鉀代鹽,有益于降低血壓,從而降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(I級推薦，B級證據(jù)％(3)推薦對缺血性卒中或TIA患者在住院后及時進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的風(fēng)險評估(∏級推薦，C級證據(jù))；對有營養(yǎng)風(fēng)險的卒中患者，制訂基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)，并定期篩查，以減少不良預(yù)后風(fēng)險(U級推薦，C級證據(jù)\A身體活動(1)由衛(wèi)生保健專業(yè)人員對合并運(yùn)動障礙的慢性期缺血性卒中患者進(jìn)行充分的運(yùn)動能力篩查，制訂個體化運(yùn)動方案，并進(jìn)行監(jiān)督（II級推薦，B級證據(jù)b（2）具有活動能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推薦進(jìn)行每周至少3~4次、每次至少10min的中等強(qiáng)度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧運(yùn)動（如快走、慢跑）（I級推薦，B級證據(jù)）；不推薦對中度（NIHSS評分5~12分）亞急性缺血性卒中患者進(jìn)行有氧運(yùn)動訓(xùn)練（∏級推薦，B級證據(jù)\A飲酒（1）推薦缺血性卒中或TIA患者戒酒或減少酒精攝入量（I級推薦，A級證據(jù)入（2）對尚未戒酒者，飲酒量應(yīng)適度，男性每日酒精攝入量不超過24g,女性減半（∏級推薦，B級證據(jù)\A肥胖（1）對于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，減重可以改善動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的風(fēng)險（工級推薦，B級證據(jù)I（2）對于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推薦根據(jù)個體情況采用多種強(qiáng)化改變生活方式的行為策略，以實現(xiàn)體重達(dá)標(biāo)（I級推薦，B級證據(jù)\5、高同型半胱氨酸血癥對近期發(fā)生缺血性卒中或TIA且合并HHCy患者補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平,但尚無證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（口級推薦，B級證據(jù)）0病因診斷評估篇1、病因分類對于缺血性卒中或TIA患者，推薦完善病因分型，指導(dǎo)制訂卒中二級預(yù)防的最佳策略。（I級推薦,B級證據(jù)）2、病因評估相關(guān)檢查二級預(yù)防治療篇1、非心源性缺血性卒中和TIACHANCE-2試驗是全球腦血管病領(lǐng)域第一個基于藥物基因組指導(dǎo)抗血小板藥物的臨床試驗，旨在探索基于CYP2C19基因檢測的輕型卒中或高危TIA患者個體化抗血小板治療是否降｛氐90天的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。研究結(jié)果表明，基于CYP2C19基因檢測的個體化抗血小板治療后，90天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險相對降低23%β抗血小板治療是非心源性卒中二級預(yù)防的基石，基于CHANCE-2研究的結(jié)果，新版指南明確推薦：■發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS評分≤3分）或高風(fēng)險TWABCD2評分≥4分思者有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦進(jìn)行CYP2C19基因快速檢測，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，以決定下一步的治療決策（I級推薦，B級證據(jù)1?如已完成CYP2C19基因檢測，且為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療21d,此后繼續(xù)使用替格瑞洛（90mg,2次/d）單藥治療（I級推薦,A級證據(jù)\2023年1月16日，臨床藥物基因組學(xué)實施聯(lián)盟（CPIC）在線更新了CYP2C19基因型與氯此格雷治療的臨床指南，該指南也納入了CHANCE-2研究成果，明確建議攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的神經(jīng)血管疾病（包括急性缺血性卒中或短暫性缺血性發(fā)作，卒中的二級預(yù)防,或神經(jīng)介入手術(shù)）患者使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的替格瑞洛治療。綜上可見，基于CYP2C19基因型進(jìn)行個體化抗血小板治療，將大大提高卒中二級預(yù)防的治療效果，減少不良事件的發(fā)生。2、心源性栓塞對于無法長期抗凝的合并心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，新版指南推薦，能耐受抗凝45d的話，可以考慮進(jìn)行左心耳封堵術(shù)，減少卒中復(fù)發(fā)和出血的風(fēng)險。其他心源性栓塞包括：急性心肌梗死相關(guān)的左心室血栓形成，心臟瓣膜病、心臟腫瘤。3、癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的治療癥狀的頁內(nèi)動脈狹窄，新版指南推薦行經(jīng)嚴(yán)格和謹(jǐn)慎評估后的球囊成形術(shù)或支架成形術(shù)，并指出藥物支架相比于裸支架，可能會降低遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄及卒中事件發(fā)生風(fēng)險。有效的二級預(yù)防策略是減少患者復(fù)發(fā)、致殘和死亡的重要手段。《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2023》的發(fā)布,為神經(jīng)科醫(yī)生提供了針對缺血性卒中和TIA合理、循證的二級預(yù)防治療策略，對減少我國缺血性