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專家共識(shí)

T/CACM****－20**

中醫(yī)軟肝療法專家共識(shí)

Chinesemedicinesoftlivertherapyexpertconsensus

（文件類型：草案）

20**-**-**發(fā)布20**-**-**實(shí)施

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布

中醫(yī)軟肝療法專家共識(shí)

1范圍

本共識(shí)規(guī)定了中醫(yī)軟肝療法的術(shù)語和定義、應(yīng)用對(duì)象、使用形式和臨床辨證應(yīng)用。

本共識(shí)適用于所有病因?qū)е碌穆愿尾“橛忻鞔_肝纖維化改變患者，包括慢性肝病肝纖

維化期與肝硬化期。

本共識(shí)適用于綜合醫(yī)院中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科，中醫(yī)院肝病科、消化科，肝病專科醫(yī)院，

基層醫(yī)院等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。

2術(shù)語和定義

中醫(yī)“軟肝”療法是中醫(yī)藥治療慢性肝病的基本治法，是指辨證運(yùn)用疏肝理氣、益氣健

脾、清熱利濕、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎等治法減輕肝臟炎癥，抑制肝纖維化進(jìn)展，改善甚至逆

轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化病理狀態(tài)，促進(jìn)肝臟組織結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)的治療方法。

“軟肝”療法是中醫(yī)藥在肝系疾病中應(yīng)用的傳統(tǒng)療法。“軟”者，柔也，《靈樞·經(jīng)脈》

有云：“脈不榮則肌肉軟，肌肉軟則舌萎，人中滿”，意喻柔軟，不堅(jiān)實(shí)之意，亦通“耎”

字。《素問·至真要大論》言：“堅(jiān)者耎之”，提出對(duì)表現(xiàn)為堅(jiān)實(shí)的癥狀要用軟法治療。清

代《石室秘錄》中明確記載：“軟治者，病有堅(jiān)勁而不肯輕易散者，當(dāng)用軟治。如人生塊于

胸中，積痞于腹內(nèi)是也。法用藥以軟之。”該書首次將“軟治”概念上升為專有治法名詞，

是“軟肝”療法的理論源頭。建國(guó)后，隨著中西醫(yī)結(jié)合的不斷深入，以趙紹琴“軟肝縮脾湯”、

姜春華“軟肝湯”、鄧鐵濤“軟肝煎”為代表的多張?zhí)幏剑谥委煾斡不⒏卫w維化等病證

的研究中被證實(shí)確有療效，“軟肝”療法成為了中醫(yī)臨床實(shí)踐中的治療理念，具有重要的

臨床價(jià)值。

3中醫(yī)軟肝療法的應(yīng)用對(duì)象

3.1中醫(yī)軟肝療法的應(yīng)用對(duì)象

中醫(yī)軟肝療法適用于所有病因?qū)е碌穆愿尾“橛忻鞔_肝纖維化改變患者，包括慢性肝

病肝纖維化期與肝硬化期。

3.2肝纖維化的發(fā)生機(jī)制

ECM發(fā)生總量與成分的重大變化，在肝臟內(nèi)異常沉積，逐漸破壞肝臟正常的生理結(jié)構(gòu)，

是肝纖維化最直觀的病理表現(xiàn)[6-7]。肝纖維化，實(shí)際上是ECM合成與降解穩(wěn)態(tài)失衡的結(jié)果。

活化的肝星狀細(xì)胞（Hepaticstellatecell，HSC）是合成ECM各成分的主要細(xì)胞，也是調(diào)節(jié)

基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrixmetalloproteinase，MMPs)和組織金屬蛋白酶抑制劑(Tissueinhibitor

ofmatrixmetalloproteinases，TIMPs)表達(dá)進(jìn)而抑制ECM降解的主要細(xì)胞。現(xiàn)階段的研究普

遍認(rèn)為HSC活化是肝纖維化病理改變的中心環(huán)節(jié)[8]。HSC活化分為啟動(dòng)階段和持續(xù)激活階

-3-

段2個(gè)階段。

啟動(dòng)階段：由于肝炎病毒、酒精、藥物或毒物、代謝或遺傳、免疫紊亂、膽汁淤積、血

吸蟲等多種損傷因子的長(zhǎng)期刺激，傳遞生物信號(hào)，促使HSC發(fā)生細(xì)胞表型及基因表型的改

變，由非增殖性、靜息狀態(tài)活化成為具有高增殖性、成纖維性和收縮性的肌成纖維細(xì)胞

（Myofibroblast,MFB）[9-10]。

持續(xù)激活階段：MFB不僅大量合成ECM，調(diào)節(jié)MMPs和TIMPs的表達(dá)，促進(jìn)ECM的

異常沉積，還會(huì)形成以自身自分泌和旁分泌為軸心的循環(huán)體系，一方面維持MFB高增殖性、

成纖維性和收縮性的狀態(tài)，另一方面激活更多靜息狀態(tài)的HSC活化，使肝臟內(nèi)可合成ECM

的細(xì)胞數(shù)量大量增加，促進(jìn)肝纖維化的快速發(fā)展。這種循環(huán)體系，也是肝纖維化難以被徹底

阻斷甚至逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素，因?yàn)榧词勾偈垢卫w維化發(fā)生的始動(dòng)因素已經(jīng)不再存在，只要還有

活化的HSC，纖維化過程仍然能持續(xù)向前發(fā)展。

HSC的自分泌和旁分泌維持HSC的持續(xù)激活，這一現(xiàn)代肝纖維化持續(xù)發(fā)展的機(jī)制，也

是中醫(yī)藥軟肝療法不單針對(duì)病因，也針對(duì)肝纖維化全過程多因素、多途徑、多靶點(diǎn)治療有效

性的理論基礎(chǔ)。

3.3肝纖維化的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理概念，直到20世紀(jì)50年代，中醫(yī)才開始對(duì)肝纖維化進(jìn)行系

統(tǒng)的探索。包括[11]：①基于對(duì)肝纖維化病因和病變結(jié)果的認(rèn)識(shí)，參照“癥積”、“脅痛”等

中醫(yī)病證辨證論治的臨床探索階段；②對(duì)代表性中藥或方劑（如強(qiáng)肝軟堅(jiān)湯、丹參、桃仁及

其提取物、葫蘆素B、齊墩果酸、甘草甜素、漢防己甲素等）的抗肝纖維化作用進(jìn)行實(shí)驗(yàn)驗(yàn)

證階段；③20世紀(jì)90年代以后的新藥臨床試驗(yàn)與作用機(jī)制研究階段。歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，

在肝纖維化的因、機(jī)、證、治等方面，現(xiàn)代中醫(yī)形成了一定共識(shí)，先后于2006年至2019

年間制定了肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療的多版指南。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上并沒有“肝纖維化”這一病名，既往據(jù)古籍對(duì)相關(guān)疾病病因、病機(jī)、

癥狀的描述記載，多將其納入“黃疸”、“脅痛”、“臌脹”、“肝積”、“積聚”等疾病范疇，根

據(jù)對(duì)其因、機(jī)、證、治的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，現(xiàn)階段大多醫(yī)家認(rèn)為“肝積”是與肝纖維化內(nèi)涵最接

近的病名[12-13]，隸屬于“積聚”范疇。最新的中西醫(yī)治療指南指出[14]，肝纖維化雖原發(fā)病

因各異，但均屬于正虛邪盛，邪毒久稽，以致肝絡(luò)受損，積聚內(nèi)生，臨床多見肝膽濕熱、肝

郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)等不同的證候類型。基于循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[15]，肝纖維化

的臨床證型以瘀血互結(jié)證（26.54%）、肝郁脾虛證（21.54%）、濕熱瘀阻證（14.04%）、肝腎

陰虛證（12.88%）、肝氣郁結(jié)證（8.27%）、脾腎兩虛證（4.23%）、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證（3.08%）、氣

血虧虛證（2.5%）、熱毒瘀滯證（2.31%）、氣虛血瘀證（2.31%）、脾腎陽(yáng)虛證（2.31%）等

為主。治療上也多倡導(dǎo)活血化瘀、清熱利濕、軟堅(jiān)散結(jié)、疏肝健脾、調(diào)肝補(bǔ)腎等多法辨證使

用[15-18]。

3.4肝纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)

-4-

參考《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[14]，《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維

化專家共識(shí)(2018年更新版)》的建議[19]，慢性肝病有下列情況中任意一項(xiàng)者，可明確診斷為

肝纖維化：①肝組織切片蘇木精-伊紅染色、Masson三色染色、天狼猩紅染色和(或)網(wǎng)狀纖

維染色，光鏡下可觀察到纖維組織不同程度的增生。②瞬時(shí)彈性成像(Transientelastography，

TE)檢測(cè)：慢性乙型肝炎患者，膽紅素正常，ALT＜5ULN者，肝臟硬度值(Liverstiffness

measurement，LSM)12.4kPa考慮進(jìn)展期肝纖維化（1ULN＜ALT＜2ULN時(shí)為10.6kPa），

LSM9.4kPa考慮顯著肝纖維化，LSM＜7.4kPa排除進(jìn)展期肝纖維化，在7.4～9.4kPa者，如

無法確定臨床決策，可以考慮肝穿刺活組織學(xué)檢查，膽紅素異常者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估；膽紅素、

ALT均正常者，LSM9.0kPa考慮進(jìn)展期肝纖維化，LSM＜6.0kPa排除進(jìn)展期肝纖維化。慢

性丙型肝炎患者，LSM＜10.0kPa可排除肝硬化，LSM＜7.3kPa排除進(jìn)展期肝纖維化，目前

尚缺乏進(jìn)展期肝纖維化，顯著肝纖維化可靠診斷界值。非酒精性脂肪性肝病患者，LSM

11.0kPa考慮進(jìn)展期肝纖維化，LSM＜8.0kPa排除進(jìn)展期肝纖維化。酒精性肝病患者，LSM

＜12.5kPa排除肝硬化，LSM＜9.5kPa排除進(jìn)展期肝纖維化。自身免疫性肝炎肝纖維化診斷

界值參考ALT＜2ULN的慢性乙型肝炎診斷。③磁共振彈性成像(Magneticresonance

elastography，MRE)檢測(cè)≥2.93kPΩ。④腹部超聲提示：肝包膜粗糙，回聲增密、增粗、增

強(qiáng)且分布不均勻或呈網(wǎng)絡(luò)狀，血管走向不清等，或見門脈內(nèi)徑增寬、脾臟增厚等。

4中醫(yī)軟肝療法的使用形式

①中藥湯劑治療：由門診或住院醫(yī)師參考共識(shí)辨證開具，可于基礎(chǔ)方上酌情加減，需要

在1-4周內(nèi)定期隨診，一般療程為6個(gè)月以上。

②中成藥治療：由門診或住院醫(yī)師參考共識(shí)辨證開具，需注意部分中成藥藥品說明書中

并無肝纖維化相關(guān)適應(yīng)癥，此時(shí)應(yīng)根據(jù)中成藥的功效辨證應(yīng)用。一般療程為3-6個(gè)月。

5中醫(yī)軟肝療法的臨床應(yīng)用

5.1疏肝理氣

肝具“風(fēng)木”之性，專司疏泄，主司一身之氣通內(nèi)外，連上下，旁及中州，升降出入，

無所不至，其性喜條達(dá)，惡抑郁。舉凡疫癘、熱毒、六淫、情志或痰瘀等病理產(chǎn)物損及肝臟，

必首累氣機(jī)，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，故慢性肝病中多見兩脅不適，脘腹脹滿，納呆等肝

郁氣滯之證。臨床治療多首理氣機(jī)，以恢復(fù)肝臟的生理特性為要，即遵《素問·六元正紀(jì)大

論》“木郁達(dá)之”之詣，疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯。

臨床應(yīng)用時(shí)需注意疏肝理氣之品大多辛散香燥，然肝臟性喜柔潤(rùn)而惡辛燥，故治療時(shí)不

宜一味追求疏肝，更應(yīng)注重“舒”肝，忌燥求潤(rùn)。臨床應(yīng)用疏肝處方，宜用藥清靈，不傷正

氣，還可酌選枸杞、白芍、木瓜、沙參、當(dāng)歸、麥冬等育陰柔肝之品，制約疏肝藥之燥性，

以免耗傷陰血。此正如葉天士所言“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和”。

適用人群：肝纖維化、早期或代償期肝硬化以肝郁氣滯癥狀為最突出表現(xiàn)者，癥見脅肋

脹滿疼痛，走竄不定，情緒抑郁，喜善太息或性情急躁易怒，舌淡苔薄，脈弦。

-5-

推薦方劑：柴胡疏肝散（柴胡12g，陳皮12g，川芎9g，香附9g，枳殼9g，白芍9g，

甘草3g）。

推薦意見：強(qiáng)推薦使用柴胡疏肝散（B，1）。

臨床研究發(fā)現(xiàn)[20-24]，柴胡疏肝散可以顯著降低肝纖維化患者丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶（Alanine

aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartateaminotransferase，AST）、γ-

谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-Glutamyltranspeptidase，γ-GGT）水平，提高血清白/球蛋白比值，降低血

清透明質(zhì)酸酶（Hyaluronidase，HA）、層粘連蛋白(Laminin，LN)、III型前膠原（Procollagen

III，PCIII）、IV型膠原（CollagenIV，Ⅳ-C）等肝纖維化相關(guān)指標(biāo)，改善患者超聲門靜脈直

徑和脾臟指數(shù)，提示柴胡疏肝散具有明顯的保肝降酶、抗纖維化的作用。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)[25-28]，

柴胡疏肝散可以顯著改善肝纖維化大鼠肝組織病理表現(xiàn)，降低血清肝酶學(xué)指標(biāo)（ALT、AST）

和纖維化指標(biāo)（HA、PCⅢ、Ⅳ-C），改善超聲彈性成像肝纖維化指標(biāo)，并可以顯著降低肝

組織中與肝纖維化病理進(jìn)展密切相關(guān)的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（Transforminggrowthfactor-β1，

TGF-β1）、α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-Smoothmuscleactin，α-SMA）等基因或蛋白的表達(dá)。

因此，有關(guān)柴胡疏肝散的具體抗肝纖維化機(jī)制，大多研究認(rèn)為與TGF-β1介導(dǎo)的相關(guān)信號(hào)

通路密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[29]，柴胡疏肝散可以下調(diào)TGF-β1、p38絲裂原活化蛋白激酶（p38

Mitogenactivatedproteinkinase，p38MAPK）和α-SMA蛋白的表達(dá)，使MMP-9蛋白表達(dá)顯

著增強(qiáng)，TIMP-1蛋白表達(dá)顯著減弱，極有可能是通過TGF-β1/p38MAPK信號(hào)通路參與肝

纖維化的調(diào)節(jié)。還有研究發(fā)現(xiàn)[30]，柴胡疏肝散的抗肝纖維化作用，可能與其干預(yù)TGF-β

1/Smad信號(hào)通路，抑制膠原合成與沉積有關(guān)。

5.2益氣健脾

肝與脾，乃相助為理之臟。于脾臟而言，肝氣疏泄，協(xié)調(diào)脾升胃降，可資脾胃健運(yùn)；肝

內(nèi)寄相火，可借火生土，助脾胃腐熟水谷；于肝臟而言，脾升胃降，納運(yùn)如常，方可化氣生

血，輸送于肝，濡潤(rùn)其剛強(qiáng)之性，此即“肝木疏土，脾土營(yíng)木，土得木而達(dá)之，木賴土以培

之”之意。故有《金匱要略》有云，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，提醒凡治肝之病，

未見脾胃損傷者，當(dāng)先安中州，以防木旺侮土，若素體脾虛之人，或疾病進(jìn)展，已有肝病傳

脾之象者，更應(yīng)健脾益氣，以遏制土虛木乘之勢(shì)。

肝纖維化隸屬“積聚門”，《諸病源候論·虛勞積聚候》中指出:“虛勞之人，陰陽(yáng)傷損，

血?dú)饽凉荒苄ń?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)”，提示肝纖維化“因虛生積”的發(fā)病機(jī)制，《景岳全

書·積聚》也指出:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，強(qiáng)調(diào)脾胃健運(yùn)，正氣充

足對(duì)積聚類疾病的重要意義。《衛(wèi)生寶鑒》中進(jìn)一步提到:“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使血?dú)鈮逊e

自消，先調(diào)其中，使能飲食，是其本也”，張錫純也指出：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)

中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木自理”，均是全“養(yǎng)正則積自除”之詣。

適用人群：①肝纖維化、早期或代償期肝硬化以脾氣虛癥狀為最突出表現(xiàn)者，癥見脅痛，

納呆，脘腹脹滿，食后為甚，神疲乏力，肢體倦怠，大便不實(shí)或溏瀉，面色萎黃，舌淡苔白，

-6-

脈沉弦。②肝纖維化、早期或代償期肝硬化以肝郁脾虛癥狀為最突出表現(xiàn)者，癥見脅肋脹滿

疼痛，胸悶善太息，納食減少，神疲乏力，精神抑郁或性情急躁，脘腹痞悶，面色萎黃，大

便不實(shí)或溏瀉，舌質(zhì)淡有齒痕，苔白，脈沉弦。

推薦方劑：脾氣虛者宜用四君子湯（人參9g，炒白術(shù)9g，茯苓9g，炙甘草6g）；肝郁

脾虛者宜用逍遙散（柴胡12g，白芍12g，茯苓12g，白術(shù)12g，當(dāng)歸12g，甘草6g）。

推薦意見：強(qiáng)推薦使用四君子湯（C，1）；強(qiáng)推薦使用逍遙散（B，1）。

研究發(fā)現(xiàn)[31]，益氣法在下調(diào)TGF-β1表達(dá)方面作用尤為突出，可能通過調(diào)節(jié)免疫，改

變細(xì)胞因子活性，阻止HSC活化等多方面抑制肝纖維化發(fā)展。四君子湯加減在臨床應(yīng)用中

被證實(shí)可以顯著改善患者血清肝纖維化指標(biāo)（HA，PCIII，Ⅳ-C，LN）[32-33]，其君藥人參

乃補(bǔ)氣之佳品。人參的有效成分之一人參總皂苷被證實(shí)可以下調(diào)肝纖維化小鼠結(jié)締組織生長(zhǎng)

因子（Connectivetissuegrowthfactor，CTGF）、TGF-β1蛋白表達(dá)以延緩纖維化進(jìn)程，并可

以降低小鼠的氧化應(yīng)激反應(yīng)[34]；另一有效成分人參皂苷Rg1可以降低非酒精性脂肪性肝病

肝纖維化小鼠肝組織α-SMA、Ⅰ型膠原蛋白、Ⅲ型膠原蛋白、TGF-β1、磷酸化Smad3、

Wnt3a、β-連環(huán)蛋白（β-catenin）蛋白表達(dá)水平，推測(cè)其可能通過抑制TGF-β1/Smad通路、

Wnt/β-catenin通路發(fā)揮抗肝纖維化作用[35]。

研究證實(shí)[36-37]，逍遙散可以顯著降低肝郁脾虛型乙肝肝纖維化患者血清AST、ALT、總

膽紅素（Totalbilirubin，TBIL）、PCⅢ、LN、HA、IV-C水平和LSM值，還可以減小肝臟

門、脾靜脈內(nèi)徑和脾臟厚度，改善患者腹部超聲影像的功效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)[38]，逍遙散

能顯著改善肝纖維化模型大鼠肝功能和血清肝纖維化指標(biāo)，降低肝組織中TGF-β1及血小

板衍生生長(zhǎng)因子（Plateletderivedgrowthfactor，PDGF）蛋白表達(dá)水平，參與肝纖維化機(jī)制

的調(diào)節(jié)。也有研究認(rèn)為[39]逍遙散的具體抗肝纖維化機(jī)制與抑制膠原纖維蛋白的合成與分泌，

清除自由基，減少脂質(zhì)過氧化，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，加快肝細(xì)胞修復(fù)有關(guān)。

5.3清熱利濕

肝炎病毒、酒毒、藥毒、脂毒、蟲毒是我國(guó)最常見的肝纖維化致病因素。無論是性情猛

烈的肝炎病毒、藥毒、蟲毒直入機(jī)體，熏蒸肝膽，還是飲食不節(jié)，嗜食肥甘辛辣醇酒之品，

郁遏脾胃，積濕生熱，累及肝膽，抑或是肝病日久，瘀血積久蘊(yùn)熱，濕熱淤積肝膽，均可引

發(fā)濕熱熏蒸肝膽之象，因此在肝纖維化發(fā)展過程中，常出現(xiàn)濕熱為患的臨床表現(xiàn)。濕熱之邪

纏綿難解，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，濕熱蘊(yùn)藉，煉液成痰，痰熱瘀血互結(jié)，病情愈發(fā)纏綿，是導(dǎo)致肝

纖維化病癥膠結(jié)難解甚至不斷加重的關(guān)鍵因素，臨床治療宜清熱利濕，使肝膽濕熱之邪，有

出路可去。

然而清熱利濕之品多為苦寒之物，易傷脾陽(yáng)，故治療不能一味講究苦寒通下，還應(yīng)酌情

配伍健運(yùn)脾胃之品，助水濕運(yùn)化才是長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)，臨床可選用白術(shù)、茯苓、黨參、黃芪配伍。

適用人群：肝纖維化、早期或代償期肝硬化以肝膽濕熱癥狀為最突出表現(xiàn)者，可合并急

性炎癥。癥見脅脹或痛，口干苦或口臭，胸悶脘痞，渴不欲飲，納呆、心煩易怒，或有身目

-7-

發(fā)黃，黃色鮮明，小便黃赤，大便黏滯穢臭或干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。

推薦方劑：茵陳蒿湯（茵陳蒿18g，梔子9g，大黃6g）。

推薦意見：強(qiáng)推薦使用茵陳蒿湯（C，1）。

臨床研究證實(shí)[40]，加味茵陳蒿湯可以有效降低熊去氧膽酸應(yīng)答不佳的原發(fā)性膽汁性膽

管炎患者血清堿性磷酸酶（Alkalinephosphatase，ALP）、γ-GGT、HA水平，降低患者肝臟

LSM值，提示加味茵陳蒿湯具有一定的抗肝纖維化作用，并根據(jù)測(cè)定的患者血清TGF-β1、

Smad3水平降低推測(cè)藥物作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)TGF-β1/Smad3途徑相關(guān)。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)

[41-43]，二甲基亞硝胺誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化模型在其形成期的病機(jī)以“濕(瘀)熱內(nèi)蘊(yùn)”為主，使

用茵陳蒿湯干預(yù)后，可以顯著改善肝組織病理，降低血清ALT、AST、γ-GGT、HA、LN、

Ⅳ-C及Ⅲ型前膠原氨基端肽（ProcollagenⅢN-terminalpeptide，PⅢNP）水平及肝組織羥

脯氨酸（Hydroxyproline，Hyp）含量，且這種作用呈現(xiàn)劑量依賴性。經(jīng)全基因組芯片技術(shù)

分析發(fā)現(xiàn)[44]，茵陳蒿湯側(cè)重調(diào)節(jié)細(xì)胞黏附-ECM信號(hào)通路，還能依賴TGF－beta誘導(dǎo)并通過

Samds活動(dòng)的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（Epithelial-mesenchymaltransition,EMT）通路改善肝纖維化。

膽汁淤積的肝纖維化模型也被認(rèn)為契合中醫(yī)濕熱證型，研究發(fā)現(xiàn)[45]對(duì)于膽汁淤積性肝纖維

化大鼠模型，茵陳蒿湯可以明顯改善其肝纖維化病理表現(xiàn)，降低病變大鼠肝臟葡萄糖調(diào)節(jié)蛋

白-78、真核細(xì)胞起始因子2α和ATF4蛋白表達(dá)，減少肝細(xì)胞凋亡，抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在膽汁

淤積性肝纖維化中的促進(jìn)作用。

5.4活血化瘀

“肝者，凝血之本”。《醫(yī)學(xué)發(fā)明》有云：“血者，皆肝所生，惡血必歸于肝，不問何經(jīng)

之傷，必留脅下，蓋主血故也。”肝以血為本，以氣為用，其病理多以風(fēng)、火、郁、虛為主，

諸多病機(jī)，均可致瘀血停滯，至肝病后期，瘀血之象愈發(fā)明顯，正如葉天士所言：“初病在

氣，久必入血”，“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀。”結(jié)合現(xiàn)代研究，活化后的HSC具有強(qiáng)

收縮性，可以導(dǎo)致肝竇血流改變和肝小葉結(jié)構(gòu)扭曲，從微循環(huán)水平調(diào)節(jié)肝血流量，增加肝臟

瘀血狀態(tài)；肝竇毛細(xì)血管化和纖維間隔的形成，可使肝小葉結(jié)構(gòu)更加紊亂，進(jìn)一步造成肝內(nèi)

瘀血、缺血、變性、壞死。研究發(fā)現(xiàn)[46]，88.1%的慢性乙型肝炎患者伴有不同程度的血瘀表

現(xiàn)，血瘀證患者的肝組織纖維化病理變化和血清纖維化指標(biāo)明顯重于非血瘀證者，且隨著血

瘀程度的加重，肝纖維化的程度愈發(fā)嚴(yán)重。此正如華佗于《中藏經(jīng)·積聚瘕雜蟲論第十八》

中所言：“積聚瘕雜蟲者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉。蓋因內(nèi)外相感，真邪相

犯，氣血熏搏，交合而成也。積者系于臟也。”治療宜遵《素問·至真要大論》“堅(jiān)者削之”

“堅(jiān)者耎之”“結(jié)者散之”“客者除之”之意，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)。

但是，肝纖維化本是“正虛生積”之病。姜春華認(rèn)為的“瘀血郁肝是病原”，“氣虛脾弱

是病體”，因而在活血化瘀之際，需格外注意配伍扶正益氣之品，也需慎重斟酌活血藥物的

使用時(shí)長(zhǎng)，警惕正氣愈傷的副作用，對(duì)于肝纖維化合并有出血傾向者更宜慎重使用。

-8-

適用人群：肝纖維化、早期或代償期肝硬化以瘀血阻絡(luò)癥狀為最突出表現(xiàn)者，癥見脅痛

如刺，痛處不移，或有腹大堅(jiān)滿，按之不陷而硬，或有腹壁青筋顯露，或見脅下積塊（肝或

脾腫大），或有面色晦黯黧黑，頭、項(xiàng)、胸腹見紅色赤縷，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下

靜脈怒張，脈細(xì)澀或芤。

推薦方劑：膈下逐瘀湯（牡丹皮30g，香附20g，赤芍20g，紅花20g，當(dāng)歸20g，川芎

15g，枳殼15g，延胡索15g，烏藥15g，桃仁15g，甘草10g，五靈脂10g）。

推薦意見：強(qiáng)推薦使用膈下逐瘀湯（B，1）。

研究發(fā)現(xiàn)[47-48]，膈下逐瘀湯治療氣滯血瘀型乙肝肝硬化患者，可以明顯改善患者肝功能

指標(biāo)和纖維化指標(biāo)，經(jīng)治療后的患者CD4+/CD8+、CD4+及CD3+顯著升高，這提示膈下逐

瘀湯可以調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，發(fā)揮明顯的抗肝纖維化功能。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)[49]膈下逐瘀湯可

以明顯降低CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化模型大鼠血清ALT、AST、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平，

減少肝細(xì)胞壞死及脂肪變性，減輕肝纖維化病理改變，經(jīng)膈下逐瘀湯干預(yù)的大鼠肝組織

Wnt-1、β-catenin的mRNA和蛋白表達(dá)降低，而GSK-3β的mRNA和蛋白表達(dá)升高，

p-GSK-3β/GSK-3β的蛋白表達(dá)降低，推測(cè)膈下逐瘀湯的抗肝纖維化機(jī)制與抑制Wnt/β-catenin

通路活化相關(guān)。另有多項(xiàng)研究表明[50-52]，膈下逐瘀湯的抗肝纖維化機(jī)制與調(diào)節(jié)ECM的分解

代謝密切相關(guān)，具體表現(xiàn)在膈下逐瘀湯可以有效增強(qiáng)肝組織MMP-13表達(dá)，抑制MMP-9、

TIMP-1、TIMP-2的表達(dá)，參與ECM合成與分解調(diào)節(jié)。

5.5補(bǔ)益肝腎

五臟所傷，窮必及腎，肝腎不足是慢性肝病發(fā)展的必然趨勢(shì)。經(jīng)大樣本病例觀察發(fā)現(xiàn)[53]，

慢性肝病尤其肝硬化階段，正虛主要表現(xiàn)為肝腎陰虛，并且肝損傷程度越重，肝腎陰虛越明

顯。《臨證指南醫(yī)案》有云：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)……全賴腎水以涵之，

血液以濡之……則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性”，即是言肝為“剛臟”，無

病時(shí)已陽(yáng)常有余、陰常不足，病邪攻伐，不斷耗傷正氣，虧耗陰精，更加陰不制陽(yáng)，腎乃先

天之本，主水之臟，肝腎乙癸同源，生理時(shí)可滋水涵木，濡養(yǎng)肝體，病變時(shí)則易受肝所累，

耗傷腎陰，終至肝腎陰虛而生積，如《醫(yī)宗必讀·積聚》所言:“積之成也，正氣不足，而

后邪氣踞之。”治療時(shí)宜培補(bǔ)肝腎，壯水以涵木。正如李中梓《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》所

言：“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即補(bǔ)肝……壯水之源，木賴以榮”，《類證治裁》也指出：

“凡肝陰不足，必得腎水以滋之”，均為補(bǔ)益肝腎法“軟肝”提供了理論依據(jù)。

肝腎陰虧，不僅是疾病發(fā)展的必然趨勢(shì)，也可能是濫用辛香溫燥之品的弊病表現(xiàn)，故而

疾病初期疏肝之余，同樣要重視育陰的重要性，臨床常用藥物有山茱萸、熟地黃、沙參、麥

冬、醋龜板、醋鱉甲、女貞子、枸杞子、太子參、白芍等。實(shí)際應(yīng)用時(shí)還可酌情加入小劑量

菟絲子、肉桂等溫陽(yáng)藥，于陽(yáng)中求陰，同時(shí)量脾胃運(yùn)化之能，酌加運(yùn)化脾胃之品，以防滋膩。

此外，肝纖維化是“虛損生積”的病變結(jié)果，“虛損”貫穿疾病之始終，在疾病初期，正虛

尚不明顯之時(shí)，滋補(bǔ)肝腎以扶正氣，可有效防止疾病傳遍，達(dá)到阻止肝纖維化進(jìn)展的作用。

-9-

適用人群：肝纖維化、早期或代償期肝硬化以肝腎陰虛癥狀為最突出表現(xiàn)者，癥見脅肋

隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，口燥咽干，胸中煩熱，頭暈?zāi)垦＃叨鄩?mèng)，兩目干澀。舌質(zhì)

紅，苔薄白少津，脈弦細(xì)數(shù)。

推薦方劑：一貫煎（沙參15g，生地黃10g，麥冬10g，當(dāng)歸10g，枸杞子10g，川楝子

10g）。

推薦意見：強(qiáng)推薦使用一貫煎（B，1）。

研究發(fā)現(xiàn)[54]加味一貫煎可以有效改善慢性乙型肝炎肝纖維化肝腎陰虛證的臨床相關(guān)指

標(biāo)和癥狀，具體表現(xiàn)為降低中醫(yī)證候積分，改善肝功能，抑制病毒復(fù)制，降低肝纖維化相關(guān)

指標(biāo)。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)[55]，一貫煎加味聯(lián)合恩替卡韋可以明顯降低慢性乙型肝炎后肝硬

化患者的ALT、AST、TBIL、PCIII、Ⅳ-C、HA、LN水平，并且治療后患者的白細(xì)胞介素

6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumornecrosisfactor-α，TNF-α）水平下降，

干擾素-γ（Interferon-γ，INF-γ）、白細(xì)胞介素10（Interleukin-10，IL-10）水平上升，治療

期間未見明顯不良反應(yīng)，用藥安全。有關(guān)一貫煎抗肝纖維化的機(jī)制探索發(fā)現(xiàn)[56-57]，一貫煎可

以通過抑制肝細(xì)胞凋亡和HSC活化，抑制骨髓細(xì)胞向肝臟的遷移以及抑制其分化和抑制損

傷肝臟中祖細(xì)胞和肝細(xì)胞的增殖來改善肝纖維化。一貫煎也能夠減少肝組織中α1-I型膠原

蛋白、TIMP-1和α-SMA的積累[58]。還有研究發(fā)現(xiàn)[59]一貫煎能夠減少肝組織炎癥壞死和膠

原纖維沉積，減少肝組織中Hyp、α-SMA、I型膠原蛋白、CD31、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular

endothelialgrowthfactor，VEGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（Vascularendothelialgrowthfactor

receptor，VEGFR）、缺氧誘導(dǎo)因子1α（HypoxiaInducibleFactor-1α，HIF-1α）的含量，推

測(cè)其極有可能是通過抑制HIF-1α/VEGF信號(hào)通路發(fā)揮抗血管生成作用，改善肝臟缺氧微環(huán)

境，以緩解肝纖維化。最新的研究還發(fā)現(xiàn)[60]，一貫煎可能影響信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子1

(Signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1)、核因子κB（Nuclearfactorkappa-B，

NF-κB）、干擾素調(diào)節(jié)因子3(InterferonregulatoryFactor3，IRF3)、干擾素調(diào)節(jié)因子5(Interferon

regulatoryFactor5，IRF5)和信號(hào)傳導(dǎo)抑制因子3(Suppressorofcytokinesignaling3，SOCS3)

水平，抑制巨噬細(xì)胞M1極化，調(diào)節(jié)Wnt信號(hào)通路，抑制TGF-β1誘導(dǎo)的肝祖細(xì)胞向肌成纖

維細(xì)胞分化，發(fā)揮抗肝纖維化作用。

5.6中成藥

（1）復(fù)方鱉甲軟肝片

適用人群：軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀解毒，益氣養(yǎng)血。適用于肝纖維化或肝硬化證屬瘀血阻絡(luò)，

氣血虧虛兼熱毒未盡者，臨床表現(xiàn)為脅肋隱痛或肋下痞塊，面色晦黯，脘腹脹滿，納差便溏，

神疲乏力，口干口苦，赤縷紅絲等。

用法用量：口服，一次4片，一日3次，6個(gè)月為一療程。

使用注意：①對(duì)本藥物或成份過敏者禁用，過敏體質(zhì)慎用；②孕婦禁用。

推薦意見：強(qiáng)推薦使用復(fù)方鱉甲軟肝片（A，1）。

-10-

系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)[61-62]，復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合抗病毒藥可以顯著降低患者血清肝功能指標(biāo)和

纖維化指標(biāo)（HA、IV-C、LN、PCIII），降低肝臟LSM，且用藥安全，未見明顯不良反應(yīng)。

另有一項(xiàng)納入了1000例患者的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)[63]對(duì)慢乙肝晚期

肝纖維化患者復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋較單獨(dú)服用恩替卡韋者肝纖維化逆轉(zhuǎn)率提高了

15.23%，其中有53.7%的肝硬化發(fā)生逆轉(zhuǎn)，彌補(bǔ)了核苷類藥物對(duì)晚期肝纖維化逆轉(zhuǎn)的有限性。

作為首個(gè)獲國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的抗肝纖維化藥物，復(fù)方鱉甲軟肝片已被證實(shí)至少

含有32種具有抗肝纖維化功效的化合物[64]，并可以通過多種不同的機(jī)制發(fā)揮抑制甚至逆轉(zhuǎn)

肝纖維化的效果[65]。研究發(fā)現(xiàn)[66]，復(fù)方鱉甲軟肝片含藥血清能抑制HSC的增殖和活化，增

強(qiáng)膠原蛋白的降解和恢復(fù)膠原蛋白合成和降解的平衡，抑制HSC中TGFβ1和PDGF的表

達(dá)，阻斷和延緩肝纖維化過程。另有研究發(fā)現(xiàn)[67]，經(jīng)復(fù)方鱉甲軟肝片干預(yù)后的肝纖維化大

鼠肝臟膠原沉積減少，纖維化病理改變改善，大鼠TGF-β1和Smad3表達(dá)下調(diào)，推測(cè)其抗

肝纖維化機(jī)制與抑制TGF-β1/Smad信號(hào)通路相關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)[68]復(fù)方鱉甲軟肝片可以

通過調(diào)節(jié)TGF-β1降低I型和III型前膠原基因以及TIMP-1蛋白和基因表達(dá)，影響ECM的

合成與降解，干預(yù)肝纖維化進(jìn)展。

（2）安絡(luò)化纖丸

適用人群：健脾養(yǎng)肝、涼血活血、軟堅(jiān)散結(jié)。適用于肝纖維化或肝硬化證屬肝脾兩虛、

瘀熱互結(jié)者，臨床表現(xiàn)為脅肋疼痛、脘腹脹滿、神疲乏力、口干咽燥、納食減少、便溏不爽、

小便黃等。

用法用量：口服，一次6g，一日2次，3個(gè)月為一個(gè)療程。

使用注意：①對(duì)本藥物或成份過敏者禁用，過敏體質(zhì)慎用；②孕婦禁用。

推薦意見：強(qiáng)推薦使用安絡(luò)化纖丸（A，1）。

多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)[69-75]，安絡(luò)化纖丸聯(lián)合核苷（酸）類抗病毒藥物治療慢性乙型肝

炎可以更好的降低血清肝纖維化指標(biāo)中的HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平，改善肝功能血清酶

學(xué)指標(biāo)，改善患者的門脈內(nèi)徑、脾厚度等影像學(xué)指標(biāo)，且用藥安全，未見明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)。

一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)[76]肝穿基線F≥3的患者中，安絡(luò)化纖丸聯(lián)合恩替卡韋治

療組患者的肝纖維化改善率（54.74%）比恩替卡韋單獨(dú)治療組（33.33%）提高了21.41%。

另一項(xiàng)安絡(luò)化纖丸單用的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)[77]應(yīng)用安絡(luò)化纖丸單

用治療肝郁脾虛瘀血阻絡(luò)型輕癥肝纖維化患者，治療組肝纖維化病理分期逆轉(zhuǎn)率（37.7%），

較對(duì)照組(19.5%)提高18.2%。對(duì)于乙型肝炎失代償期肝硬化5年療效分析顯示[78]安絡(luò)化纖

丸聯(lián)合恩替卡韋5年存活率為（67.85%）比單用恩替卡韋（26.19%）提高了41.66%。安絡(luò)

化纖丸作為復(fù)方中成藥其抗纖維化具有多靶點(diǎn)多通路的特點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)[79-81]安絡(luò)化纖丸可

顯著抑制TGF-β1、Smad2、Smad3相關(guān)信號(hào)通路發(fā)揮抗纖維化作用；對(duì)保護(hù)性細(xì)胞因子過

氧化物酶體增殖劑激活受體γ有上調(diào)作用，對(duì)NF-κB等細(xì)胞因子有下調(diào)作用和增強(qiáng)MMP-13

的表達(dá)、抑制MMP-2和TIMP-1/2的表達(dá)，為其臨床應(yīng)用提供基礎(chǔ)理論依據(jù)。

-11-

（3）扶正化瘀膠囊

適用人群：益精養(yǎng)肝，活血祛瘀。適用于肝纖維化或肝硬化證屬“肝腎不足，瘀血阻絡(luò)”

者，癥見脅下痞塊，脅肋疼痛，面色晦暗，或見赤縷紅斑，腰膝酸軟，疲倦乏力，頭暈?zāi)繚?/p>

舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔薄或微黃，脈弦細(xì)。

用法用量：口服，一次5粒，一日3次，24周為一個(gè)療程。

使用注意：①對(duì)本藥物或成份過敏者禁用，過敏體質(zhì)慎用；②孕婦禁用；③濕熱盛者慎

用。

推薦意見：強(qiáng)推薦使用扶正化瘀膠囊（A，1）。

循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)[82-84]，扶正化瘀膠囊聯(lián)合抗病毒藥治療慢性乙型肝炎肝纖維化，可顯

著改善患者肝功能，降低患者血清肝纖維化指標(biāo)（HA、LN、PCIII、IV-C），改善肝臟超聲

影像，且無明顯不良反應(yīng)，用藥安全性佳。對(duì)于血吸蟲病、丙型肝炎引起的肝纖維化，扶正

化瘀膠囊也被證實(shí)具有改善肝纖維化指標(biāo)（HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN）的功效[85-86]。基礎(chǔ)研究

發(fā)現(xiàn)[87-89]，扶正化瘀膠囊可以通過多重途徑起到明顯的抗肝纖維化作用：扶正化瘀膠囊可以

改善非酒精性脂肪性肝纖維化小鼠肝組織膠原纖維沉積，降低肝組織Hyp含量、血清

ALT,AST水平及Ⅰ型膠原蛋白、Ⅳ型膠原蛋白，α-SMA，TGF-βmRNA與蛋白表達(dá)；可以

通過調(diào)控Nrf2-Keap1-Are抗氧化應(yīng)激通路發(fā)揮抗肝纖維化作用；還可以抑制氣虛血瘀肝纖

維化模型大鼠細(xì)胞自噬基因LC3Ⅱ和p62mRNA及蛋白的表達(dá)來改善肝纖維化病理改變。

（4）鱉甲煎丸

適用人群：活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。《金匱要略心典》認(rèn)為其：“活血行氣，祛濕消痰，軟

堅(jiān)消癥。用于瘧母，癥瘕，消癥瘕，化瘧母”。適用于慢性肝病伴肝纖維化及早期肝硬化證

屬氣滯血瘀者，臨床典型表現(xiàn)為脅下痞塊，脅痛如刺拒按，腹部包塊脹、滿、痛，走竄不定，

舌質(zhì)紫暗或見瘀斑，脈澀[90]。

用法用量：口服，成人一次3g，一日3次。

使用注意：①對(duì)鱉甲煎丸組成成分過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者禁用；②各種原因的消化道

出血或內(nèi)鏡下治療術(shù)后有出血風(fēng)險(xiǎn)者禁用；③肝腎功能衰竭者禁用；④妊娠和哺乳期婦女禁

用；⑤合并肝豆?fàn)詈俗冃缘幕颊呱饔肹90]。

推薦意見：強(qiáng)推薦使用鱉甲煎丸（A，1）。

有關(guān)鱉甲煎丸治療肝纖維化的meta分析顯示[91-92]，鱉甲煎丸可以顯著改善患者血清肝

纖維化指標(biāo)（HA、PCⅢ、LN）。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)[93-95]，鱉甲煎丸對(duì)于乙肝后肝纖維

化、非酒精性脂肪性肝病肝纖維化、血吸蟲病肝纖維化等多種不同病因引起的肝纖維化，可

以明顯改善患者部分肝功能指標(biāo)（ALT、AST、TBIL），降低血清肝纖維化指標(biāo)（HA、LN、

PCⅢ、Ⅳ-C）水平，改善肝臟硬度值、脾腫指數(shù)水平、門靜脈直徑等多項(xiàng)指標(biāo)，有明顯的

改善肝纖維化，修復(fù)肝功能的作用。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)[96-97]，鱉甲煎丸可以通過抑制Wnt/β

-catenin信號(hào)通路，進(jìn)一步抑制血清中TGF-β1、CTGF、TNF-α及VEGF的表達(dá)水平，達(dá)

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到抑制HSC活化、增殖得目的。還有研究發(fā)現(xiàn)[98]，鱉甲煎丸可以抑制CCl4誘導(dǎo)的肝纖維

化大鼠肝組織p65的表達(dá)，阻斷NF-κB信號(hào)通路，減少其下游靶基因TIMP-1，TGF-β1

的合成，上調(diào)MMP-2，MMP-9的表達(dá)，從而加快ECM的降解，改善大鼠肝纖維化狀態(tài)。

（5）強(qiáng)肝膠囊

適用人群：清熱利濕、補(bǔ)脾養(yǎng)血、益氣解郁。適用于肝纖維化或肝硬化證屬肝郁脾虛，

氣血不足，濕熱蘊(yùn)結(jié)者，臨床表現(xiàn)為脅痛，脘腹脹滿，食少納呆，惡心嘔吐，便溏不爽、小

便黃等。

用法用量：口服，一次5粒，一日2次，每服六日停一日，八周為一療程，停一周，再

進(jìn)行第二療程。

使用注意：①有胃、十二指腸潰瘍或高酸性慢性胃炎者應(yīng)減量服用；②婦女經(jīng)期可暫停

服用。

推薦意見：強(qiáng)推薦使用強(qiáng)肝膠囊（A，1）。

研究發(fā)現(xiàn)[99-100]，強(qiáng)肝膠囊聯(lián)合抗病毒治療慢性乙型肝炎可以更好改善患者肝功能，降

低血清肝纖維化指標(biāo)（HA、LN、IV-C、PCⅢ），調(diào)節(jié)TGF-β1，TIMP-1和MMP-1水平，

具有明顯的抗肝纖維化作用。在治療非酒精性脂肪性肝纖維化的療效評(píng)估中發(fā)現(xiàn)[101]，強(qiáng)肝

膠囊可以顯著減輕肝臟纖維化病理改變，降低血清肝纖維化指標(biāo)（HA、LN、PCIII、IV-C）

水平，并且發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制極有可能是通過下調(diào)肝臟組織中CTGF的基因和蛋白水平，降低

TIMP-1水平，下調(diào)細(xì)胞外基質(zhì)前膠原α2mRNA的表達(dá)等多條途徑實(shí)現(xiàn)的。對(duì)于日本血吸

蟲病引起的早期肝纖維化，強(qiáng)肝膠囊也可以顯著改善患者肝臟超聲影像學(xué)表現(xiàn)，肝功能指標(biāo)

和血清肝纖維化指標(biāo)，服藥期間,未見嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，用藥安全[102]。另有研究發(fā)現(xiàn)[103]，

對(duì)于CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠，強(qiáng)肝膠囊可以通過下調(diào)大鼠肝組織TGF-β1、Smad2、Smad3、

PDGF-BB的表達(dá)水平，抑制TGF-β1/Smads信號(hào)通路，從而抑制HSC激活、增殖，發(fā)揮抗

纖維化作用。

（6）肝爽顆粒

適用人群：疏肝健脾，清熱散瘀，保肝護(hù)肝，軟堅(jiān)散結(jié)。適用于肝纖維化或肝硬化證屬

肝郁脾虛兼夾濕熱血瘀者，臨床表現(xiàn)為脅肋脹滿，肝區(qū)疼痛，口干口苦，腹脹納呆，乏力，

面色萎黃，厭油膩，舌淡或暗，苔白，脈沉弦或沉細(xì)等。

用法用量：口服，成人一次3g，一日3次，建議飯后半小時(shí)服用。療程建議大于6個(gè)

月[104]。

使用注意：①對(duì)本藥物或成份過敏者禁用；②妊娠期及哺乳期婦女慎用。

推薦意見：強(qiáng)推薦使用肝爽顆粒（A，1）。

相關(guān)Meta分析[105-106]證實(shí)，肝爽顆粒聯(lián)合抗病毒藥物可以更好的降低患者肝臟酶學(xué)指

標(biāo)，降低血清肝纖維化指標(biāo)（HA、LN、Ⅳ-C、PCⅢ）水平，降低肝臟硬度值。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)

現(xiàn)[107]，肝纖維化顆粒可以明顯降低CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠模型肝臟中的膠原纖維、糖原、

-13-

HA和Hyp含量，提示其可能是通過調(diào)節(jié)膠原蛋白、非膠原性糖蛋白和蛋白質(zhì)多糖等ECM

成分的合成與降解平衡，影響細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善肝纖維化病理表現(xiàn)。

（7）大黃蟄蟲丸

適用人群：活血破瘀，通經(jīng)消癥。出自《金匱要略》，原為治五勞虛極，瘀血內(nèi)結(jié)之方，

適用于肝纖維化或肝硬化證屬瘀血內(nèi)停者，臨床典型表現(xiàn)為脅肋或腹部疼痛，可捫及腫塊，

痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，肌膚甲錯(cuò)，目眶黯黑，潮熱羸瘦，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。

用法用量：水蜜丸一次3g，小蜜丸一次3-6丸，大蜜丸一次1-2丸，一日1-2次。

使用注意：①孕婦、哺乳期婦女禁用；兒童、年老體弱者慎用；②處于過敏性皮膚病患

者禁用；③大黃蟄蟲丸屬于破瘀行血類中成藥，長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)損傷正氣，不宜久服；④不宜

與補(bǔ)益類中藥或中成藥一同服用。

推薦意見：強(qiáng)推薦使用大黃蟄蟲丸（A，1）。

多項(xiàng)研究證實(shí)[108-110]，抗病毒藥物聯(lián)合大黃蟄蟲丸的保肝、抗病毒、抗肝纖維化的療效

遠(yuǎn)勝于單用抗病毒藥物。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)[111]，大黃蟄蟲丸極有可能通過抑制肝纖維化過程中

異常激活的Hedgehog(Hh)信號(hào)通路，來逆轉(zhuǎn)纖維化進(jìn)展。另有研究報(bào)道[112]，相較于秋水仙

堿，大黃蟄蟲丸能顯著降低血清ALT、AST水平，下調(diào)肝組織α-SMA、TNF-β1、白細(xì)胞

介素13（Interleukin-13，IL-13）的表達(dá)以及p38和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（Extracellularsignal-

regulatedkinase，ERK）的磷酸化水平，極有可能是通過抑制絲裂原活化蛋白激酶(Mitogen

activatedproteinkinase，MAPK)信號(hào)通路來減少炎性因子分泌，阻止HSC活化，進(jìn)而延緩

纖維化進(jìn)程。大黃蟄蟲丸乃破瘀行血之迅猛之品，研究發(fā)現(xiàn)[113]，隨著給藥時(shí)間（超過2個(gè)

月）與給藥劑量的增加，其對(duì)肝臟的保護(hù)作用逐漸減弱，甚至轉(zhuǎn)化為毒副作用。因此在臨床

應(yīng)用時(shí)應(yīng)定期隨訪患者肝腎功能，視病情輕重調(diào)整用藥劑量和給藥時(shí)間，謹(jǐn)防長(zhǎng)期大量應(yīng)用

帶來的毒副作用。

-14-

參考文獻(xiàn)

[1]Ayd?nMM,Akcal?KC.Liverfibrosis[J].TurkJGastroenterol.2018；29(1)：14-21.

[2]MoonAM,SingalAG,TapperEB.ContemporaryEpidemiologyofChronicLiverDiseaseand

Cirrhosis[J].ClinGastroenterolHepatol.2020；18(12)：2650-2666.

[3]XiaoJ,WangF,WongNK,etal.Globalliverdiseaseburdensandresearchtrends:Analysis

fromaChineseperspective[J].JHepatol.2019；71(1)：212-221.

[4]SohrabpourAA,MohamadnejadM,MalekzadehR.Reviewarticle:thereversibilityof

cirrhosis[J].AlimentPharmacolTher.2012；36(9)：824-32.

[5]張文富,王振常.中醫(yī)藥治療肝纖維化分子機(jī)制的研究概況[J/OL].中華中醫(yī)藥學(xué)刊:1-8.

[6]IredaleJP.Modelsofliverfibrosis:exploringthedynamicnatureofinflammationandrepair

inasolidorgan[J].JClinInvest.2007;117(3):539-548.

[7]BenyonRC,IredaleJP.Isliverfibrosisreversible?[J].Gut.2000;46(4):443-446.

[8]TsuchidaT,FriedmanSL.Mechanismsofhepaticstellatecellactivation[J].NatRev

GastroenterolHepatol.2017;14(7):397-411.

[9]RoehlenN,CrouchetE,BaumertTF.LiverFibrosis:MechanisticConceptsandTherapeutic

Perspectives[J].Cells.2020；9(4)：875.

[10]FriedmanSL.Hepaticstellatecells:protean,multifunctional,andenigmaticcellsofthe

liver[J].PhysiolRev.2008；88(1)：125-72.

[11]肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006(11):866-870.

[12]郝建梅,袁超,楊震.肝纖維化的中醫(yī)病名探析[J].陜西中醫(yī),2013,34(07):867.

[13]張輕舟.肝纖維化病名中醫(yī)傳統(tǒng)歷史文獻(xiàn)研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2016,35(04):132-134.

[14]徐列明,劉平,沈錫中,等.肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜

志,2019,39(11):1286-1295.

[15]羅小闖.近30年肝纖維化中醫(yī)證候及方藥規(guī)律分析[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2015,30(06):891-894.

[16]延國(guó)威,馬燕,王曉忠,王燕,周銘心.近5年中醫(yī)藥治療肝纖維化的方藥規(guī)律分析[J].中國(guó)中

醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2020,26(12):1854-1861.

[17]段桂姣,王振常.中醫(yī)治療肝纖維化組方規(guī)律[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2020,35(04):894-900.

[18]莊燦皇.基于近二十年文獻(xiàn)中醫(yī)藥治療肝纖維化的方藥規(guī)律研究[D].廣州中醫(yī)藥大

學(xué),2016.

[19]瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家共識(shí)(2018年更新版)[J].中華肝臟病雜

志,2019(03):182-191.

[20]王偉杰,席岳,尚立芝,等.柴胡疏肝散對(duì)肝纖維化患者肝功能、肝纖維化標(biāo)志物及肝脾超

聲指標(biāo)的影響[J].中藥藥理與臨床,2017,33(05):166-169.

[21]趙鵬飛,劉紹能.柴胡疏肝散加減治療氣滯血瘀型肝纖維化療效觀察[J].青海醫(yī)藥雜

志,2017,47(07):73-74.

[22]鄧耀澤.柴胡疏肝散加減治療肝纖維化的臨床研究[J].內(nèi)科,2013,8(03):254-255.

[23]謝正蘭,李鐵強(qiáng),熊有明.柴胡疏肝散對(duì)早期肝硬化肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)的影響[J].實(shí)用中

醫(yī)藥雜志,2012,28(09):733-734.

[24]潘豐滿,張德新,黃江榮.柴胡疏肝散對(duì)非酒精性脂肪肝患者B超及肝纖維化指標(biāo)的影響

[J].四川中醫(yī),2009,27(02):66-68.

[25]楊武斌,唐金鳳,米本中.柴胡疏肝散對(duì)四氯化碳誘導(dǎo)的早期大鼠肝纖維化的治療作用

[J/OL].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2022(09):1096-1102

[26]楊武斌,唐金鳳,米本中.柴胡疏肝散對(duì)早期肝纖維化大鼠JAK2/STAT3信號(hào)通路的影響

[J].癌變·畸變·突變,2022,34(03):200-205.

[27]王偉杰,季書,尚立芝,等.柴胡疏肝散對(duì)大鼠肝纖維化標(biāo)志物、超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)及病理變化

的影響[J].中藥藥理與臨床,2016,32(05):13-18.

[28]王琦,季書,尚立芝,等.柴胡疏肝散對(duì)免疫損傷性肝纖維化的防治作用[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)

雜志,2014,20(24):159-163.

[29]田新紅,王琦,尚立芝,等.柴胡疏肝散對(duì)肝纖維化大鼠TGF-β1/p38MAPK信號(hào)通路的作用

及相關(guān)性研究[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(01):62-65.

[30]尚立芝,王付,王琦,等.柴胡疏肝散對(duì)肝纖維化大鼠TGF-β_1/Smad信號(hào)通路的影響[J].中

國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2015,21(12):125-128.

-15-

[31]王繼,陳俊紅,李兵順.活血、益氣、軟堅(jiān)不同中醫(yī)治則逆轉(zhuǎn)大鼠肝纖維化的實(shí)驗(yàn)觀察[J].

中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2006(06):420-422.

[32]張家炎.四逆散合四君子湯聯(lián)合西藥治療慢性乙肝肝纖維化隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].實(shí)用

中醫(yī)內(nèi)科雜志,2013,27(04):81-82.

[33]徐韶敏.四君子湯合一貫煎加味對(duì)慢性乙型肝炎患者肝纖維化指標(biāo)的影響[J].遼寧中醫(yī)

藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,11(03):89-90.

[34]黃容,張?jiān)Y,黃琳艷.人參總皂苷對(duì)膽管結(jié)扎致肝纖維化小鼠氧化應(yīng)激的影響[J].中國(guó)臨

床藥理學(xué)雜志,2021,37(14):1836-1839.

[35]賀微微,楊仁國(guó),羅婷婷.人參皂苷Rg_1對(duì)非酒精性脂肪性肝病小鼠肝纖維化的作用[J].中

藥材,2021,44(05):1208-1212.

[36]王萬娥,張青,王雨露,等.逍遙散加減聯(lián)合替諾福韋治療慢性乙肝肝纖維化（肝郁脾虛證）

臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2022,24(05):28-31.

[37]田發(fā)勛.加味逍遙散治療肝纖維化43例的臨床分析[J].光明中醫(yī),2009,24(09):1711-1712.

[38]張輝凱,羅宏偉,孟祥林,等.逍遙散對(duì)肝纖維化模型大鼠肝功能、肝纖維化指標(biāo)的影響[J].

中醫(yī)學(xué)報(bào),2019,34(02):324-327.

[39]陳曦,牟璐璐,陳丹丹,等.逍遙散對(duì)肝纖維化大鼠模型抗纖維化作用及其機(jī)制研究[J].中藥

新藥與臨床藥理,2014,25(03):241-244.

[40]陳逸云,鄭玥琪,時(shí)楨,等.加味茵陳蒿湯對(duì)UDCA應(yīng)答不佳的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者肝

纖維化的影響[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2021,35(03):28-32.

[41]邊艷琴,曹紅燕,董姝,等.茵陳蒿湯與甘露消毒丹對(duì)二甲基亞硝胺誘導(dǎo)肝纖維化大鼠模型

的方證比較研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(05):1396-1401.

[42]邊艷琴,劉平,章李軍,等.茵陳蒿湯和茵陳四逆湯抗二甲基亞硝胺誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化的

方證比較研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,13(08):68-71.

[43]王永宏,趙晨曦,陳本美,等.茵陳蒿湯對(duì)二甲基亞硝胺誘導(dǎo)大鼠肝纖維化的逆轉(zhuǎn)作用[J].中

國(guó)中藥雜志,2014,39(08):1473-1478.

[44]張貴彪,宋雅楠,董姝,等.黃芪湯和茵陳蒿湯改善大鼠肝纖維化的效果及分子機(jī)制——差

異基因表達(dá)譜的比較分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2015,33(09):2103-2108.

[45]李木松,張貴賢,魏媛媛,等.茵陳蒿湯對(duì)膽汁淤積性肝纖維化大鼠內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激PERK通路

的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2016,23(05):535-538.

[46]王寶珍,劉成.慢性乙型肝炎肝纖維化肝血瘀阻與病理關(guān)系的探討[J].中國(guó)中醫(yī)藥科

技,2003(02):65-66+63.

[47]高世欽.膈下逐瘀湯對(duì)乙肝肝硬化患者肝纖維化及免疫功能的作用[J].華夏醫(yī)

學(xué),2021,34(01):52-55.

[48]韓方方,劉紹龍,蔣烽煉,等.膈下逐瘀湯聯(lián)合抗病毒藥物治療氣滯血瘀型乙肝肝硬化的效

果及對(duì)肝功能與肝纖維化指標(biāo)的影響[J].四川中醫(yī),2018,36(11):106-108.

[49]孫旭,熊芬,黃育生,等.膈下逐瘀湯對(duì)四氯化碳誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠Wnt/β-catenin通路的

影響[J].中成藥,2022,44(06):1945-1950.

[50]張鵬,苗玉榮,曾錦榮,等.膈下逐瘀湯降低基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子的表達(dá)抑制大鼠

肝纖維化形成[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2018,34(09):1445-1449.

[51]賈彥,楊婧,劉宏,等.膈下逐瘀湯逆轉(zhuǎn)豬血清誘導(dǎo)大鼠肝纖維化的作用及機(jī)制研究[J].中國(guó)

實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2013,19(05):220-224.

[52]劉宏,賈彥,楊婧,等.膈下逐瘀湯對(duì)免疫性肝纖維化大鼠肝組織MMP-9和TIMP-2表達(dá)的影

響[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(02):450-453.

[53]徐列明.肝纖維化或肝硬化“正虛血瘀”中醫(yī)病機(jī)的臨床觀察和研究[J].世界科學(xué)技術(shù)-中

醫(yī)藥現(xiàn)代化,2016,18(09):1465-1470.

[54]杜進(jìn)軍,劉惠武,嚴(yán)紅梅,等.加味一貫煎治療肝腎陰虛型肝纖維化[J].吉林中醫(yī)

藥,2021,41(01):62-65.

[55]袁志軍,劉鄉(xiāng),朱海容,等.一貫煎加味聯(lián)合恩替卡韋膠囊治療慢性乙型肝炎后肝硬化的臨

床療效及對(duì)肝功能及肝纖維化的影響[J].四川中醫(yī),2020,38(05):124-127.

[56]MuY,LiuP,DuG,etal.ActionmechanismofYiGuanJianDecoctiononCCl4induced

cirrhosisinrats[J].JEthnopharmacol.2009;121(1):35-42.

-16-

[57]WangXL,JiaDW,LiuHY,etal.EffectofYiguanjiandecoctiononcelldifferentiationand

proliferationinCCl?-treatedmice[J].WorldJGastroenterol.2012;18(25):3235-3249.

[58]LinHJ,ChenJY,LinCF,etal.HepatoprotectiveeffectsofYiGuanJian,anherbalmedicine,

inratswithdimethylnitrosamine-inducedliverfibrosis[J].JEthnopharmacol.

2011;134(3):953-960.

[59]ZhouYN,MuYP,FuWW,etal.Yiguanjiandecoctionanditsingredientsinhibit

angiogenesisincarbontetrachloride-inducedcirrhosismice[J].BMCComplementAlternMed.

2015;15:342.

[60]XuY,XuW,LiuW,etal.YiguanjiandecoctioninhibitsmacrophageM1polarizationand

attenuateshepaticfibros