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定點醫療機構申請書定點醫療機構申請書「篇一」XX民政部門：本人XX，是哪里人，由于公公XX患有胃癌于XX年XX月XX日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了XX元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫助為盼。此致敬禮！申請人：XX申請時間：XX年XX月XX日定點醫療機構申請書「篇二」1、定點醫療機構申請表(由市醫保辦統一印制);2、《醫療機構執業許可證》副本及正、副本復印件;3、貴重醫療設備清單及市衛生局頒發的《上海市裝備貴重醫療設備許可證》復印件;4、藥品監督和物價管理部門監督檢查合格的證明材料;5、市醫保辦規定的其他材料。定點醫療機構申請書「篇三」醫療保險定點醫療機構申請書醫療保險定點醫療機構申請書申請單位：申請日期：衛生局印制填表說明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發證件內容一致;二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。三、機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。四、“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫2000元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。五、醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：1、醫療機構執業許可證副本及復印件;2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及復印件;2、醫療收費許可證副本及復印件;3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;4、醫務人員花名冊、資格證書、執業注冊證書及復印件;5、上年度醫療機構基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數和實際開設床位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術特色等情況);6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供電子文檔);8、內部管理各項主要規章制度;9、房契或租房協議及復印件(公立醫院除外);六、無衛生技術類執業資質、職稱的人員不列入統計范圍。七、根據本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據。定點醫療機構申請書「篇四」編號申請單位：申請日期：息烽縣新型農村合作醫療管理中心印制填表說明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。三、機構類型為：醫院、鄉鎮衛生院、門診部、診所、衛生所、其它。四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：1、醫療機構執業許可證副本及復印件2、醫療收費許可證副本及復印件；3、醫務人員花名冊、資格證書、執業證書及復印件（人數超過50人的醫療機構可在醫務人員花名冊上注明人員資格證書、執業證書號）；4、內部管理各項規章制度；5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單；6、上一年度衛生

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