社保報銷調解協議書范本?甲方（報銷方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號碼：[甲方身份證號]地址：[甲方聯系地址]聯系電話：[甲方聯系電話]乙方（社保部門或相關責任方）：名稱：[乙方具體名稱]地址：[乙方聯系地址]聯系電話：[乙方聯系電話]法定代表人：[乙方法定代表人姓名]鑒于甲方在接受醫療服務或發生其他符合社保報銷條件的事項后，與乙方就社保報銷事宜產生爭議，經雙方友好協商，依據《中華人民共和國民法典》相關規定，達成如下調解協議：一、爭議事項概述甲方因[具體醫療服務或事件簡述，如在[醫院名稱]進行了[手術名稱]手術，術后向乙方申請社保報銷]，乙方對甲方的報銷申請存在異議，雙方就報銷范圍、報銷比例、報銷金額等方面產生爭議。二、標的物或服務具體描述1.醫療服務詳情醫院名稱：[醫院具體名稱]科室：[就診科室]住院時間：自[住院起始日期]至[住院結束日期]診斷病情：[詳細病情診斷內容]治療項目：包括但不限于[列舉主要治療項目，如手術費、藥費、檢查費、治療費等，并分別注明各項費用金額及明細]2.社保報銷政策依據本次爭議適用的社保報銷政策為[具體社保政策文件名稱及文號]，其中關于[爭議涉及的報銷條款內容，如報銷范圍、報銷比例、起付線、封頂線等]的規定是雙方爭議的焦點。三、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照國家法律法規及社保政策規定，對符合報銷條件的費用進行合理報銷。在本協議履行過程中，有權了解乙方的審核流程及依據。2.義務向乙方提供真實、完整、準確的醫療資料及報銷申請材料，包括但不限于醫院病歷、診斷證明、費用清單、發票等。積極配合乙方的審核工作，按照乙方要求補充或更正相關材料。（二）乙方權利義務1.權利有權依據國家法律法規及社保政策規定，對甲方的報銷申請進行審核，確定報銷范圍、比例及金額。對甲方提供的材料真實性、完整性、準確性進行核實。2.義務在收到甲方完整報銷申請材料后的[具體工作日天數]個工作日內，完成審核并給予甲方明確的審核結果通知。向甲方說明審核依據及不批準報銷的理由（如有）。按照本協議約定的報銷金額及方式，及時為甲方辦理報銷手續。四、報銷金額及支付方式（一）報銷金額確定1.經雙方共同審核及協商，確定甲方本次符合社保報銷條件的費用總計為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。其中，乙方應報銷的金額為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。2.雙方對上述報銷金額的計算依據及明細進行了詳細核對，并確認無誤。具體報銷明細如下：手術費：[金額]元，依據[手術收費標準及相關文件依據]。藥費：[金額]元，包含[藥品名稱及對應金額，注明醫保報銷范圍內及范圍外藥品的區分及金額]，依據[藥品醫保目錄及相關報銷規定]。檢查費：[金額]元，涉及[檢查項目名稱及金額]，依據[檢查收費標準及醫保報銷政策]。治療費：[金額]元，包括[治療項目內容及金額]，依據[治療項目收費標準及醫保報銷規定]。（二）支付方式乙方應在本協議生效后的[具體工作日天數]個工作日內，將報銷金額支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[甲方賬戶姓名]賬號：[銀行賬號]五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方提供虛假、偽造或不完整的報銷材料，導致乙方錯誤審核或遭受損失的，甲方應退還乙方已支付的報銷金額，并賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于乙方重新審核的費用、因甲方行為導致的罰款、滯納金等。2.若甲方未按照本協議約定配合乙方審核工作，致使審核工作延誤或無法正常進行的，乙方有權順延報銷支付時間，并要求甲方承擔因此給乙方造成的合理損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間完成審核并通知甲方審核結果，每逾期一日，應按照未報銷金額的[x%]向甲方支付違約金。2.若乙方未按照本協議約定的報銷金額及支付方式為甲方辦理報銷手續，應及時補足差額部分，并按照差額部分的[x%]向甲方支付違約金。3.若乙方在審核過程中存在故意刁難、不合理拒絕報銷等違反法律法規及社保政策規定的行為，應承擔甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于甲方為本次報銷所支出的額外費用、甲方因未及時獲得報銷而導致的其他經濟損失等。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。