皮膚科常見(jiàn)診斷技術(shù)本課程介紹現(xiàn)代皮膚科診斷技術(shù)目錄1基礎(chǔ)檢查視診、觸診、伍德燈、皮膚鏡2取樣檢查皮膚活檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)3特殊檢查免疫技術(shù)、過(guò)敏原檢測(cè)、影像學(xué)4新興技術(shù)第一部分：基礎(chǔ)皮膚檢查視診觀察皮損形態(tài)分布觸診感知質(zhì)地溫度硬度輔助檢查視診形態(tài)觀察斑疹、丘疹、水皰結(jié)節(jié)、膿皰、鱗屑分布特點(diǎn)對(duì)稱(chēng)性、線(xiàn)狀、成群泛發(fā)性、局限性顏色變化紅色、褐色、紫色觸診溫度評(píng)估炎癥區(qū)域溫度升高質(zhì)地感知軟硬程度、平滑粗糙硬度測(cè)定皮下組織質(zhì)地改變深度評(píng)估伍德燈檢查工作原理利用紫外線(xiàn)照射皮膚波長(zhǎng)320-400nm特定物質(zhì)產(chǎn)生熒光臨床應(yīng)用白癜風(fēng)呈純白色花斑癬呈黃綠色熒光痤瘡丙酸桿菌呈珊瑚紅色操作要點(diǎn)暗室進(jìn)行燈光預(yù)熱1分鐘距離皮膚10-15厘米皮膚鏡檢查設(shè)備類(lèi)型手持式皮膚鏡檢查方法接觸法需涂抹油脂數(shù)碼皮膚鏡可記錄圖像追蹤變化偏振光皮膚鏡無(wú)需接觸液體皮膚鏡檢查皮膚病皮膚鏡特征黑素細(xì)胞痣對(duì)稱(chēng)色素網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)基底細(xì)胞癌樹(shù)枝狀血管、藍(lán)灰色卵圓巢惡性黑色素瘤不規(guī)則色素網(wǎng)、藍(lán)白色面紗銀屑病均勻分布的點(diǎn)狀血管扁平苔蘚Wickham條紋第二部分：皮膚活檢選擇部位代表性、活動(dòng)性皮損局部麻醉1%利多卡因注射獲取樣本刮取、鉆取或切除固定保存10%福爾馬林溶液皮膚活檢概述1869年歷史起源首次記載皮膚活檢技術(shù)90%診斷準(zhǔn)確率結(jié)合臨床可達(dá)高準(zhǔn)確率15分鐘操作時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)程序所需時(shí)間3-5天報(bào)告時(shí)間常規(guī)病理結(jié)果等待時(shí)間皮膚活檢類(lèi)型刮取活檢表淺病變?nèi)琊嗍中g(shù)刀片刮除無(wú)需縫合鉆取活檢直徑2-8mm圓柱狀可取全層皮膚小直徑無(wú)需縫合切除活檢橢圓形全層切除適用深部病變需縫合皮膚活檢操作步驟消毒準(zhǔn)備碘伏消毒皮膚局部麻醉皮下注射麻醉藥執(zhí)行活檢垂直皮膚旋轉(zhuǎn)鉆取器提取標(biāo)本鑷子輕提組織剪斷基底剪刀剪斷皮下組織縫合傷口適用大于4mm傷口皮膚活檢注意事項(xiàng)1避免低血供區(qū)域小腿遠(yuǎn)端、足踝等愈合差2防止感染風(fēng)險(xiǎn)無(wú)菌操作、術(shù)后護(hù)理3注意瘢痕形成面部等重要部位慎重4出血風(fēng)險(xiǎn)控制抗凝藥物患者提前停藥皮膚活檢的適應(yīng)癥可疑腫瘤色素改變、快速生長(zhǎng)不明原因皮損常規(guī)治療無(wú)效病例感染性疾病特殊感染診斷自身免疫性疾病狼瘡、天皰瘡等不典型皮疹臨床表現(xiàn)不典型第三部分：實(shí)驗(yàn)室檢查血液學(xué)血常規(guī)、炎癥指標(biāo)生化檢查肝腎功能、電解質(zhì)免疫學(xué)自身抗體、補(bǔ)體微生物學(xué)培養(yǎng)、鑒定病原體血液學(xué)檢查檢查項(xiàng)目臨床意義相關(guān)皮膚病白細(xì)胞計(jì)數(shù)感染、炎癥反應(yīng)膿皰病、皮膚感染嗜酸性粒細(xì)胞過(guò)敏反應(yīng)特應(yīng)性皮炎、藥疹血小板計(jì)數(shù)出血傾向血管炎、紫癜紅細(xì)胞沉降率非特異性炎癥結(jié)節(jié)性紅斑、系統(tǒng)性血管炎C反應(yīng)蛋白急性炎癥反應(yīng)蜂窩織炎、膿皮病生化檢查肝功能轉(zhuǎn)氨酶：藥物反應(yīng)監(jiān)測(cè)白蛋白：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)膽紅素：肝損傷腎功能肌酐：藥物調(diào)整劑量尿素氮：腎功能評(píng)估電解質(zhì)：系統(tǒng)性影響代謝指標(biāo)血糖：糖尿病皮膚病變血脂：黃色瘤癥尿酸：痛風(fēng)結(jié)晶沉積免疫學(xué)檢查自身抗體抗核抗體(ANA)抗Ro/La抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體基底膜帶抗體表皮細(xì)胞間抗體補(bǔ)體系統(tǒng)C3、C4水平CH50活性補(bǔ)體消耗相關(guān)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎硬皮病大皰性皮膚病血管炎微生物學(xué)檢查樣本采集拭子、分泌物、組織培養(yǎng)與分離選擇適當(dāng)培養(yǎng)基鏡檢鑒定形態(tài)學(xué)特征觀察藥敏試驗(yàn)確定有效抗生素病毒學(xué)檢查PCR技術(shù)檢測(cè)病毒DNA/RNA血清學(xué)檢測(cè)IgM、IgG抗體電子顯微鏡直接觀察病毒顆粒病毒培養(yǎng)特定細(xì)胞系培養(yǎng)第四部分：皮膚病理學(xué)確定診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法疾病分類(lèi)亞型和階段鑒別3嚴(yán)重程度評(píng)估侵犯深度和范圍皮膚病理學(xué)概述組織取樣獲取代表性皮膚組織樣本處理固定、包埋、切片染色技術(shù)常規(guī)與特殊染色顯微觀察形態(tài)學(xué)改變分析4組織病理學(xué)檢查流程1組織固定10%福爾馬林浸泡24小時(shí)2脫水處理酒精梯度遞增脫水3透明處理二甲苯溶液浸泡4石蠟包埋液態(tài)石蠟浸透組織5切片制作4-6μm厚度切片6染色處理HE染色或特殊染色HE染色技術(shù)蘇木精染色細(xì)胞核呈藍(lán)紫色伊紅染色細(xì)胞質(zhì)呈粉紅色完整觀察顯示組織結(jié)構(gòu)層次特殊染色技術(shù)染色方法用途顯示結(jié)構(gòu)PAS染色真菌檢測(cè)真菌呈洋紅色銀染色基底膜、真菌呈黑色或棕色Giemsa染色細(xì)胞質(zhì)內(nèi)包涵體嗜堿性結(jié)構(gòu)Masson三色膠原纖維膠原纖維呈藍(lán)色剛果紅染色淀粉樣物質(zhì)淀粉樣物質(zhì)橘紅色免疫組織化學(xué)基本原理抗原抗體特異性反應(yīng)酶標(biāo)記抗體結(jié)合靶點(diǎn)底物顯色反應(yīng)可視化常用標(biāo)記物CD標(biāo)記：淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞角蛋白：上皮來(lái)源S-100：神經(jīng)源性腫瘤臨床應(yīng)用腫瘤分類(lèi)和分型淋巴瘤免疫表型轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶確定常見(jiàn)皮膚病的病理特征第五部分：免疫熒光技術(shù)免疫熒光原理抗原抗體特異性結(jié)合熒光標(biāo)記可視化紫外線(xiàn)激發(fā)發(fā)光直接免疫熒光檢測(cè)組織內(nèi)自身抗體活檢組織直接處理診斷自身免疫性疾病間接免疫熒光檢測(cè)血清中循環(huán)抗體使用標(biāo)準(zhǔn)底物定量血清抗體水平直接免疫熒光（DIF）取樣要求活檢組織不可固定樣本處理冷凍切片制備熒光抗體標(biāo)記抗IgG/IgA/IgM等3熒光顯微鏡觀察熒光分布模式4間接免疫熒光（IIF）血清稀釋梯度稀釋患者血清底物孵育標(biāo)準(zhǔn)組織切片與血清反應(yīng)熒光抗體加入熒光標(biāo)記的抗人免疫球蛋白顯微觀察判讀熒光強(qiáng)度和分布模式免疫熒光在自身免疫性皮膚病中的應(yīng)用天皰瘡細(xì)胞間IgG沉積大皰性類(lèi)天皰瘡基底膜帶線(xiàn)性IgG沉積皮肌炎基底膜帶顆粒狀I(lǐng)gG、C3狼瘡基底膜帶顆粒狀I(lǐng)gG、IgM、C3第六部分：皮膚過(guò)敏原檢測(cè)明確過(guò)敏原確定具體致敏物質(zhì)尋找病因找出致敏源頭避免接觸預(yù)防再次發(fā)作斑貼試驗(yàn)貼敷操作標(biāo)準(zhǔn)過(guò)敏原貼于背部保持48小時(shí)不可淋浴、劇烈運(yùn)動(dòng)移除貼片記錄初始反應(yīng)再次復(fù)查72小時(shí)、96小時(shí)讀取結(jié)果皮內(nèi)試驗(yàn)1前臂操作選擇前臂掌側(cè)皮膚2微量注射0.02-0.05ml過(guò)敏原溶液3對(duì)照設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照（組胺）和陰性對(duì)照（生理鹽水）415-30分鐘讀取測(cè)量紅斑和風(fēng)團(tuán)直徑特異性IgE檢測(cè)免疫熒光法UniCAP系統(tǒng)ELISA法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)微陣列技術(shù)多種過(guò)敏原同時(shí)檢測(cè)分子診斷組分分辨過(guò)敏原第七部分：影像學(xué)檢查皮膚超聲檢查原理高頻聲波反射成像無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)觀察可顯示皮膚各層結(jié)構(gòu)設(shè)備20MHz：觀察真皮50-100MHz：表皮觀察多普勒：血流評(píng)估優(yōu)勢(shì)無(wú)輻射安全成本相對(duì)較低可重復(fù)檢查皮膚超聲檢查皮膚病超聲表現(xiàn)良性痣均勻低回聲結(jié)節(jié)基底細(xì)胞癌邊界不規(guī)則低回聲區(qū)鱗狀細(xì)胞癌中等回聲腫塊伴侵襲性皮膚囊腫無(wú)回聲區(qū)伴后方增強(qiáng)血管瘤低回聲伴豐富血流信號(hào)CT和MRI在皮膚病診斷中的應(yīng)用CT檢查優(yōu)勢(shì)骨骼侵犯評(píng)估深部軟組織觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測(cè)MRI檢查優(yōu)勢(shì)軟組織對(duì)比度高多平面成像能力無(wú)輻射傷害適應(yīng)癥惡性腫瘤分期深部血管畸形脂肪組織疾病第八部分：分子生物學(xué)技術(shù)PCR技術(shù)擴(kuò)增特定基因片段基因測(cè)序確定DNA序列變異基因芯片多基因表達(dá)分析基因編輯研究基因功能PCR技術(shù)在皮膚病診斷中的應(yīng)用樣本收集皮膚活檢、分泌物DNA提取提取純化核酸PCR擴(kuò)增特異性引物擴(kuò)增結(jié)果檢測(cè)凝膠電泳或?qū)崟r(shí)熒光基因測(cè)序技術(shù)文庫(kù)構(gòu)建DNA片段化與標(biāo)記2測(cè)序反應(yīng)新一代測(cè)序平臺(tái)數(shù)據(jù)分析生物信息學(xué)處理臨床解讀變異致病性評(píng)估基因芯片技術(shù)基本原理DNA探針固定于芯片雜交過(guò)程樣本與探針互補(bǔ)結(jié)合信號(hào)檢測(cè)熒光掃描信號(hào)強(qiáng)度數(shù)據(jù)分析基因表達(dá)差異分析第九部分：新興診斷技術(shù)0.5μm共聚焦顯微鏡分辨率細(xì)胞級(jí)皮膚成像1-2mmOCT穿透深度真皮層無(wú)創(chuàng)成像95%AI黑色素瘤識(shí)別準(zhǔn)確率計(jì)算機(jī)輔助診斷5秒拉曼光譜采集時(shí)間快速分子組成分析共聚焦激光掃描顯微鏡工作原理激光掃描焦平面去除非焦平面信號(hào)細(xì)胞級(jí)分辨率臨床應(yīng)用色素性病變鑒別原位觀察細(xì)胞形態(tài)動(dòng)態(tài)觀察生理過(guò)程優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)無(wú)創(chuàng)"光學(xué)活檢"實(shí)時(shí)觀察無(wú)需染色光學(xué)相干斷層掃描（OCT）分層成像皮膚各層清晰顯示腫瘤診斷顯示異常組織結(jié)構(gòu)特殊部位指甲、毛囊評(píng)估拉曼光譜分析激光照射單色光照射樣本散射現(xiàn)象分子振動(dòng)引起能量變化光譜收集記錄散射光波長(zhǎng)變化3分子"指紋"特定物質(zhì)特征譜圖4人工智能輔助診斷圖像采集皮損臨床照片圖像處理提取關(guān)鍵特征算法分析深度學(xué)習(xí)模型識(shí)別結(jié)果輸出診斷建議與概率第十部分：特殊皮膚病的診斷技術(shù)銀屑病診斷技術(shù)薄膜現(xiàn)象刮除鱗屑見(jiàn)薄膜點(diǎn)狀出血繼續(xù)刮除見(jiàn)點(diǎn)狀出血組織病理表皮肥厚、角化不全PASI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化嚴(yán)重程度評(píng)估濕疹診斷技術(shù)臨床評(píng)估SCORAD評(píng)分系統(tǒng)EASI評(píng)分系統(tǒng)病變面積與嚴(yán)重度過(guò)敏原檢測(cè)斑貼試驗(yàn)特異性IgE食物激發(fā)試驗(yàn)輔助檢查組織病理：海綿水腫皮膚屏障功能測(cè)定經(jīng)表皮水分丟失測(cè)量皮膚腫瘤診斷技術(shù)ABCDE原則不對(duì)稱(chēng)、邊緣、顏色、直徑、演變皮膚鏡檢查特征結(jié)構(gòu)分析全身攝影痣圖譜追蹤變化活檢病理確定性診斷分期檢查淋巴結(jié)超聲、CT/MRI、PET-CT自身免疫性皮膚病診斷技術(shù)自身抗體檢測(cè)循環(huán)抗體滴度檢測(cè)免疫熒光組織沉積免疫復(fù)合物病理活檢特征性病理改變免疫異常指標(biāo)補(bǔ)體水平、炎癥標(biāo)志物感染性皮膚病診斷技術(shù)病原體類(lèi)型檢查方法特點(diǎn)細(xì)菌革蘭染色、培養(yǎng)快速初步鑒定真菌KOH直接鏡檢顯示菌絲孢子病毒Tzanck涂片多核巨細(xì)胞寄生蟲(chóng)刮取鏡檢直接觀察蟲(chóng)體各類(lèi)病原體PCR檢測(cè)高特異性鑒定第十一部分：診斷技術(shù)的選擇和綜合應(yīng)用確定診斷最終綜合判斷實(shí)驗(yàn)室檢查客觀指標(biāo)確認(rèn)輔助技術(shù)特殊檢查手段病史與體格檢查基礎(chǔ)臨床信息收集診斷策略的制定臨床問(wèn)題明確診斷目標(biāo)鑒別診斷列出可能疾病選擇檢查成本效益評(píng)估結(jié)果判讀整合分析決策多種診斷技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用臨床評(píng)估詳細(xì)病史與體格檢查影像學(xué)皮膚鏡、超聲等病理檢查組織學(xué)確診3實(shí)驗(yàn)室檢