返還工傷款項(xiàng)協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者或其家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方返還乙方工傷款項(xiàng)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況及款項(xiàng)明細(xì)乙方于____年__月__日在甲方工作場所因____（具體工傷事故原因）發(fā)生工傷。經(jīng)____（勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱）鑒定，乙方工傷等級為____級。甲方已為乙方支付了以下工傷款項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)用：共計人民幣____元，包含乙方因工傷接受治療期間產(chǎn)生的掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，相關(guān)票據(jù)原件由甲方保存。2.停工留薪期工資：按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)____元/月，支付了自工傷發(fā)生之日起至____年__月__日共計__個月的停工留薪期工資，總計人民幣____元。3.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)，支付乙方住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣____元。4.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方工傷等級，按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣____元。5.其他費(fèi)用：如____（如有其他相關(guān)費(fèi)用，詳細(xì)列舉），共計人民幣____元。以上各項(xiàng)工傷款項(xiàng)總計人民幣____元。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的工傷證明材料，包括但不限于工傷認(rèn)定決定書、勞動能力鑒定結(jié)論書、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等。在乙方違反本協(xié)議約定時，有權(quán)按照本協(xié)議的約定追究乙方的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方返還工傷款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷理賠過程中需要甲方配合的相關(guān)手續(xù)，如提供勞動合同、工資發(fā)放記錄、事故證明等材料，但因協(xié)助辦理手續(xù)產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。對乙方提供的工傷證明材料予以妥善保管，不得擅自銷毀或丟失，如因甲方原因?qū)е虏牧蟻G失或損壞，影響乙方工傷理賠的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定返還工傷款項(xiàng)。在工傷理賠過程中，有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、完整、有效的工傷證明材料，并保證材料的真實(shí)性和合法性。如因乙方提供虛假材料導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。在工傷理賠獲得相關(guān)賠償款項(xiàng)后，按照本協(xié)議約定及時返還甲方已支付的工傷款項(xiàng)。積極配合甲方辦理工傷理賠相關(guān)手續(xù)，如按時參加勞動能力鑒定、提交理賠申請等。如因乙方原因?qū)е鹿碣r延誤或無法獲得理賠的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。三、工傷款項(xiàng)返還方式及時間1.返還方式乙方應(yīng)在收到工傷理賠款項(xiàng)后的____個工作日內(nèi)，將甲方已支付的工傷款項(xiàng)全額返還至甲方指定的銀行賬戶。賬戶名稱：____________________開戶銀行：____________________銀行賬號：____________________2.返還時間若乙方在____年__月__日前收到工傷理賠款項(xiàng)，則應(yīng)在該日期后的____個工作日內(nèi)完成款項(xiàng)返還；若乙方在____年__月__日后收到工傷理賠款項(xiàng)，應(yīng)在收到款項(xiàng)后的____個工作日內(nèi)完成返還。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方返還工傷款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未返還金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性返還全部工傷款項(xiàng)及按照上述標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方返還工傷款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未返還金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過____日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性返還全部已收的工傷理賠款項(xiàng)及按照上述標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。同時，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部工傷款項(xiàng)，并按照銀行同期貸款利率支付利息。3.如因一方違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致對方遭受損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等合理費(fèi)用。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____年__月__日合同簽訂地：____________________法律依據(jù)說明本協(xié)議依據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百六十九條規(guī)定："當(dāng)事人訂立合同，可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式。書面形式是合同書、信件、電報、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為書面形式。"本協(xié)議采用書面形式訂立，符合法律規(guī)定的合同形式要求。同時，協(xié)議中關(guān)于雙方權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任、爭議解決等條款的約定，均遵循