醫療質量管理實施方案醫療質量管理實施方案1醫療質量和醫療安全是醫院永恒的主題，也是醫院醫務管理工作的核心，為全面推動醫院醫療質量管理，進一步規范醫療行為，不斷提高醫院醫療質量與水平，消除醫療安全隱患，減少醫療糾紛發生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。醫務部圍繞提高醫療質量和確保醫療安全將對全院所有的臨床、醫技、門診科室進行檢查。每月確立不同的醫療質量檢查內容和重點主題，加強醫療質量重點科室、重點環節和重要崗位的管理，突出關鍵環節，狠抓薄弱環節，努力做到全院檢查同質化。現制定以下實施方案：一、實施依據醫療質量質控標準：《三級綜合醫院評審標準實施細則（20xx年版）》。病歷質控標準：住院病歷質控標準。二、組織體系醫療質量質控形式：醫務部統一組織和分工，抽查各醫療區臨床科室，剩余部分科室由各區負責完成檢查。院科兩級質控體系：醫院質量與安全管理委員會（醫務部、各區醫務辦、門診辦）、科室質量管理小組(質控員同質管部)三、工作要求醫療質量質控周期：總部和各醫療區均每月質控一次。醫療質量質控內容：臨床科室重點督導醫療管理核心制度落實，同時兼顧其余的質控主題（具體內容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學、檢驗（包括輸血和病理）、醫學影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫學、高壓氧）由各專業制定督導的內容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導的內容。質控人員組成和分工：由醫務部、門診部、各區醫務辦的專職人員和科室醫療質量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學、檢驗、影像部分由各專業醫療質量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。質控單元：具體名單見附件3。四、考核與獎懲質控結果：各專業檢查后由醫務部統一進行匯總，每月匯編形成醫療質量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應用專項整治簡報進行公示和發放，檢查結果與科室醫療質量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導科室限期整改。質控人員補助：給予個人一定數額補助（100/天）或給予科室一定數額質量分補助（5-10分）或同時進行。附件1：醫療質量檢查內容一、臨床科室管理（一）醫療核心制度管理（運行病歷）1、首診醫師負責制度2、三級醫師查房制度3、疑難危重病例討論制度4、死亡病例討論制度5、術前討論制度6、會診制度7、危重患者搶救制度8、分級護理制度9、手術分級管理制度10、查對制度11、病歷書寫基本規范和管理制度12、醫師交接班制度13、技術準入制度14、臨床用血審核制度15、患者知情同意告知制度16、醫患溝通制度（二）臨床藥物管理1、抗菌藥物管理2、激素類藥物管理3、腫瘤化療藥物管理4、自備藥物管理5、超說明書用藥管理（三）臨床輸血管理1、科室醫師用血資質管理2、科室醫師合理用血情況評價管理3、輸血相關文書管理（四）臨床路徑和單病種管理1、臨床路徑執行情況2、臨床路徑管理情況3、知情同意管理（五）圍手術期管理1、手術安全核查與手術風險評估2、擇期手術術前檢查、病情和風險評估、知情手續和手術醫囑管理3、手術部位標示管理4、術后離體組織的病理檢查的管理5、術后并發癥風險評估和預防的管理6、急診手術的管理（六）住院超30天管理、非計劃再手術管理和重大手術管理1、重大手術的管理2、非計劃再次手術管理3、住院超30天患者管理（七）醫療技術管理1、高風險技術操作授權2、臨床技術操作規范和臨床診療指南的管理3、一、二、三類醫療技術分級、準入、實施和中止的管理4、醫療技術風險和損害預案的管理5、科室新技術、新項目管理（八）醫師資質管理1、依法執業和夜查房2、醫囑和普通處方權限和麻醉權限3、手術分級、有創操作、腔鏡手術權限4、輸血權限5、超聲、心電、放射、病理報告資質權限6、抗菌藥物權限管理（九）關鍵環節管理、危急值管理、醫療安全不良事件管理1、醫療不良安全事件上報2、關鍵環節管理3、危急值報告制度和流程（十）知情同意管理1、患者及其近親屬或授權委托人知情選擇權利的管理2、保護患者隱私、尊重民族習慣和宗教信仰的管理（十一）其他管理1、患者入院、出院、轉科服務的管理2、口頭醫囑、醫囑及處方開具的管理3、患者病情評估的管理4、住院診療計劃制定和評價管理5、患者輔助檢查適應癥和診斷結果分析及記錄的管理6、患者出院記錄書寫和服藥、營養和康復等指導的管理（十二）醫療登記本管理1、單病種質量控制管理登記本2、臨床路徑管理登記本3、科室安全（不良）事件登記本4、非計劃再次入院/再次手術登記本5、新技術和新項目開展情況登記本6、科研、論文、著作、專利登記本7、業務學習與培訓登記本8、疑難危重、死亡病例及多學科會診登記本9、住院超過30天患者管理登記本10、出院病人隨訪登記存檔11、抗菌藥物合理性評價存檔12、危急值及處理措施登記本13、POCT質量控制記錄本二、重癥醫學科室管理1、重癥醫學科的布局、設備設施、人力資源配備管理2、重癥醫學科轉入和轉出管理，患者危重程度評估3、醫護人員資格授權、再授權和理論和技能培訓與考核管理4、多學科協作、聯合查房和病例討論的管理三、感染病科室管理1、醫務人員的崗前培訓和上報培訓管理2、傳染病網絡直報的管理3、傳染病知識的防治和技能培訓管理四、康復科室管理1、康復診療指南和規范制定的管理2、患者康復功能評估與治療計劃的制定和落實，早期康復介入管理。3、康復醫師參與臨床科室住院患者康復會診和治療的管理4、患者康復治療的知情同意落實和康復治療記錄情況的管理5、康復治療人員資質和理論與技能培訓管理6、康復意外的緊急處置預案及培訓管理7、康復訓練的過程記錄情況的管理8、康復治療與效果的評定管理五、中醫科室管理1、制定中醫特色診療指南和規范，并開展培訓的管理2、開展中醫與西醫會診、轉診和中醫特色三級醫師查房的管理3、中藥質量管理的相關制度建立的管理4、中藥各個環節的質控和藥物不良事件上報管理六、放療科室管理1、科室診療科目核準與校驗和放療設備證件管理2、科室開展的放療基本技術項目和人員培訓管理3、科室專業技術人員配備和資質管理4、科室放療醫師資格分級授權和再授權管理5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計劃制定的管理6、放射治療定位和計量的管理7、放射治療患者隨訪管理8、科室操作規范和流程的落實及培訓管理9、科室開展放療效果評價和毒副作用評價的落實，并能開展疑難危重病例討論管理10、放療設備的維護、警示標識、聯動裝置和知識培訓的管理11、科室工作人員放射防護培訓和防護落實管理12、科室放療應急管理、培訓、場所監測和不良事件報告管理13、科室急救技術的技能培訓和考核管理七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）1、麻醉復蘇室管理2、麻醉復蘇室轉入、轉出管理3、麻醉醫師資格分級授權管理4、麻醉醫師再授權管理5、麻醉醫師理論與技能培訓管理6、麻醉前病情評估制度落實管理7、麻醉前病情討論制度落實管理8、麻醉計劃管理9、麻醉知情同意管理10、手術安全核查管理11、麻醉意外和并發癥的管理12、麻醉效果評定管理13、建立術后、慢性疼痛、癌痛患者鎮痛管理14、麻醉輸血和自體輸血管理15、麻醉質量評價管理16、科室疼痛評估、療效評估和隨訪管理17、科室疼痛知識宣教和知情同意管理18、科室疼痛治療常見并發癥預防和風險防范及培訓管理八、藥事管理（參考）1、抗菌藥物處方點評管理2、抗菌藥物的采購和使用管理3、藥品不良事件和藥物損害的管理4、突發事件藥事管理的應急方案5、藥事委員會日常管理6、藥品遴選管理7、藥事專業技術人員配備管理8、藥品采購供應管理9、藥品質控的管理10、藥品儲存的管理11、“特殊管理藥品”的管理12、急救備用藥品管理13、藥品調劑的管理14、制劑配制的管理15、靜脈用藥和腸外營養及危害藥物的調配管理16、藥品召回的管理17、藥品管理信息系統的運行管理18、臨床超說明書用藥的監控和記錄管理19、臨床超常用藥監控、預警和干預管理20、醫師處方簽樣的備案管理21、患者自備藥品的使用管理22、科室對不規范處方的干預管理23、調劑處方的四查十對管理24、發出藥品的用法用量和注意事項管理25、用藥指導、用藥咨詢和用藥交代的管理26、處方點評和不合理處方干預的管理27、臨床藥師資質和配備管理28、藥學查房、病例討論、用藥會診和危重患者救治的管理29、開展臨床用藥培訓和患者用藥指導的管理九、檢驗科室管理（參考）1、科室檢驗項目設置和24小時服務能力管理2、急診檢驗項目設置和報告時限管理3、科室危急值管理4、科室檢驗儀器管理5、科室新項目審批和實施管理6、實驗室安全管理和安全記錄管理7、實驗室分區、安全等級標識和門禁設施管理8、實驗室人員安全防護管理9、實驗室菌株和毒株的`管理10、科室人員資質和授權管理11、科室檢驗報告準確性質控、簽發和時限管理12、科室檢驗報告格式規范的管理13、科室檢驗試劑和校準品的管理14、科室檢驗標本采集、交接15、科室室內和室間質控管理十、病理管理（參考）1、科室人員資質和診斷醫師資質管理2、科室技術人員分級授權管理3、科室病理診斷管理4、病理報告書寫規范和時限管理5、病理診斷報告補充、更改和遲發管理6、細胞學病理診斷的規范和時限管理7、病理會診管理8、臨床醫技溝通管理9、病理申請單的填寫規范管理10、病理標本采集、送達、固定和交接流程的管理11、病理標本檢查、取材和質控的管理12、常規病理制片、質控和記錄管理13、術中快速冰凍診斷規范的管理14、科室特殊染色操作管理15、科室免疫組化染色規范的管理16、科室室間質控的管理十一、輸血管理（參考）1、科室輸血前核對管理2、科室血液貯存質量監測與信息反饋的管理3、臨床輸血質量監控和效果評價管理4、控制輸血嚴重危害實施情況的管理5、科室血液保障安全性評估管理和輸血不良反應干預及改進管理6、輸血知識培訓的管理7、臨床用血申請分級管理8、科室參與疑難輸血病例診斷、會診與治療9、科室用血計劃、安全儲血量和特殊用血管理10、醫師合理用血情況評價管理11、醫院自體輸血的管理12、醫務人員輸血管理13、輸血申請審核登記和用血報批登記管理14、科室血液庫存的管理15、科室輸血相容性實驗室檢測管理16、科室室內和室間質評管理17、緊急搶救配合性輸血管理十二、影像、超聲管理、核醫學、心電、肌電、腦電管理（參考）1、診斷報告書寫規范和時限管理2、科室應急和急救措施管理3、科室圖像質量評價活動管理4、科室重點病例和疑難病例管理5、科室設備場所檢測、放射廢物、警示標識和環評的管理6、患者和工作人員防護管理7、科室人員資質、授權和崗前培訓管理8、實驗室放射性核素和藥物全程管理9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗證管理10、核醫學科室工作場所分區、防護，放射性物質的儲存和操作防護，輻射監測、放射性廢物處理、上級部門環評檢測管理11、科室診療規范和操作常規管理十三、高壓氧管理（參考）1、科室制度、流程的培訓和執行落實的管理2、科室氧艙安全管理、操作、醫護常規的管理3、科室對進艙人員的安全教育的管理4、氧濃度控制管理5、高壓氧治療的適應癥、禁忌癥和醫囑執行的管理6、患者心理護理工作的管理7、科室人員資質管理和應急管理8、科室醫用氧艙校驗的管理9、醫用氧艙緊急意外情況的管理10、高壓氧治療質量評價管理十四、門急診管理（參考）1、急診專業設置合理，人員相對固定。2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。3、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。4、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。5、各種搶救設施定期檢查，保持運行狀態良好。6、加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量管理。7、提高門診醫療服務質量管理，門診病人滿意度≥90%。8、門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便。9、制定突發事件預警機制和處理預案。10、加強急診留觀患者管理，急診留觀時間平均不超過72小時。醫療質量管理實施方案2醫院管理的核心是醫療質量與安全，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，根據國家衛計委《醫院管理評價指南》及上級主管部門相關的管理文件要求，特制定本方案。一、指導思想（一）實行從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制的管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規章制度和醫療常規為依據，規范醫務人員的醫療行為。（三）強化18項醫療核心制度的落實，改善醫療服務、提高醫療質量、確保醫療安全。（四）醫院有針對性地對醫療質量問題制定干預措施。（五）為提高我院的兩個效益（經濟效益和社會效益），全院須改善服務態度、提高技術水平、拓展業務范圍、減少醫療糾紛、杜絕醫療事故、控制成本、增收節支。二、控制指標1.病床使用率≥85％2.病床周轉次數≥20次/年3.平均住院天數≤10天4.入院病人三日確診率≥90%5.擇期手術患者術前平均住院日≤3天6.入出院診斷符合率≥95％7.手術前后診斷符合率≥95％8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％9.急危重癥搶救成功率≥85％10.疑難病癥好轉率≥90％11.無菌手術切口甲級愈合率≥97％12.甲級病案率≥90％（無丙級病案）13.無發生定性為完全或主要責任的一、二級醫療事故14.三級、四級醫療事故發生率≤‰15.醫療補賠償（含減免），每年不超過業務收入的3‰；16.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％17.院內急會診到位時間≤10分鐘18.單病種治療費用控制不高于當地治療的平均費用19.單病種治愈好轉率高于同級醫院水平20.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％21.法定傳染病報告率100％門（急）診22.處方合格率≥95％23.門診病歷書寫合格率≥90％24.門診與出院診斷符合率≥90％三、具體要求及措施（一）健全管理體系醫院醫療質量管理委員會委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫務科、護理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質控科等為醫院質量管理職能部門，負責組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。質控科作為專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。醫療質量管理委員會職責（1）負責醫院醫療質量與安全管理工作。（2）開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫療質量管理水平。（3）負責制定醫院醫療質量評價標準及醫療質量檢查操作程序，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。（4）對醫療質量管理建立嚴謹、科學的醫療質量評價方法。（5）根據實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。（6）認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。（7）負責醫療質量和安全管理知識的培訓工作。質控科工作職責（1）負責醫院質量與安全管理工作，協助監督、指導職能部門質量管理工作。（2）負責制訂并完善醫院質量與安全管理方案，以及臨床、醫技科室、職能部門的質量與安全管理標準，逐步完善醫院質量與安全管理責任體系。（3）建立醫院質量與安全監控指標，負責指標數據的收集和分析，收集相關信息資料，為醫院決策提供依據。（4）負責醫院質量管理方案實施情況監督、考核等工作。（5）對醫院質量改進及患者安全工作進行分析評價，及時反饋質量信息。（6）職能部門質量考核結果，與績效考核結合。（7）負責組織季度、半年、全年質量檢查及抽查工作，定期召開醫院質量與安全管理工作會議，研究解決質量管理中發現的問題，促進醫院質量管理的持續改進。科室醫療質量控制小組職責科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫療質量管理的協調、反饋、記錄等具體工作。科室質控小組職責如下：（1）建立健全科室各項規章制度和崗位職責，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到人，與績效工資掛鉤。（2）對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查。（3）對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。（4）對各項護理制度執行情況進行檢查。（5）根據醫院《醫療質量管理》通報內容，以及質控部門下發的各類整改通知單內容進行整改。（6）每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。（7）參加醫療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。（8）定期向醫院質控部門反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料及時上報。（9）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大。在質控過程中，特別要強調對18項醫療核心制度的落實，確保醫療質量控制的正確實施。為此，對各級醫務人員的要求分述如下：門診醫師（1）嚴格執行首診醫師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中有記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。病房住院醫師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解質、胸片和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經科主任批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。病房主治醫師（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。病房主任（副主任）醫師（1）組織制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。（二）、醫療質量管理內容基礎醫療質量管理基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范、操作技術常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。2、人力資源管理：按照我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線：辦公室、醫務科、護理部、院感科、門診部、藥劑科、質控科、后勤科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立意見箱，為