縱隔解剖及常見縱隔腫瘤的影像學診斷2014級研究生：王思丹導師：孫學進教授1編輯ppt一、概述2編輯ppt（一）縱隔的概念

1、概念：縱隔是左、右縱隔胸膜之間的全部器官、結構和結締組織的總稱。2、包括的結構：心包、心臟、大血管、氣管、食管、胸導管、神經、胸腺、淋巴結等。3編輯ppt（二）縱隔的位置水平面冠狀面4編輯ppt（二）縱隔的位置胸腔正中偏左。5編輯ppt（三）縱隔的境界側界：左右縱隔胸膜前界：胸骨及兩側的肋軟骨后界：脊柱胸段上界：胸廓上口下界：膈6編輯ppt（四）縱隔的分區縱隔分區的意義（定位相當于定性）

不同縱隔占位性病變有不同的好發部位，縱隔分區的意義主要是為了根據病變的部位提供相應的診斷范圍。7編輯ppt（四）縱隔的分區1.三分法前縱隔后縱隔上縱隔下縱隔氣管8編輯ppt2.四分法上縱隔下縱隔前縱隔中縱隔后縱隔（四）縱隔的分區9編輯ppt（四）縱隔的分區3.五分法前上區前下區中上區中下區后區10編輯ppt（四）縱隔的分區4.九分法中上前上后上前中中中中下后中前下后下11編輯ppt九分法各區所含結構（1）前上縱隔：內有胸腺、左右頭臂靜脈、上腔靜脈上段、胸廓內血管、淋巴結等。（2）前中、下縱隔：內有胸廓內血管、疏松結締組織、淋巴結等。（3）中上縱隔：內有主動脈弓及其分支、氣管、迷走神經、膈神經和淋巴結等。（4）中中縱隔和中下縱隔：內有升主動脈、肺動脈干及其分支、左右肺靜脈、上腔靜脈下段、心及心包、氣管杈及左右支氣管、淋巴結等。（5）后縱隔：內有食管、胸主動脈、胸導管、迷走神經、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、交感干和淋巴結等。12編輯ppt（五）縱隔的整體觀

1.前面觀上：胸腺下：心包2.左側面觀中部：肺根前下方：心包隆凸前方：左膈神經、左心包膈血管后方：胸主動脈、左迷走神經、左交感干及內臟大神經等上方：主動脈弓、左頸總動脈、左鎖骨下動脈等食管上三角：左鎖骨下動脈、主動脈弓和脊柱圍成。內有胸導管和食管胸段上份。食管下三角：心包后界、胸主動脈和膈圍成。內有左迷走神經和食管胸段下份。13編輯ppt3.右側面觀中部：肺根前下方：心包隆凸前方：右膈神經、右心包膈血管后方：奇靜脈、食管、右迷走神經和右交感干及內臟大神經等上方：右頭臂靜脈、上腔靜脈、奇靜脈弓和氣管等（五）縱隔的整體觀下方：下腔靜脈14編輯ppt（一）層次前層（胸腺靜脈層）

胸腺、左右頭臂靜脈及上腔靜脈中層（動脈神經層）

主動脈弓及其分支、膈神經、迷走神經后層（管狀層）

氣管、食管、左喉返神經、胸導管二、上縱隔15編輯ppt16編輯ppt左肺主動脈弓左膈神經右膈神經左迷走神經右迷走神經左喉返神經胸導管食管上腔靜脈氣管17編輯ppt二、上縱隔（一）層次1.前層胸腺左頭臂靜脈右頭臂靜脈上腔靜脈胸腺靜脈層18編輯ppt二、上縱隔（一）層次2.中層動脈神經層主動脈弓及三大分支膈神經迷走神經19編輯ppt主動脈弓的毗鄰1.左前方左肺及左縱隔胸膜左膈神經及心包膈血管左迷走神經左肺左膈神經左迷走神經2.右后方氣管食管左喉返神經左喉返神經胸導管胸導管上縱隔20編輯ppt主動脈弓的毗鄰左肺左膈神經左迷走神經左喉返神經胸導管3.上方頭臂干左頸總動脈左鎖骨下動脈左頭臂靜脈4.下方肺動脈動脈韌帶動脈韌帶左喉返神經左主支氣管上縱隔21編輯ppt動脈導管三角1.位置主動脈弓的左前方2.構成前：左膈神經后：左迷走神經下：左肺動脈3.內容動脈韌帶動脈韌帶左喉返神經心淺叢4.臨床意義手術尋找動脈導管上縱隔22編輯ppt二、上縱隔（一）層次3.后層氣管食管左喉返神經胸導管管狀層23編輯ppt氣管胸部及主支氣管1.位置2.特點：氣管杈氣管隆嵴左主支氣管

—細長、稍傾斜右主支氣管

—粗短、稍陡直

上縱隔24編輯ppt氣管胸部及主支氣管上縱隔3.毗鄰前方（前→后）－胸骨柄、胸腺、左頭臂靜脈、主動脈弓及頭臂干與左頸總動脈、心深叢、淋巴管等后方－食管，左后方有左喉返神經下方－左、右肺靜脈和左心房左側－左鎖骨下動脈、左迷走神經右側－右頭臂靜脈、上腔靜脈、奇靜脈弓、右迷走神經、右縱隔胸膜等25編輯ppt（一）前縱隔1.位置上：胸骨角平面下：膈前：胸骨及兩側肋軟骨后：心包前界2.內容胸腺、脂肪結締組織、縱隔前淋巴結三、下縱隔26編輯ppt（二）中縱隔1.位置上：胸骨角平面下：膈前：心包前界后：心包后界2.內容心心包出入心的大血管根部膈神經心包膈血管27編輯ppt3.心包纖維心包漿膜心包壁層臟層心包腔4.心包竇心包橫竇心包斜竇心包前下竇（二）中縱隔28編輯ppt心包斜竇

左、右肺靜脈根部下腔靜脈左側心包后壁左心房后壁心包橫竇

上腔靜脈、左心房前壁升主動脈、肺動脈心包前下竇心包前部心包下部心包穿刺29編輯ppt30編輯ppt（三）后縱隔1.位置上：胸骨角平面下：膈前：心包后界后：第5-12胸椎體2.內容食管、胸導管、胸主動脈奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈迷走神經、胸交感干、內臟大神經縱隔后淋巴結等31編輯ppt（三）后縱隔3.食管胸部⑴分段臨床上以主動脈弓的上緣和肺下靜脈的下緣為界上段：自食管起始處至主動脈弓的上緣中段：自主動脈弓的上緣至肺下靜脈的下緣下段：自肺下靜脈的下緣至食管末端食管頸部食管胸部食管腹部胸上段胸下段氣管杈32編輯ppt3.食管胸部⑵毗鄰胸上段的前方：氣管、氣管杈、主動脈弓及分支、左喉返神經等胸下段的前方：左主支氣管、左心房、左迷走神經等33編輯ppt3.食管胸部⑵毗鄰后方奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導管、胸主動脈、右肋間后動脈等34編輯ppt3.食管胸部⑵毗鄰左側胸上部：左鎖骨下動脈、胸導管上份、主動脈弓左縱隔胸膜等胸下部：胸主動脈、左縱隔胸膜等35編輯ppt右側奇靜脈弓、右縱隔胸膜等3.食管胸部⑵毗鄰⑶三個生理性狹窄⑷血供36編輯ppt胸導管行程T52.毗鄰上段：下段：左—左縱隔胸膜右—右縱隔胸膜37編輯ppt縱隔間隙★縱隔組織器官之間，存在著某些恒定的間隙，這些間隙含有脂肪組織、小血管、淋巴組織。包括：＊胸骨后間隙＊氣管前間隙＊食管后間隙38編輯ppt縱隔原發性腫瘤與腫瘤樣病變診斷要點1、定位2、形態、邊緣、密度（信號）3、活動性39編輯ppt一、定位40編輯ppt（一）縱隔與非縱隔病變定位1、病變中心線的位置2、病變邊緣是否清楚3、病變與縱隔的夾角4、縱隔組織受壓移位的情況………41編輯ppt縱隔病變與縱隔旁肺內病變的鑒別

42編輯ppt縱隔良性腫瘤與縱隔旁肺癌的鑒別縱隔腫瘤縱隔旁肺癌臨床癥狀早期無明顯癥狀，當其生長明顯增大時出現壓迫鄰近組織器官方可出現癥狀早期出現不同程度刺激性咳嗽、胸悶、胸痛，晚期可出現聲音嘶啞及上腔靜脈壓迫綜合征的癥狀中心點縱隔內肺內與縱隔的交角鈍角銳角邊緣光滑、銳利模糊、常有毛刺與肺葉、肺裂的關系與肺葉、肺段的分布不符與之相關，跨葉腫物少見肺血管紋理不伴有肺內血管紋理改變大部分受侵變細分散減少及腫塊邊緣的紋理增粗和包繞變形縱隔組織器官受壓向病變對側移位向病變側移位患側膈肌無改變常麻痹升高，帶狀粘連43編輯ppt上腔靜脈綜合征:是腫瘤常見的并發癥，通常被認為是臨床上的一種常見腫瘤急癥上腔靜脈綜合征是上腔靜脈梗阻性疾病，主要表現為上半身血液回流受阻，上腔靜脈壓升高，形成廣泛的上腔靜脈側支循環，并產生一系列臨床癥狀上腔靜脈是頭、頸、上肢、上胸部血流回流的主干。當該血管受壓可導致這些區域靜脈壓升高和淤血，繼而發生上肢水腫，胸腔和心包滲出，甚至氣管水腫，腦水腫，以及心搏出量減小，伴有意識改變、視力下降、頭痛等癥狀。若上腔靜脈受壓過久，則可導致局部血栓形成，以及中樞神經系統損害。在緩慢的受阻過程中，可發生乳房內側、脊柱、奇靜脈、胸廓的側支循環形成，表現出特征性胸壁淺靜脈怒張。44編輯ppt（二）縱隔內腫瘤的定位★起源于縱隔內某組織的腫瘤有其好發部位，所以根據腫瘤部位，常可推出腫瘤類別。45編輯ppt(四）九分法常見腫瘤的好發位置46編輯ppt二、形態、邊緣及密度(信號)47編輯ppt＊良性腫瘤邊緣常光滑銳利清晰，與鄰近結構界限清楚，脂肪間隙存在＊惡性腫瘤常為分葉狀及邊緣不規則，邊界不清，較大時，鄰近的脂肪間隙常消失，附近的骨骼呈侵蝕性破壞

形態與邊緣48編輯ppt＊囊性病變（含液性腫塊）病變呈水樣密度，CT值常為0HU~20HU，MRI上呈長T1、T2信號，見于甲狀腺囊腫、胸腺囊腫、淋巴管囊腫、支氣管囊腫和心包囊腫

＊實性病變（軟組織密度腫塊）病變呈軟組織密度，CT值常為30HU~50HU或以上，MRI上呈稍長/等T1、T2信號，見于甲狀腺腫、胸腺瘤、淋巴瘤、神經源性腫瘤

＊脂肪類病變（含脂肪性腫塊）病變CT值一般為負值，其范圍常為-80HU~-50HU，MRI上呈短T1、長T2信號，常見于皮樣囊腫、畸胎瘤、脂肪瘤

密度、信號49編輯ppt三、活動性:

＊甲狀腺的腫瘤可隨吞咽動作而上下移動；

＊支氣管囊腫則隨呼吸運動而與氣管活動一致。50編輯ppt

發病率居前六位１、神經源性腫瘤(neurogenicneoplasms)２、惡性淋巴瘤(lymphoma)３、胸腺瘤(thymoma)４、畸胎瘤(teratoma)５、胸內甲狀腺腫(intrathoracicgoiter)６、支氣管囊腫(bronchogeniccyst)51編輯ppt（一）胸內甲狀腺腫★正常甲狀腺位于頸前正中，起自甲狀軟骨，下至第6氣管環52編輯ppt（一）胸內甲狀腺腫★胸內甲狀腺瘤的來源：（1）胚胎時期在縱隔內遺存的甲狀腺組織，以后發展成為胸內甲狀腺瘤；（2）原為頸甲狀腺瘤，以后下墜入胸骨后間隙，一般多見于前上縱隔，亦可見于中、后縱隔。53編輯ppt臨床★該病常見于50歲左右的人群，以女性為主

★迷走甲狀腺多無臨床表現，也可有甲亢表現者。

★胸骨后甲狀腺常有頸部甲狀腺腫大，氣管壓迫癥狀或伴有甲亢等表現54編輯ppt胸內甲狀腺腫分型★根據其影像學表現及臨床癥狀分為三型,Ⅰ型:頸部甲狀腺腫多于一半位于胸骨后,下極達主動脈弓上緣;Ⅱ型:腫大的甲狀腺幾乎全部進入胸骨后方,下極可達主動脈弓后方,或進入后縱膈;Ⅲ型:巨大的甲狀腺腫突入胸腔,或伴有上腔靜脈受壓綜合征★胸骨后甲狀腺腫物一般為良性病變，但也有5%～15%為甲狀腺惡性腫瘤55編輯ppt診斷要點★大小形狀:胸內甲狀腺腫大多表現為單側不規則腫塊，雙側發病者呈對稱或不對稱馬鞍形啞鈴狀腫塊★連續層面上觀察，腫塊向上與頸部甲狀腺相延續，可隨吞咽動作上下移動56編輯ppt影像學表現★X線：上縱隔增寬，與頸部相延續；密度增高；氣管受壓、變形移位★CT：多位于氣管前方或側方，密度高、低不等，囊變、出血、鈣化；其中鈣化灶是胸內甲狀腺腫的主要特征。因具有攝碘功能而明顯強化并持續較長時間★MRI：長T1長T2信號，不均勻，可見囊變區和壞死；增強后腫塊實質部分呈持續性明顯強化，囊變與壞死區無強化。57編輯ppt病例1：女，35歲，甲狀腺腫大待查58編輯ppt59編輯ppt60編輯ppt病例2：患者，女，75歲，一月前發現頸部腫塊，查體甲狀腺Ⅱ度腫大，表面結節感,質韌,活動可。61編輯ppt病例3女，45歲，甲亢62編輯ppt63編輯ppt64編輯ppt（二）胸腺瘤1、正常胸腺位置65編輯ppt胸腺隨著年齡變化嬰兒10-15g幼兒27g青春期30-40g中老年期15g，脂肪增多66編輯ppt胸腺瘤★前上縱隔最常見的腫瘤，起源于未退化的胸腺組織，多發生于成年人★【臨床與病理】＊1999年WHO組織學分型:A型、AB型、B1型、B2型、B3型、C型＊生物學行為：非侵襲性胸腺瘤及侵襲性胸腺瘤＊臨床：患者可無癥狀，約30%左右的病人伴重癥肌無力，約20%左右重癥肌無力患者發現有胸腺瘤，部分病人伴有血液r－球蛋白降低67編輯ppt胸腺瘤的組織分型68編輯ppt

影像學上一般將胸腺瘤分為非侵襲性和侵襲性兩類，分別表達腫瘤的良惡性生物學行為。69編輯ppt影像學表現X線：縱隔增寬，胸骨后腫塊CT：多位于主動脈弓至肺門的前上縱隔，呈類圓形，邊界清楚，可有囊變、鈣化，增強均勻強化；侵襲性腫瘤腫塊大，邊緣不規則，脂肪間隙模糊，伴有胸膜結節、胸腔積液、心包積液MRI：腫瘤呈長T1長T2信號，增強腫瘤實質部分強化，囊變區無強化，侵襲性胸腺瘤放療后行MRI檢查TWI2上殘余腫瘤呈高信號，纖維化組織呈低信號。70編輯ppt病例1患者，女，47歲，發現縱隔包塊6天。71編輯ppt72編輯pptTWI2TWI173編輯ppt增強不均勻強化74編輯ppt病例2，患者，男，62歲，睜眼困難2月75編輯ppt76編輯pptTWI2TWI177編輯ppt78編輯ppt患者，男，65歲，疑胸腺瘤79編輯ppt80編輯ppt81編輯ppt82編輯ppt83編輯ppt不同類型胸腺瘤的MRI表現A型B型C型B型C型84編輯ppt影像學上胸腺瘤良、惡性判斷要點

1、腫塊大小與胸腺瘤的分型呈顯著的相關性,腫塊越大,胸腺瘤的惡性程度可能越高。腫塊直徑>10cm的胸腺瘤為B型及C型，直徑<10cm的胸腺瘤可呈現各種類型的病理分型。2、包膜破壞、不完整是B型及C型胸腺瘤的重要MRI表現。3、腫瘤輪廓不規則或分葉提示胸腺瘤B型或C型。4、胸腺瘤囊變、出血或鈣化多表現在B型及C型。5、侵犯周圍臟器,主要包括胸膜、心包及大血管受侵犯,通常只見于胸腺瘤B型和C型。6、縱隔淋巴結腫大及遠處轉移傾向于C型胸腺瘤的診斷。85編輯ppt根據MRI表現,很難區分胸腺瘤A型與AB型或B型與C型。但根據瘤體大小、形態、信號、包膜及心包和大血管是否侵犯以及有無轉移,通常可將A、AB型與B、C型區別開來:在沒有胸膜、心包及大血管侵犯時,如果腫塊>10cm,輪廓不規則或呈分葉狀,伴囊變、出血或鈣化時,應首先考慮B型或C型胸腺瘤盡管B型、C型胸腺瘤MRI難以明確,但C型比B型更具侵襲性,常發生縱隔淋巴結及遠處器官轉移,常血行轉移到肝、肺、腎上腺等遠隔器官,所以發生遠處轉移時高度提示C型胸腺瘤。86編輯ppt（三）畸胎瘤★為前中縱隔較常見的腫瘤，發病率僅次于胸腺瘤和神經源性腫瘤★由胚胎時期第3、4對腮弓發育異常所致，主要為部分潛能細胞迷走脫落，并隨心血管的發育進入縱隔所致87編輯ppt【臨床與病理】★分類：囊性畸胎瘤及實性畸胎瘤＊囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫，含中、外胚層組織＊實性畸胎瘤含三個胚層組織。瘤內含液體、脂肪、汗腺、毛發、毛囊、肌肉、鈣化、牙齒及骨骼＊惡性者呈浸潤生長并可發生遠處轉移★臨床特點：發病年齡多數不超過40歲；可繼發感染，少數甚至發生支氣管瘺88編輯ppt影像學表現X線：前縱隔類圓形腫物，可輕度分葉，腫瘤內骨骼塊影有確診意義CT：囊性畸胎瘤呈厚壁囊腫，多為良性，邊緣光整，囊壁常有蛋殼樣鈣化，CT示其內為均一的液性密度；實性腫瘤內含脂肪成分（-25~-50HU）、鈣化或骨骼（>100HU）和軟組織成分。不均勻強化；邊界不清、周圍脂肪間隙密度增高、侵犯胸膜、心包者提示惡性MRI：腫瘤內脂肪呈短T1長T2信號，增強呈不均勻強化，腫瘤一過性顯著強化常提示惡性。89編輯ppt病例1患者女，7歲，左前上縱隔占位四天，性質待查90編輯pptTWI2TWI2TWI191編輯ppt增強掃描92編輯ppt病例2患者，女8歲，發現頸前腫物17天93編輯ppt94編輯ppt95編輯ppt96編輯ppt畸胎瘤的影像學診斷1、畸胎瘤在影像學上常表現為囊性、實性或囊實性混合性腫塊。病變最突出的特點是瘤灶內多種不同的組織成分互相混雜分布，通常包括水樣成分、脂肪組織或液態脂質成分、形態不同的鈣化或骨化以及形態不同的軟組織成分2、部分腫瘤可見脂－液平面，是畸胎瘤的特異性表現。表明在囊性病變中同時有水樣成分和液態脂質成分存在。3、囊中囊包括水密度子囊和脂密度子囊在縱隔畸胎瘤中也極具特點。4、囊性縱隔畸胎瘤的囊壁通常較縱隔其他囊性病變厚，并且厚度不均勻這一特點也有助于與其他縱隔內囊性腫瘤的鑒別。97編輯ppt（四）淋巴瘤★臨床與病理＊病理上分霍奇金（HD）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)＊以HD多見，以侵犯淋巴結為主，結外少見，多見于青年，其次老年；＊NHL主要結外器官受累，呈跳躍式，病變廣泛，多見青少年，其次為老年＊臨床表現：常有發熱和氣道壓迫癥狀，淺表淋巴結腫大，肝脾亦可增大98編輯ppt影像學表現X線：縱隔增寬，上縱隔為主，邊緣呈扇貝樣、鋸齒狀，側位片縱隔密度增高CT：縱隔淋巴結腫大，前、中縱隔最多見，可分散或融合存在，增強后輕至中度強化；胸腔積液、胸膜結節、心包積液、肺內腫塊MRI：腫大淋巴結呈等T1、長T2信號，增強掃描輕度強化，囊變區不強化99編輯ppt患者，女，26歲，發現左頸部腫物半月余100編輯ppt101編輯pptTWI1TWI2102編輯ppt103編輯ppt侵襲性胸腺瘤與淋巴瘤的鑒別1、年齡，臨床病史2、部位,邊界3、腫塊密度，是否有鈣化4、生長方式5、淺表淋巴結是否腫大6、胸部繼發改變7、……..104編輯ppt

侵襲性胸腺瘤

惡性淋巴瘤

發病年齡40歲以上成人青壯年及老年男性

臨床癥狀各種副瘤綜合征具有特異表現如局部或全身重癥肌無力、紅細胞發育不良及低丙種球蛋白血癥等

低熱及全身多處淺表淋結無痛性腫大，部分可出現上腔靜脈綜合征分布及形態特點局限于前縱隔或延伸至中縱腫塊，腫塊多偏向縱隔一側腫塊邊緣有淺分葉，部分邊緣呈結節狀突起，多累及縱隔多組淋巴結常累及主動脈弓以上層面腫塊多為雙側性，腫塊邊緣一般較光滑

囊變壞死、鈣化囊變壞死多見，部分見少許點狀鈣化囊變壞死較少見，鈣化亦少見

侵襲性胸腺瘤與惡性淋巴瘤鑒別要點105編輯ppt侵襲性胸腺瘤惡性淋巴瘤與胸膜、心臟大血管關系以直接侵襲的方式向鄰近組織生長，侵犯縱隔間隙，增強掃描顯示大血管被推移包繞或導致明顯狹窄，心臟大血管接觸面呈鑄型生長，可沿胸膜、心包生長，可穿透胸膜侵犯肺組織以浸潤性生長，侵犯周圍結構并向全身轉移，多數累及胸部多組淋巴結并且縱隔結締組織和脂肪組織彌漫受侵，易出現不同部位的淋巴結腫大，很少侵犯胸膜。胸部繼發改變可出現縱隔及肺門淋巴結轉移，但極少出現淺表性淋巴及腫大，可出現胸骨及肋骨直接受侵多出現全身多發淺表性淋巴結腫大，較少出現骨質受侵106編輯ppt（五）神經源性腫瘤1、約占全部縱隔腫瘤的14%-25%，其中90%位于后縱隔椎旁間隙，少數腫瘤偏前。2、主要分交感神經源性和周圍神經源性兩大類。交感神經源性｛神經節細胞瘤神經節母細胞瘤交感神經母細胞瘤周圍神經源性｛神經鞘瘤神經纖維瘤惡性神經鞘瘤107編輯ppt（五）神經源性腫瘤