檢驗前質量控制

----標本采集與送檢

標本采集與送檢質量控制

【事件一】【事件二】【事件三】主要內容一、檢驗前質量控制的重要性二、醫院標本采集送檢的現狀三、常見標本采集與注意事項四、特別特別需要強調的事項

全過程質量控制介紹

分析前質量控制介紹檢驗前質量的重要性

一、檢驗前質量控制的重要性

指從臨床醫師開檢驗申請開始至實驗室完成檢測，以及登記、審核、發出報告和信息反饋處理等全過程中一系列保證檢驗質量的方法和措施。【全程質量控制內涵】

1.分析前質量管理

項目申請、相應準備采集與運送、標本的核對等。標本處理、質量控制、標本檢測等。記錄保存、結果報告、危急值處理、信息反饋、回顧性分析、感染性廢物處理等。2.分析中質量管理3.分析后質量管理【全程質量控制組成】各階段差錯率分布1、影響要素并非檢驗人員完全可控

涉及人員較多，醫生、護士、病人、護工、支持中心、檢驗人員共同參與，難于標準化和規范化。標本處理、質量控制、標本檢測等。從病人準備、標本采集直到分析前標本處理每一個環節發生問題，都可能影響到標本質量。2、質量缺陷的隱蔽性，難查找原因3、責任難確定性【檢驗前質量控制的特點】４、差錯率高管好分析前質量控制可降低50%的檢驗差錯率。1、總體情況

標本采集規范度得到提高標本送檢及時性得到提升。2016年-2018年不合格率：0.30%-19%；2016-2018年年檢驗前TAT：98.48%-99.80%2、標本采集環節管理（標本不合格率）3、標本運送環節（檢驗前TAT）二、醫院標本采集與送檢現狀1、影響檢驗結果的患者因素

2、影響檢驗結果的操作因素

3、標本采集的總體原則4、常見標本采集及注意事項5、常見的不合格標本原因

三、常見標本采集與注意事項【生理性變異】

性別、年齡、妊娠、情緒、季節變化、體位、種族、海拔高度、生物鐘周期…等。吸煙、喝酒、運動、飲食、饑餓、疲勞、飲茶或咖啡…等。大劑量維生素C、大劑量青霉素、氯丙嗪、肝素等。【生活習性】【藥物的影響】

1、影響檢驗結果的患者因素不同生活習性對部分生化指標的影響影響因素

引起增高的指標

引起降低的指標標準餐后TG（50%）AST（20%）ALTTBIL、P（15）GLU（15-100%）TP、BUN、UA（5%）饑餓或疲勞肌酐、尿酸、酮體蛋白質、膽固醇、甘油三脂、尿素、T3、T4運動最明顯的是中性粒細胞飲酒早期：乳酸、乙酸、尿酸升高長期飲酒者：ALT、AST、ALP、GGT長高長期酗酒者膽紅素、甘油三脂升高早期可使血糖、碳酸氫鹽下降吸煙脂肪酸、腎上腺素、皮質醇、白細胞、血紅蛋白、一氧化碳血紅蛋白、癌胚抗原免疫球蛋白IgG、血管緊張素轉化酶飲茶和咖啡血糖、血管緊張素、兒茶酚胺（注：來源于叢玉隆主編《臨床實驗室管理》，中國醫藥科技出版社，2004）不同藥物對檢驗結果的影響服用藥品影響檢測的項目膽鹽、氯丙嗪血中膽固醇升高肝素、甲狀腺素血中膽固醇降低大劑量VitC血中葡萄糖、膽固醇、甘油三脂假性降低；尿糖呈假陰性大劑量青霉素血中AST、CK、Cre、TP升高；ALB、TB降低；尿蛋白呈假陰性或假陽性應對生理、生活習性影響的措施:空腹8小時后、清晨安靜時采集標本（急診除外）特殊檢驗時對飲食有特殊要求（如：檢測血脂應清淡飲食3天，餐后血糖需餐后2H采血）應對藥物影響的措施：采集標本最好在用藥之前；已用藥的應按規定停用一段時間再采集；不能停藥的應在下次給藥之前采集，并在檢驗申請單上注明用藥情況。【標本部位選擇】

避免浮腫，血腫，疤痕，輸液的同側采集。避免用力拍打，嚴禁止血帶加壓過久。血培養藍/黑色紅色綠色紫色【操作習慣】【采血順序】

2、影響檢驗結果的操作因素【真空采血管的選擇】由于檢驗項目不同，而真空管中根據需要加入了不同的抗凝劑、促凝劑及分離膠等。【普通血清管-

紅色頭蓋】

采血管中不含添加劑，用于常規生化、免疫學相關檢驗。【快速血清管-橘紅色頭蓋】采血管內有促凝劑，可激活纖維蛋白酶，使可溶性纖蛋白變為不可溶的纖維蛋白多聚體，進而形成穩定的纖維蛋白凝塊。快速血清管可在5分鐘內使采集的血液凝固，適用于急診生化、急診免疫檢驗。【肝素抗凝管-綠色頭蓋】采血管內添加有肝素。肝素直接具有抗凝血酶的作用，可延長標本凝血時間。適用于紅細胞脆性試驗、紅細胞壓積試驗、普通生化測定。不適于做血凝試驗。過量的肝素會引起白細胞的聚集，不能用于白細胞計數。因其可使血片染色后背景呈淡藍色，故也不適于白細胞分類。

【EDTA抗凝管-紫色頭蓋，】乙二胺四乙酸（EDTA，分子量292）及其鹽是一種氨基多羧基酸，可以有效地螯合血液標本中鈣離子，螯合鈣或將鈣反應位點移去將阻滯和終止內源性或外源性凝過程，從而防止血液標本凝固。適用于一般血液學檢驗，不適用于凝血試驗，不適用于鈣離子，鉀離子，鈉離子，鐵離子，堿性磷酸酶，肌酸激酶和亮氨酸氨基肽酶的測定及PCR試驗。【枸櫞酸鈉凝血試驗管-淺藍頭蓋】枸櫞酸鈉主要通過與血樣中鈣離子螯合而起抗凝作用，適用于凝血實驗。【枸櫞酸鈉血沉試驗管-黑色頭蓋】血沉試驗要求的枸櫞酸鈉濃度是3.2%(相當于0.109mol/L)抗凝劑與血液的比例為1：4，適用于凝血實驗。

擇最具代表性、檢出率最高、對診斷最有價值的時間。一般采取清晨、安靜、空腹、用藥前。

如在輸液對側手臂采血；大便應取膿或血病理部分，痰標本應取深咳出的痰液。3、標本采集的總體原則抗凝劑正確、防溶血、防污染，過失性采血。（1）、最適時間

（2）、采取最具代表性的標本

（3）、采取最合乎要求的標本

核對條碼與患者信息，避免張冠李戴。血常規、凝血、血沉量準，生化、免疫并管時量增加。檢驗報告準確、及時。（4）、唯一性標識

（5）、掌握合適的采集量

（6）、快速送檢，及時檢測

（7）、嚴禁搭車檢驗

誤導臨床傳染病上報錯誤（8）正確的采集順序

抗凝劑的影響厭氧與氧細菌培養（9）患者的準備

飲食方面藥物診療方面情緒、狀態方面4、常見標本的采集與注意事項毛細血管采血法：手指或耳垂，弊病多，趨于陶汰。靜脈采血法：運用最廣。動脈采血法：主要用于血氣分析。【采集方法】

【發展歷程】

采血用具：三棱針→毛細管→一次性空針→真空采血管、專用血氣分析采血器等。盛裝容器：玻璃試管→自制抗凝瓶→一次性塑料試管→真空采血管。（1）、靜脈血標本采集與注意事項核對姓名、性別、年齡、檢驗項目。向病人解釋，以取得合作。選擇合適靜脈，穿刺處上部約6cm處扎止血帶處，消毒皮膚。以穿刺點為圓心，用蘸有碘酒的棉簽由內到外螺旋型涂抹，然后用75％酒精棉簽脫碘，消毒范圍為直徑大約5厘米，注意消毒過的地方不能重復涂抹，在涂抹的過程中棉簽必須也要同時旋轉。如果手臂皮膚不足夠干凈的則需重新擦拭。【靜脈血采集步驟】

左手拇指繃緊靜脈下端皮膚，右手持采血針，針頭斜面向上，與皮膚呈30°角進針，刺入靜脈，見回血后，將采血針的另一頭（刺塞針端）直接刺穿真空采血管中即可。達到采血量后松開止血帶，以干棉簽置穿刺點處迅速拔出針頭，按壓局部片刻。將穿刺后的真放入醫療銳器桶中。使用一次性用具、清潔干燥，嚴防污染和交叉感染；推行一人一針一巾一帶一管原則。不應在輸液的同側手臂采集（遠端原則，即采對側），更不宜在原有輸液針頭上直接放血。

避開有皮膚有炎癥、化膿、凍傷等損傷的部位采集；消毒酒精待干后（或擦拭干后）采集，避免血液被稀釋和引起溶血。止血帶壓迫時間小于1分鐘，加壓力度不要過大。【注意事項】

采集血液標本要順暢，一針見血，在一分鐘內采集完成，避免細胞成分和體液成分發生變化。特別是血常規和凝血象標本更應注意。使用有抗凝劑或促凝劑的真空管在采集完標本后應輕輕顛倒混勻，防止標本因抗凝不足引起標本凝固，影響檢測結果；不能有凝集的標本：血常規、糖化血紅蛋白、血流變、凝血象。掌握標本最適采集量。一般生化、免疫類項目是根據檢驗項目多少決定采血量。肝功、血糖單項采血量為3ml,肝功與血糖多項并管時采血量為4ml以上。血常規最適量是1—2ML，血沉、凝血象一定按要求盡可能準確，如果不準確將直接影響檢驗結果。主要用于血氣分析不能用壓脈帶，只能讓血以正壓壓入，而不能用負壓吸入的方式；抗凝劑濃度適中測定血氣分析的標本應嚴密封閉防止接觸空氣，盡快送檢，30分鐘必須送實驗室完成檢測。（2）、動脈血標本采集與注意事項（3）尿液標本的采集與運輸留取尿液入杯再倒入擰好管蓋，粘貼條碼，掃描送檢。（半杯）中，管中。【采集步驟】

【尿液樣品的種類及留取方法】晨尿：清晨起床后，在未進早餐和做其他運動之前排泄的尿液，又稱為首次晨尿。但在采集前一天應提供收集容器和留取注意事項，如外陰、生殖器清潔方法，留取中段清潔尿等。晨尿采集后在1h內送檢，否則應采取適當防腐措施。二次晨尿：收集首次晨尿排泄后2-4小時內的尿液樣品。要求患者在前晚22：00點起到收集樣品止，只能飲用200ml水，以提高細菌培養和有形成分計數的靈敏度。隨機尿隨時排泄，無需患者做任何準備的尿液，稱為隨機尿。此類樣品容易獲得，是尿常規檢查最常用的方法，但受飲食、飲水、輸液、劇烈運動等多種因素影響，病理成分容易漏診。僅適用于門診、急診病人的常規過篩檢驗。空腹尿即進餐前的尿液樣品。此樣品對于糖尿病患者的尿糖測定更為敏感。餐后尿即通常在餐后2-4h收集的尿液，對于病理性蛋白尿、尿糖測定更為敏感。午餐后尿對尿膽原檢查特別有益。12小時/24小時尿病人于早晨8：00排空膀胱的尿液，再收集以后24h內所有尿液樣品（12小時尿要求患者于晚上20：00排空膀胱的尿液，再收集以后12h內所有尿液樣品）。要規范采集此類尿樣品最為困難，最常見的問題是未能采集到全部24h內的尿，因此，要求患者密切配合。【注意事項】尿液檢查應留取新鮮中段尿。尿標本應避免經血、白帶、精液、糞便等混入。尿HCG檢查應在做B超前留取尿液。標本送檢時間不超過1小時。尿量不低于10ml，即不低于管子的三分之二。最好清潔尿道口和周圍皮膚。收集24小時尿液樣品，應添加相關檢測項目使用要求的防腐劑，如不能立即送檢，應在0-4℃冰箱中冷藏。微生物檢驗的樣品應取尿道排出的中段尿并立即送檢。

【尿液樣品拒收與處置】

1.樣品放置時間過長，細菌繁殖，影響檢驗結果。2.樣品量低于4ml。3.混有前列腺液、精液、陰道分泌物、月經以及糞便等的樣品。4.未準確計時留取的尿液樣品，計時尿無尿量的尿液樣品。處理：

5.登入LIS系統，做好不合格樣本的記錄，并電話通知臨床科室、門診醫生或患者本人。【目的】收集糞便樣品以做實驗室開展的各項檢驗。減少分析前因素對檢驗結果的影響，確保檢驗結果的準確性。做糞便常規、糞便微生物細菌學檢測及實驗室開展的其他檢驗項目所需糞便樣品的采集。【采集方法】在規定的時間內取指頭大小糞便或稀便2ml放入專用采集器內并進行封閉（擰緊試管蓋）。通常采用自然排出的糞便,無糞便排出而又必須檢查時,可經肛門指診或采便管拭取樣品。（4）糞便標本的采集與注意事項【采集方法】用挑取膿血，粘液或不正常新鮮糞便，約指頭大小入管中，擰好管蓋。粘貼條碼，掃描送檢。【注意事項】1.糞便常規檢驗留取5g左右（指頭大小）或稀便2ml左右，糞便樣品應留取新鮮糞便的病理成分，如黏液、血液（紅色或黑色部分）；若無病理成分，可各部位取材。不得被其他異物污染，不能從尿布上取糞便樣品，不得從尿壺或便盆中取樣品。2.樣品采集后一般情況應于1h內檢查完畢，否則可因PH及消化酶等影響導致有形成分破壞分解。×3.隱血試驗，應囑患者收集樣品前3天禁食動物性食物。服用鐵劑、鉍劑、動物血液及綠葉蔬菜等可影響隱血試驗測定，應注意避免。4.細菌檢查的糞便樣品應收集于滅菌封口的容器內，勿混入消毒劑及其他化學藥品。5.阿米巴滋養體檢測應保溫并立即送檢，立即檢測。6.寄生蟲檢驗樣品：檢查蟯蟲卵須用透明薄膜拭子于晚12時或清晨排便前自肛門周圍皺襞處拭取并立即鏡檢。

【糞便樣品拒收與處置】

1.混入尿液、水或其他成分的糞便樣品或已經干燥的樣品應拒收。2.使用容器不當的樣品應拒收。3.樣本量不足或條形碼被污染看不清。4.登入LIS系統，做好不合格樣本的記錄，并電話通知臨床科室、門診醫生或患者本人。（5）、呼吸道樣品采集與注意事項自然咳痰法：囑咐患者先用溫開水漱口數次，以減少長居菌的污染（有假牙的病人應先取下假牙），然后用力咳出氣管深部的痰液，吐入無菌痰杯中立即送檢。誘導咳痰：對無痰、少痰或痰濃不易咳出者，可用45℃加溫生理鹽水霧化吸入，以使痰液易于咳出；對于小兒可采取輕壓胸骨柄的方法。體位引流：支氣管擴張癥患者，清晨起床后進行，可采集大量痰樣品。【取痰方法】

對咳嗽乏力或暈迷病人，可用吸痰管經鼻腔或口腔抵達氣管腔內取痰。雙側肺部感染伴人工氣道如氣管切開或氣管插管患者，可用吸痰管經人工氣道插至葉支氣管水平取痰。支氣管鏡下采集法：由臨床醫師利用支氣管鏡取氣管刷洗物、支氣管肺泡灌洗液等樣品，置于無菌痰杯后立即送檢。【注意事項】

常規細菌培養及鑒定樣品須在常溫下2h內送至微生物實驗室，疑為嗜血桿菌感染、肺炎鏈球菌感染時，樣品采集后應立即送檢。樣品內切勿混入唾液及鼻咽分泌物，樣品量>1ml，一天僅需送檢一次。氣管鏡樣品和痰樣品一般不適用于厭氧菌培養及鑒定，痰樣品不理想時可考慮采集支氣管肺泡灌洗液樣品。晨痰，采集前應用清水、冷開水漱口或牙刷清潔口腔和牙齒，有假牙者應取下假牙。用力咳出呼吸道深部的痰，標本量應≥lml。盡可能在用抗菌藥物之前采集標本。咳痰困難者可用霧化。一般檢查應以清晨第一口痰做標本最為適宜；患者用清水漱口；用力咳出氣管深處的痰，防止唾液混入；作細菌培養的標本裝入無菌、清潔、干燥、有蓋的容器立即送檢；一次性使用、嚴防污染和交叉感染。【拒收與處置】

按要求留取或采集的樣品，無標簽或標簽與送檢樣品不符合。

送檢延遲（超過1小時）。

容器不合適或樣品泄漏；拭子已干燥；樣品量不夠等。患者信息不全或不清楚者。

登入LIS系統，做好不合格樣本的記錄，并電話通知臨床科室、門診醫生或患者本人。（6）、腦脊液、胸腹水滑膜腔積液

標本的采集與運輸標本的采集必須在臨床醫生或專業技術人員的情況下進行采集；標本采集后無論做任何檢查均應及時送檢，如需進行微生物學檢驗，則必須用密閉、清潔、無菌的容器盛裝并立即送檢；對疑有顱內壓升高者、休克、衰竭或瀕危狀態、穿刺部位局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干狀態的病人不適合采集腦脊液；順序與容器第一管用于化學檢測（紅色管），第二管微生物檢測（無菌管），第三管用于細胞學檢測（紫色管）（7）其它標本的采集與運輸

前列腺液、陰道分泌物、精液等標本必須在臨床醫生的指導下采集標本并立即送檢。

常見的不合格標本原因

原始樣品送達檢驗科后，前處理組樣品接收人員負責核收。檢查內容包括原始樣品標識、容器、樣品量、樣品狀態（如是否有凝塊、溶血等）以及與樣本粘貼的條形碼上申請內容的一致性。當出現下列情況時屬于不合格原始樣品：1.送檢標本與申請項目的標本類型不一致；2.該加防腐劑未加防腐劑導致標本腐敗者；3.用錯標本容器、標本容器破損難以補救者；4.抗凝劑比例不正確者；5.標本量不足；6.抗凝血中有凝塊；7.條形碼不清楚、條形碼無法正常掃描入LIS、無條形碼、條碼已用過的情況；8.申請信息為子項目；9.標本溶血；10.標本嚴重脂血；11.輸液中同側采集的標本；12.細菌培養標本采集不合格或被污染者；13.標本采集時間與接收時間超出規定時間；14.無標本。四、特別特別需要強調的事項1、采血時間不規范，隨到隨采，沒有急診與平診之分。【后果】影響結果準確性、及時性，誤導臨床，誘發糾紛。2、抗凝管選擇偶有錯誤【形式】真空管選擇錯誤、真空管蓋帽的顏色與所用抗凝劑不一致、標本從一種真空管中倒入另一種真空管中。【后果】重采時浪費物力、財力，病人有意見易誘發醫療糾紛。

實習同學用紫色真空管采集電解質標本，采血后發現用錯真空管，將紫色管內的血液標本倒入紅色真空管內送檢。【原因查找】【原因】血氣標本量不夠，從紫色管吸入；3、輸液同側采集標本【影響形式】

標本被輸入的液體稀釋造成結果減低；輸入的藥物中含有檢測的物質時，造成結果增高；藥物中含有影響檢測的物質時，造成結果偏差；【后果】誤導臨床診治影響臨床對檢驗結果的信任【原因】生化標本為輸液的同側采集，稀釋所致。4、標本量不準確【表現形式】尿常規標本較少血沉、凝血標本量與抗凝劑比例不一致；生化、免疫多項目合并采血時，標本量不足；【提示】

尿量不低于10ml，即不低于管子的三分之二；生化、免疫單項采血量為3ml,生化、免疫多項并管時采血量為4ml以上。血常規最適量是1—2ml。血沉、凝血象一定按要求盡可能準確。5、采集后混勻不充分【表現形式與影響】肉眼可見的凝集、退回重采、影響檢測及時性；肉眼觀察不到的可能直接影響了檢驗結果。影響最大的是血常規、凝血三項和血流變。【提示】含抗凝劑的真空管采血后輕輕顛倒混勻6-8次。【原因】標本混勻不完全，有小凝塊。6、標本溶血【表現形式與影響】肉眼可見的凝集、退