醫療服務外配處方指南合同編號：__________甲方：（醫療機構名稱）地址：________________________法定代表人：____________________聯系電話：____________________乙方：（患者姓名）地址：________________________身份證號碼：__________________聯系電話：____________________鑒于甲方為具備合法資質的醫療機構，提供醫療服務；乙方為接受醫療服務的患者，為明確雙方在醫療服務過程中的權利義務，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫療機構管理條例》等法律法規的規定，雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，達成如下協議：一、醫療服務內容1.1甲方應按照乙方的病情需要，提供合理的醫療服務，確保醫療安全。1.2甲方應根據乙方的病情，開具符合規定的處方，并指導乙方合理使用藥物。1.3甲方應對乙方提供的個人信息保密，不得泄露給第三方。二、外配處方規定2.1甲方在外配處方時，應嚴格按照國家藥品監督管理局規定的藥品目錄、劑量和用法用量進行開具。2.2甲方在外配處方時，應注明處方來源、患者姓名、身份證號碼、就診科室、開具日期等信息。2.3甲方應確保外配處方的真實性和合法性，不得偽造、篡改、冒用他人處方。三、雙方權利義務3.1甲方權利義務：（1）提供合格的醫療服務，保障乙方生命健康權益；（2）遵守國家有關法律法規，嚴格執行醫療規章制度；（3）指導乙方合理使用藥物，解答乙方關于醫療問題的咨詢；（4）為本協議的履行提供必要的協助和配合。3.2乙方權利義務：（1）提供真實的病情信息，配合甲方進行診斷和治療；（2）按照甲方開具的處方使用藥物，遵守醫囑；（3）按時支付醫療費用，按照約定方式支付；（4）尊重甲方工作人員，遵守醫療機構的規章制度。四、違約責任4.1任何一方違反本協議的約定，導致協議無法履行或者造成對方損失的，應承擔違約責任。4.2甲方未按照約定提供醫療服務，或者提供的醫療服務不符合質量要求的，乙方有權要求甲方承擔違約責任。4.3乙方未按照約定支付醫療費用，或者未按照甲方開具的處方使用藥物，導致不良后果的，乙方應承擔相應責任。五、爭議解決5.1本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。5.2雙方在履行本協議過程中發生的爭議，應通過友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。6.2本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年，自協議生效之日起計算。甲方：（醫療機構名稱）簽字/蓋章：____________________日期：____________________乙方：（患者姓名）簽字/蓋章：____________________日期：____________________一、附件列表：1.醫療機構資質證明2.患者身份證明3.醫療服務協議書4.藥品目錄5.處方單6.醫療費用支付憑證7.醫療服務記錄二、違約行為及認定：1.甲方未按照約定提供醫療服務，或提供的醫療服務不符合質量要求。2.甲方未按照乙方病情需要開具處方，或開具的處方不符合規定。3.甲方泄露乙方個人信息。4.乙方未按照約定支付醫療費用。5.乙方未按照甲方開具的處方使用藥物，導致不良后果。三、法律名詞及解釋：1.醫療服務外配處方：指醫療機構根據患者病情需要，在患者就診后，將處方藥品名稱、劑量、用法用量等醫療信息外配給患者，由患者到藥品經營企業購買藥品的行為。2.醫療機構：指依法取得醫療機構執業許可證，提供醫療服務的單位。3.患者：指接受醫療服務的個人。4.處方：指醫師為患者開具的，載明藥品名稱、劑量、用法用量等醫療信息的書面文件。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按照約定提供醫療服務。解決辦法：乙方有權要求甲方承擔違約責任，要求甲方按照約定提供醫療服務。2.問題：甲方提供的醫療服務不符合質量要求。解決辦法：乙方有權要求甲方承擔違約責任，要求甲方重新提供醫療服務或退還已支付的醫療費用。3.問題：甲方泄露乙方個人信息。解決辦法：乙方有權要求甲方承擔違約責任，要求甲方采取措施防止信息繼續泄露，并賠償因此給乙方造成的損失。4.問題：乙方未按照約定支付醫療費用。解決辦法：甲方有權要求乙方支付醫療費用，或依法采取其他追償措施。5.問題：乙方未按照甲方開具的處方使用藥物，導致不良后果。解決辦法：乙方應自行承擔因此導致的不良后果，甲方有權要求乙方支付因此產生的額外費用。五、所有應用場景：1.醫療機構