結(jié)核性腦膜炎護(hù)理查房目的：對(duì)結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)達(dá)到熟練掌握概述1.結(jié)核性腦膜炎(簡(jiǎn)稱結(jié)腦)是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實(shí)質(zhì)病變的疾病。2.結(jié)核性腦膜炎在我國(guó)仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴(yán)重的結(jié)核病。結(jié)腦的發(fā)病率與整個(gè)結(jié)核病的發(fā)病情況有關(guān)。我國(guó)幅員廣大．各地發(fā)病率有所不同。總的特點(diǎn)為兒童發(fā)病高于成年入．農(nóng)村高于城市．北方高于南方。

臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直

晚期（昏迷期）顱壓增高可能導(dǎo)致腦疝

早期(前驅(qū)期)發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗

典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期

正常人腦壓值

正常人腦壓在70-160cmH2O之間

腦脊液檢查

顱壓升高180~200mmh2o以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)在(100~1000)×106/L。腦脊液生化，典型者糖、氯化物同時(shí)降低，蛋白質(zhì)升高(糖＜2.5mm0l/L,氯化物＞197.4mmol/L，蛋白＞450mg/L)是結(jié)核性腦膜炎的典型標(biāo)志.腰椎穿刺術(shù)前護(hù)理1.顱壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)后進(jìn)行。

2.評(píng)估病人的文化水平、合作程度；指導(dǎo)病人了解穿刺的目的、特殊體位、過(guò)程及注意事項(xiàng)，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后簽字。

3.用物準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、腦壓管、標(biāo)本瓶、膠布、無(wú)菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基礎(chǔ)注射盤。

4.指導(dǎo)病人排空大小便，在床上靜臥15-30min術(shù)中護(hù)理1.指導(dǎo)和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確體位：去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈2.觀察病人呼吸、脈搏及面色變化，詢問(wèn)有無(wú)不適感3.協(xié)助病人擺放術(shù)中測(cè)壓體位，協(xié)助醫(yī)生測(cè)壓，必要時(shí)協(xié)助做壓頸試驗(yàn)4.協(xié)助醫(yī)生留取所需的腦脊液標(biāo)本并送檢術(shù)后護(hù)理1.去枕平臥4～6h，以防腦疝發(fā)生。2.觀察病人有無(wú)頭痛、腰背痛、腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。3.如穿刺后出現(xiàn)頭痛應(yīng)指導(dǎo)患者多進(jìn)飲料、多飲水，延長(zhǎng)臥床時(shí)間至24h。4.保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無(wú)滲液、滲血，24h內(nèi)不宜淋浴。病例介紹

患者:吳宗選，男，38歲以“間斷頭痛，腰背痛3月”之主訴于2014年11月27日入院。T36.7℃P92次/分BP140/90mmHg,患者精神欠佳，頸項(xiàng)強(qiáng)直。瞳孔等大等圓約2mm，對(duì)光反射靈敏，醫(yī)囑給予內(nèi)科Ⅱ級(jí)護(hù)理。高營(yíng)養(yǎng)飲食，勸其戒掉煙酒，入院宣教已做。危險(xiǎn)因子評(píng)分6分，壓瘡評(píng)分11分。11月27日18：30急查血?dú)?8：40回報(bào)結(jié)果是PH7.57，PCO224mmHg，PO2113mmHg，Na126mmol/L。11月28日，遵醫(yī)囑告病危。

輔助檢查日期

顱內(nèi)壓腦脊液蛋白葡萄糖氯腺苷脫氨酶11-28160mmH2O1.50g/L0.24mmoL/L106.2mmoL/L0U/L12-04340mmH2O2.62g/L1.10mmoL/L106mmoL/L0U/L12-11400mmH2O2.64g/L0.18mmoL/L104mmoL/L1U/L一、腦脊液檢查*生化*常規(guī)日期顏色透明度白細(xì)胞計(jì)數(shù)薄膜實(shí)驗(yàn)潘氏實(shí)驗(yàn)11-28無(wú)色清晰24×106/L陰性陽(yáng)性12-04淡黃色微渾40×106/L陰性陽(yáng)性12-11無(wú)色清晰8×106/L陽(yáng)性陽(yáng)性二、肝腎功電解質(zhì)日期總膽紅素直接膽紅素鈉氯鉀11-2819.4UmmoL/L8.7UmmoL/L127mmoL/L88.4mmoL/L正常12-0813.8UmmoL/L7.7UmmoL/L134mmoL/L94.7mmoL/L104mmoL/L病情觀察要點(diǎn)1.意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。2.加強(qiáng)頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)等顱壓增高伴隨癥狀的觀察。3.觀察皮膚是否完整，有無(wú)破損及使用約束帶肢體皮膚顏色。4.觀查各種管路是否通暢。5.觀察尿量及尿液性質(zhì)、顏色。6.觀察用藥后反應(yīng)。治療方案1.臥床休息，約束制動(dòng)

2.氧療，心電監(jiān)護(hù)，血氧檢測(cè)（持續(xù)面罩吸氧2L/分）

3.抗癆治療（利福平，異煙肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺）

4.抗感染，降顱壓，激素，保肝，鎮(zhèn)定對(duì)癥，支持治療（左氧甘露醇，地塞米松，益肝靈，蘭索拉唑，奧氮平）

5.腰椎穿刺測(cè)顱壓，腦脊液送檢

6.預(yù)置尿管護(hù)理問(wèn)題1.疼痛，頭痛。

2.發(fā)熱。

3.潛在并發(fā)癥，顱內(nèi)高壓/腦疝。

4.有墜床的危險(xiǎn)，意識(shí)障礙，煩躁不安。

5.有窒息危險(xiǎn)。

6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低鉀，低鈉，低氧血癥。

7.有感染的危險(xiǎn)。

8.知識(shí)缺乏

9.自理能力缺陷。護(hù)理措施

一、頭痛，頭疼

1.調(diào)整環(huán)境，避免光線，溫度，聲音刺激，減少探視，保持充足睡眠。

2.遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇降低顱壓。二、發(fā)熱

1.物理降溫，水的溫度以32-34℃為宜，可使全身血管擴(kuò)張有利散熱。

2.注意保暖及時(shí)跟換衣服，保持皮膚清潔干燥。護(hù)理措施三焦慮患者對(duì)預(yù)后尤為擔(dān)心，護(hù)理人員應(yīng)予以耐心解釋和心理上的支持，給予關(guān)心、照顧，幫助其消除緊張焦慮心理。

四、潛在并發(fā)癥，顱內(nèi)高壓/腦疝

1.遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml加壓靜點(diǎn)，注意避免液體外滲。

2.顱內(nèi)壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)后進(jìn)行，腰穿后去枕平臥4-6h，以防腦疝發(fā)生。

3.避免屏氣，劇烈咳嗽，便秘，尿潴留，氣道堵塞等導(dǎo)致反顱內(nèi)壓增高的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。五、有墜床的危險(xiǎn)，意識(shí)障礙，煩躁不安

1.驚厥發(fā)作時(shí)齒間應(yīng)墊牙墊，防舌咬傷。

2.防驚厥時(shí)墜床跌傷給予約束帶制動(dòng)，加床護(hù)欄預(yù)防墜床。

3.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定藥物護(hù)理措施護(hù)理措施六

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低鉀、低鈉、低氧血癥給予鼻飼飲食，提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。進(jìn)食宜少量多餐，遵醫(yī)囑由靜脈補(bǔ)液，口服濃鈉、10%氯化鉀，維持水、電解質(zhì)平衡。

七、有窒息的危險(xiǎn)

1.保持呼吸道通暢，去側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭，解松衣領(lǐng)及時(shí)清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，以防誤吸發(fā)生窒息或吸入性肺炎八、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低鉀，低鈉，低氧血癥

1.給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。遵醫(yī)囑由靜脈補(bǔ)液，口服10%氯化鈉，維持水電解質(zhì)平衡。九、有感染的危險(xiǎn)

1.每2h翻身，拍背1次。預(yù)防牙瘡及墜積肺炎，每日清潔口腔2-3次以免因嘔吐至口腔不潔細(xì)菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。

2.預(yù)置尿管，每日行尿道口護(hù)理，以免發(fā)生尿道感染。十、知識(shí)缺乏

1.給予用藥知識(shí)指導(dǎo)，告知其早起聯(lián)合規(guī)律，足量全程用藥對(duì)疾病的重要性。