第十四章生命體征的觀察與護理目的要求：⑴掌握生命體征的概念、正常范圍及測量方法，體溫過高的臨床過程、常見熱型及護理，異常脈搏的觀察，異常呼吸的觀察及促進呼吸功能的護理技術，氧療的方法及監測。⑵熟悉生命體征的生理性變化，體溫過低的發生原因、癥狀及護理。⑶了解生命體征的產生及生理性調節，血壓的影響因素。08生命體征的觀察與護理生命體征的觀察與護理定義重要性與意義生命體征(vitalsigns)

是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。生命體征受大腦皮質的控制，是機體內在活動的客觀反映，是評價機體身心狀況的可靠指標。

生命體征受大腦皮質控制，是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標正常人生命體征在一定范圍內相對穩定，變化很小。而在病理情況下，其變化明顯觀察生命體征了解機體重要臟器的功能活動情況了解疾病的發生、發展及轉歸，為預防、診斷、治療、護理提供依據掌握生命體征的觀察和異常時的護理,是臨床護理中重要的內容08生命體征的觀察與護理生命體征的觀察與護理第一節體溫的觀察與護理第二節脈搏的觀察與護理第三節血壓的觀察與護理第四節呼吸的觀察與護理08生命體征的觀察與護理第一節體溫的觀察與護理體溫的分類正常體溫及其生理性變化異常體溫的觀察與護理體溫的測量08生命體征的觀察與護理體溫(coretemperature)體表溫度(shelltemperature)指身體內部胸腔、腹腔、中樞神經的溫度又稱為體核溫度(coretemperature)較高且相對穩定身體表層的溫度稱為體表溫度(shelltemperature)，可受環境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。相對恒定的體溫是機體進行新陳代謝和生命活動的重要條件。

08生命體征的觀察與護理一、正常體溫及其生理變化體溫的產生及生理調節正常體溫及生理變化體溫的產生體溫的調節熱的產生與散失正常體溫生理變化08生命體征的觀察與護理（一）體溫的產生及生理調節

1.體溫的產生：是由三大營養物質：糖脂肪蛋白質氧化分解而產生08生命體征的觀察與護理三大營養物質在體內氧化時所釋放的能量糖、脂肪蛋白質o2氧化Co2,水含氮產物釋放能量化學能ATP轉化能量利用肌肉收縮神經興奮消化吸收腺體分泌合成生長其它熱能維持體溫50%50%08生命體征的觀察與護理2.熱的產生與散失

產熱過程

人體以化學方式產熱。散熱過程

人體以物理方式散熱。08生命體征的觀察與護理產熱產熱增加的因素有食物氧化骨骼肌運動交感神經興奮甲狀腺素分泌增多環境溫度增加等產熱主要的器官是肝臟和骨骼肌08生命體征的觀察與護理散熱主要的散熱器官是皮膚，呼吸和排泄人體的散熱方式輻射、傳導、對流、蒸發08生命體征的觀察與護理體溫的調節

體溫調節自主性(生理性)體溫調節

行為性體溫調節通常意義上的體溫調節是指自主性體溫調節08生命體征的觀察與護理方式溫度感受器

體溫調節中樞外周溫度感受器

中樞溫度感受器

為游離的神經末梢，分布于皮膚、粘膜和內臟中，包括熱感受器和冷感受器，它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞存在于中樞神經系統內的對溫度變化敏感的神經元稱為中樞溫度感受器。分布于下丘腦、腦干網狀結構、脊髓等部位，包括熱敏神經元和冷敏神經元，可將熱或冷的刺激傳人中樞

下丘腦前部散熱中樞下丘腦后部產熱中樞

散熱中樞，興奮時加速體熱的散發其生理作用：血管擴張，增加皮膚表面的血流量，使熱量經輻射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通過水分子蒸發達到散熱目的；降低細胞代謝，減少產熱；減少肌肉活動，防止產熱過多產熱中樞，興奮時加速機體的產熱，其生理作用：血管收縮，減少輻射散熱；減少出汗，通過交感神經直接抑制汗腺活動；提高組織代謝率，通過交感神經系統刺激腎上腺髓質，使腎上腺素分泌增加，從而增加組織的氧化率；寒戰時增加產熱控制產熱與散熱，將體溫維持在一個調定點，約37℃08生命體征的觀察與護理產熱中樞散熱中樞正常體溫發熱調定點過低08生命體征的觀察與護理2.生理變化

閱讀回答年齡性別晝夜因素其他08生命體征的觀察與護理年齡新生兒由于體溫調節功能發育不完善，其體溫易受環境溫度的影響而隨之波動

兒童由于新陳代謝旺盛，體溫略高于成人老年人由于代謝率低及活動量少體溫略低于成年人

08生命體征的觀察與護理性別

女性體溫平均比男性高0．3℃，因女性皮下脂肪比男性厚成年女性的基礎體溫隨月經周期出現規律性的變化，排卵后由于孕激素水平上升，體溫可上升0．2-0．3℃

經前期和妊娠早期體溫可輕度升高

08生命體征的觀察與護理晝夜時間

正常人體溫在24h內呈周期性波動清晨2—6時最低，午后2-6時最高，但波動范圍不超過平均數上下0．5℃這種規律性的變化與機體晝夜活動的生物節律有關，因而使機體的代謝、血液循環、呼吸功能等發生相應的周期性變化

08生命體征的觀察與護理其他

體溫增高

體溫下降

日常生活中運動、沐浴、進食、情緒激動、精神緊張等因素均可出現體溫一時性增高安靜、睡眠、饑餓、服用鎮靜劑后、寒冷環境均可使體溫下降

08生命體征的觀察與護理（二）正常體溫及生理變化

1.正常體溫

臨床上測量體溫常以口腔溫度、直腸溫度、腋下溫度為標準

正常成人不同部位的平均溫度及范圍部位平均溫度正常范圍

口腔

37.0℃36.3~37.2℃

直腸

37.5℃36.5~37.7℃

腋窩

36.5℃36.0~37.0℃

08生命體征的觀察與護理二、異常體溫的觀察與護理（一）體溫過高發熱定義原因發熱程度的判斷發熱過程及癥狀熱型護理措施

（二）體溫過低

定義原因

臨床分度癥狀護理措施08生命體征的觀察與護理

（一）體溫過高(hyperthermia)

定義：由于致熱原作用于體溫調節中樞或體溫調節中樞功能障礙等原因，使產熱增加而散熱減少，導致體溫超出正常范圍，又稱為發熱

(fever，pyrexia)08生命體征的觀察與護理發熱原因感染性發熱非感染性發熱常見，主要由病原體引起。見于各種急、慢性傳染病和感染性疾病。由病原體以外的各種物質引起，如機械性創傷、血液病、腫瘤、變態反應性疾病、無菌性壞死物質的吸收等08生命體征的觀察與護理1.發熱臨床分度

（以口腔溫度為例）

低熱：

37.3~38℃中等熱：38.1~39℃高熱：39.1~41℃超高熱：41.0℃以上08生命體征的觀察與護理2.發熱的臨床過程體溫上升體溫持續退熱期特點臨床表現產熱﹥散熱體溫升高皮膚蒼白、干燥無汗，畏寒、疲乏不適方式驟升漸升產熱﹦散熱熱性病容，心率增快，頭痛、頭暈、驚厥、譫忘、昏迷、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、口干、尿少產熱﹤散熱大量出汗、皮膚潮紅、偶有脫水現象驟降漸降08生命體征的觀察與護理熱型什么是熱型？將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀就稱為熱型。稽留熱弛張熱間歇熱不規則熱體溫持續在39-40℃左右、日差不超過1℃達數日或數周。多見于肺炎、傷寒等體溫在正常以上，24小時體溫差在1℃以上。多見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等高熱與正常體溫交替有規律地反復出現，間歇數小時、1天、2天不等。多見于瘧疾等體溫變化不規則，持續時間不定。多見于流行性感冒、腫瘤性發熱等3.發熱的型態08生命體征的觀察與護理回歸熱體溫急驟升高至39℃，持續數天后又降至正常水平，數日后又出現高熱。波狀熱體溫逐漸升高達39℃，持續數日后又逐漸降至正常水平，數日后又逐漸上升。08生命體征的觀察與護理4.體溫過高的護理

閱讀回答收集患者資料降低體溫病情觀察飲食護理促進舒適安全護理心理護理健康教育08生命體征的觀察與護理降低體溫39℃以下可通過提供合理的環境如加強通風、調整被蓋，限制活動來使患者感覺舒適。39℃以上可采用物理降溫法或藥物降溫。行降溫措施30min后應復測體溫，并做好記錄和交班08生命體征的觀察與護理病情觀察監測T伴隨癥狀原因及誘因治療效果觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。

每隔4小時測量1次，待體溫恢復正常3天后，改為每日測量2次。密切觀察面色、P、R、BP，如有異常應及時與醫生聯系。注意發熱類型、程度及伴隨癥狀08生命體征的觀察與護理飲食護理鼓勵患者進食營養豐富易消化的清淡流質、半流質，要求低脂、高蛋白、高維生素，少量多餐補充水分和營養。高熱時患者呼吸加快，皮膚出汗增多，水分大量丟失，應鼓勵其多飲水，必要時靜脈補充

08生命體征的觀察與護理口腔護理：發熱時唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，抵抗力下降，有利于病原體生長、繁殖，極易引起口腔的炎癥和潰瘍，應保持口腔清潔皮膚護理：隨時揩干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔、干燥。臥床休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。高熱者絕對臥床休息，低熱者可酌情減少活動，適當休息，同時提供病人合適的環境。中室溫適宜、環境安靜、空氣流通。安全護理：對于躁動不安、譫妄者，應注意防止墜床、舌咬傷，必要時用床檔、約束帶固定等。促進舒適08生命體征的觀察與護理（二）體溫過低(hypothermia)

定義：體溫在35．0℃以下稱為體溫過低

08生命體征的觀察與護理原因

散熱過多：長時期暴露在低溫環境中，使機體散熱過多；在寒冷環境中大量飲酒，使血管過度擴張熱量散失；早產兒：體溫調節中樞尚未發育完善，對外界溫度變化不能自行調節使熱量散失產熱減少：重度營養不良、極度衰竭，末梢循環不良，使機體產熱減少體溫調節中樞受損：中樞神經系統功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、鎮靜劑；重癥疾病，如敗血癥、大出血08生命體征的觀察與護理分度輕度：32．0℃~35．0℃中度30．0℃~32．0℃重度<30．0℃致死溫度：23．0℃~25．0℃08生命體征的觀察與護理癥狀

發抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白、四肢冰冷、躁動不安、嗜睡、意識紊亂晚期可能出現昏迷08生命體征的觀察與護理護理措施

收集資料密切觀察生命體征和病情變化，每小時監測T1次，注意R、P、BP的變化去除病因，采取保暖措施，提高室溫在22～24℃；增加蓋被；給予熱水袋、熱飲料等，以提高機體溫度心理護理和積極宣教隨時做好搶救準備08生命體征的觀察與護理三、體溫的測量（一）體溫計的種類和構造（二）體溫計的消毒和檢查（三）測體溫的方法08生命體征的觀察與護理③可棄式體溫計：化學指示點，以最后變藍色點1．體溫計的種類與構造電子體溫計或棄式體溫計①水銀體溫計：腋表、口表、肛表②電子體溫計：電子感溫探頭08生命體征的觀察與護理①口表：盛水銀端較細長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區別）凹縮處使水銀柱遇冷不致下降。水銀體溫計③腋表：盛水銀端長而扁。08生命體征的觀察與護理電子體溫計

采用電子感溫探頭來測量體溫，測得的溫度直接由數字顯示，直觀讀數，測溫準確，靈敏度高有醫院用電子體溫計和個人用電子體溫計兩種。醫院用電子體溫計只需將探頭放人外套內，外套使用后丟棄，能防止交叉感染個人用電子體溫計，其形狀如鋼筆，方便易攜帶08生命體征的觀察與護理2、體溫計的清潔消毒法

目的

保持體溫計的清潔，防止體溫計引起的交叉感染常用消毒劑

70％乙醇、0.1％過氧乙酸、或其他消毒液消毒方法

采用帶蓋的容器盛裝消毒溶液浸泡體溫計。消毒溶液每天更換一次，容器、離心機每周消毒一次08生命體征的觀察與護理體溫計的清潔消毒法單獨使用：用后應放入盛有消毒液的容器中單獨浸泡，使用時取出用清水沖凈擦干集體測溫：消毒液浸泡5分鐘→清水→擦干→30分鐘→清水→擦干備用08生命體征的觀察與護理體溫的測量方法目的評估用物準備操作步驟及要點注意事項08生命體征的觀察與護理用物準備

體溫測量盤內備一清潔干燥的容器，內放體溫計、消毒紗布、記錄本、筆及有秒針的表，檢查體溫計的數目及有無破損，體溫計的汞柱是否在35.0℃以下08生命體征的觀察與護理測口溫測肛溫測腋溫特點最方便，但易引起交感染準確，但不方便安全易接受，但準確性不高部位舌下熱窩肛門內3～4cm腋窩時間3～5min3min8～10min適應嬰幼兒、精神異常口鼻手術、呼吸困難者禁忌嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術、張口呼吸腹瀉、直腸或肛門手術體溫測量方法的比較

08生命體征的觀察與護理注意事項不宜測口溫不宜測肛溫不宜測腋溫復測體溫不慎咬破體溫計甩體溫計嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術或呼吸困難及不合作者，剛進食或面頰部冷、熱敷后，應間隔30分鐘后測溫腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗塞者，坐浴或灌腸者須待30分鐘后測溫局部有傷口、肩關節受傷或消瘦者腋下出汗較多者應擦干后再測溫；沐浴后須待30分鐘后測溫發現體溫和病情不相符合時，應在病床旁監測，必要時做肛溫和口溫對照復查應立即消除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可食用膳食纖維豐富的食物，加速汞的排出用腕部力量，勿觸及它物，以防撞碎；切忌把體溫計放在熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂08生命體征的觀察與護理第四節冷熱應用

08生命體征的觀察與護理定義冷熱療法（coldandheattherapy）是指利用低于或高于人體溫度的物質作用于人體表面，通過神經傳導引起皮膚和內臟器官的收縮和舒張、改變機體各系統體液循環和新陳代謝，達到治療目的。08生命體征的觀察與護理08生命體征的觀察與護理二、影響冷熱效應的因素

部位

時間

面積

溫度差

個體差異

方式

08生命體征的觀察與護理方式：濕冷、熱的效果優于干冷、熱。因為水的傳導力及滲透力均比空氣強。因此，使用濕熱法時，水溫須比干熱法低；使用濕冷法時，水溫應比干冷法高。08生命體征的觀察與護理面積

面積大機體反應較強面積小，則較弱但應注意面積越大機體的耐受性就越差08生命體征的觀察與護理時間

冷、熱療應用需要有一定的時間才能產生效應一般在20~30min之間

應用時間過長所產生的繼發效應將抵消治療效應同時還會導致不良反應的發生因此，應用20~30min應停止讓組織有復原的時間08生命體征的觀察與護理溫度冷、熱應用時的溫度與體表的溫度相差越大，機體對冷、熱的刺激反應也越強烈，環境溫度也可影響治療效果，當室溫過低時則散熱過快熱效應減低08生命體征的觀察與護理部位

人體的皮膚薄厚分布不均

手和腳的皮膚較厚對冷、熱的耐受力強

軀體的皮膚較薄對冷、熱的耐受力較為敏感

血循良好的部位，可增強冷、熱應用的效果.故臨床上為高熱患者實施物理降溫時，將冰袋放置在側頸部、腋下、腹股溝等體表大血管處，以增加散熱08生命體征的觀察與護理個體差異

不同的機體、精神狀態、年齡、性別以及居住習慣對溫熱刺激的調節功能，局部皮膚對冷、熱的耐受力有所差異

所以，用同一強度的溫度刺激，會產生不同的效應

老年人的感覺功能減退，對冷、熱刺激的反應比較遲鈍嬰幼兒的體溫調節中樞發育不完善，對冷、熱刺激的反應較為強烈因此，對老年人、嬰幼兒應用冷、熱療法時應慎重

08生命體征的觀察與護理

急性腹痛未明確診斷前

熱療法雖能緩解疼痛但容易掩蓋病情真相影響疾病的診斷與治療

三冷熱應用的禁忌08生命體征的觀察與護理

面部危險三角區的感染

因此處血管豐富,面部血管沒有瓣膜，且與顱內海綿竇相通應用熱療可使血管擴張，血流增多導致細菌及毒素進入血循環，促進炎癥擴散,造成顱內感染引起敗血癥

08生命體征的觀察與護理各種臟器的內出血時

熱療法使局部血管擴張增加臟器的血流量和血管的通透性而加重出血

08生命體征的觀察與護理

軟組織損傷或扭傷早期

在48h以內如局部用熱可促進血液循環，加重皮下出血、腫脹和疼痛

08生命體征的觀察與護理其它情況惡性腫瘤的部位對熱過敏者開放性傷口睪丸處孕婦的腹部細菌性結膜炎心臟病末稍血管疾病糖尿病局部麻痹感覺異常者慎用治療部位有金屬移植者

08生命體征的觀察與護理三

冷療

禁

忌

癥

血液循環障礙，用冷會加重血液循環障礙，可出現組織變性及壞死。慢性炎癥或深部有化膿病灶用冷可使局部血流減少，防礙炎癥吸收。對冷過敏者

禁忌用冷部位08生命體征的觀察與護理

機體禁忌用冷的部位

枕后、耳廓、陰囊處，以防凍傷

心前區以防引起反射性心率減慢、心房或心室纖顫、房室傳導阻滯

腹部以防腹瀉

足底以防反射性末稍血管收縮而影響散熱或一過性冠狀動脈收縮

08生命體征的觀察與護理

促進炎癥的消散或局限

熱因子可使局部血管擴張加快血液循環速度增強新陳代謝和白細胞的吞噬功能用熱術作用08生命體征的觀察與護理

減輕疼痛

溫熱刺激能降低痛覺神經的興奮性、改善血液循環、減輕炎性水腫、解除局部神經末稍的壓力、加速組織胺等致痛物質的運出

熱療可使肌肉、肌腱、韌帶等組織松弛，從而緩解疼痛。

臨床適用于肢體的局部感染、關節、肌肉緊張所致的疼痛。08生命體征的觀察與護理

促進傷口愈合熱可增加局部新陳代謝改善局部血液循環使組織得到更多的氧和營養物質有助于肉芽組織的生長08生命體征的觀察與護理

保暖與舒適

在體表用熱后使皮膚血管擴張，促進血液循環，將體熱帶往全身，使體溫升高臨床用于早產兒及身體虛弱、末稍循環不良的患者08生命體征的觀察與護理

增進舒適

當環境溫度較低時，局部或全身應用熱療，可增進溫暖與舒適，并且還可以促進睡眠。

08生命體征的觀察與護理

（一）熱療的方法

熱水袋的應用化學加熱袋烤燈熱濕敷溫水浸泡08生命體征的觀察與護理

用熱的方法

干熱

濕熱08生命體征的觀察與護理

干熱法干熱是皮膚接觸熱的固體治療的溫度一般在60~70℃

如常用的熱水袋、電烤燈、紅外線等

08生命體征的觀察與護理濕熱法濕熱是皮膚直接接觸熱的液體因為水比空氣導熱性能強、滲透力大，所以濕熱的溫度要低于干熱的溫度一般為50℃左右常用的有濕熱敷、熱浸泡、熱坐浴、水療等08生命體征的觀察與護理熱水袋的應用

theuseofhotwaterbags

用于保暖、舒適、解除痙攣、鎮痛水溫60~70℃一般患者

∠50℃

老年、小兒、昏迷、末稍循環不良、麻醉未清醒者08生命體征的觀察與護理

熱水袋應用物品08生命體征的觀察與護理

使用熱水袋注意事項加強巡視嚴格執行交接班制度患者及家屬不得自行調節熱水袋溫度一旦發現皮膚潮紅疼痛等反應應立即停止使用并在局部涂凡士林以保護皮膚08生命體征的觀察與護理

熱濕敷（hotmoistcompress）

用于消炎、消腫、解除痙攣和鎮痛熱濕敷時間為15~20min隨時觀察局部皮膚顏色有傷口、創面或結痂按無菌技術操作行熱濕敷每天3—5分鐘更換一次敷布，以維持熱療適當的溫度。熱敷使局部血管擴張不注意保暖，易受涼感冒。30分鐘后方可外出08生命體征的觀察與護理

溫水浸泡（warmsoak）

用于消炎、鎮痛清潔和消毒傷口水溫43~46℃水溫可根據患者習慣調節但應防止燙傷肢體有傷口者應用無菌浸泡盆

08生命體征的觀察與護理

用冷術作用

減輕局部出血減輕組織的腫脹和疼痛控制炎癥擴散降低體溫

08生命體征的觀察與護理

降低體溫

冷直接和皮膚接觸通過傳導作用散熱降低體溫頭部置冰帽可降低頭部溫度，防治腦水腫，臨床用于高熱患者，降溫、中暑等

08生命體征的觀察與護理

減輕局部出血

冷療法使毛細血管收縮血流速度減慢，血流量減少血液粘度增加促進血液凝固而控制出血08生命體征的觀察與護理控制炎癥擴散

局部用冷可使血流減慢降低細菌的活力和細胞代謝率降低，在炎癥早期應用冷療法可控制炎癥的擴散與化膿08生命體征的觀察與護理減輕組織的腫脹和疼痛

冷療法可抑制細胞活性使神經末稍的敏感性降低而減輕疼痛，如臨床用于減輕牙痛、燙傷的疼痛和軟組織損傷早期所致的疼痛

08生命體征的觀察與護理冷療可分為局部冷療、全身冷療。局部冷療包括使用冰袋、冰囊、冰帽、冰槽、等。全身冷療法包括溫水擦浴、乙醇擦浴、冰鹽水灌腸等。08生命體征的觀察與護理降溫、止血、鎮痛

冰袋（冰囊）的應用

（theuseoficebags）

目的

用物準備

大治療盤內盛冰袋布套、帆布袋、木槌、冰匙、橡膠圈面盆內盛冰塊。08生命體征的觀察與護理冰袋冰匙面盆木槌帆布袋08生命體征的觀察與護理冰袋冰帽冰項袋冰囊08生命體征的觀察與護理

操作步驟及要點

將大冰塊裝進帆布袋，用木槌敲成核桃大小后倒入盆中，冷水沖去棱角，手持冰匙將冰塊放入冰袋排氣，系緊袋口倒提、檢查無漏水后擦干冰袋裝入布套中

08生命體征的觀察與護理

冰袋放至所需部位

高熱降溫，冰袋放在前額、頭頂、側頸、腋下、腹股溝等大血管部位08生命體征的觀察與護理扁桃體術后放在頸前頜下

08生命體征的觀察與護理冰

袋

使

用

注

意

事

項觀察冰袋有無漏水冰塊是否融化需要者及時更換觀察患者用冷部位血液循環情況如出現皮膚蒼白青紫應停止使用用冷時間

15~30min

防止繼發反應的發生

08生命體征的觀察與護理

冰槽的應用

（theuseoficetank）

用于中暑患者的降溫腦外傷、腦缺氧患者防止腦水腫減輕腦細胞的損害

08生命體征的觀察與護理

冰槽應用方法08生命體征的觀察與護理二、全身冷療法：溫水擦浴乙醇擦浴08生命體征的觀察與護理乙醇拭浴

（alcoholspongebath）

用于高熱患者降溫溫水或乙醇進行全身擦浴，通過其蒸發和傳導作用來增加機體的散熱，達到全身降溫的目的08生命體征的觀察與護理

乙醇拭浴用物08生命體征的觀察與護理

操作要點

置冰袋于頭部減輕頭部充血所引起的頭痛有助于降溫。熱水袋放足底部促進足底末梢血管擴張，患者舒適防止頭部充血；助于降溫。08生命體征的觀察與護理酒精拭浴法08生命體征的觀察與護理操作順序（自學）擦浴完畢：用大毛巾輕輕拭干皮膚每個肢體與背部各拍拭3min

拭浴畢，取下熱水袋，整理用物，拭浴后30min測量體溫并記錄，如體溫已降至39℃以下，取下頭部冰袋08生命體征的觀察與護理注意事項1、因全身用冷療面積較大，在給病人實施的過程中，護士應觀察病人的反應。2、擦浴的過程不能超過20分鐘，避免病人著涼。3、擦浴后，應注意觀察病人的皮膚表面有無發紅、蒼白、出血點及病人是否感覺異常。半小時后復測體溫，如有下降則視為有效。08生命體征的觀察與護理

重擦部位

在拭腋窩、

腹股溝、腘窩等血管豐富處，應適當延長時間，以利于增加散熱08生命體征的觀察與護理

禁忌拭浴部位

后項、胸前區、腹部、足底

以免引起不良反應

08生命體征的觀察與護理呼吸

(respiration)

定義：是機體從外界攝取氧氣，排出二氧化碳，這種機體與環境之間進行的氣體交換的過程，稱為呼吸。

08生命體征的觀察與護理正常呼吸及其生理變化

呼吸中樞呼吸運動的調節呼吸的反射性調節化學性調節正常呼吸及其生理變化08生命體征的觀察與護理呼吸中樞

●指中樞神經系統內產生和調節呼吸運動的神經細胞群，它們分布于脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質等部位，在呼吸運動調節過程中，各級中樞發揮各自不同的作用，相互協調和制約●延髓和腦橋是產生基本的呼吸節律性的部位●大腦皮質可隨意控制呼吸運動08生命體征的觀察與護理呼吸的反射性調節

肺牽張反射：由肺的擴張和回縮所引起的吸氣抑制和興奮的反射，稱肺牽張反射本體感受性反射：是呼吸肌本體感受器傳入沖動參與維持正常呼吸。當呼吸道阻力增加時，可加強呼吸肌的收縮力量，使呼吸力量增強

防御性反射：包括咳嗽反射和噴嚏反射。喉、氣管和支氣管粘膜上皮的感受器受到機械或化學刺激時，可引起咳嗽反射

鼻粘膜受到刺激時，可引起噴嚏反射以達到排除呼吸道刺激物和異物的目的

08生命體征的觀察與護理化學性調節

C02對呼吸的刺激作用：血液中PaC02降低可引起呼吸暫停；PaC02升高可刺激外周和中樞的化學感受器，反射性引起呼吸加深加快，嚴重時可引起肌肉強直，甚至驚厥，引起C02麻醉導致呼吸停止Pa02降低可刺激外周化學感受器，反射性地引起呼吸加強；如Pa02過低，則抑制呼吸，使呼吸減弱甚至停止[H+]對呼吸的作用：升高[H+]時，對呼吸的影響和C02類似，作用不如C02明顯08生命體征的觀察與護理正常呼吸及其生理變化

正常呼吸

●成人安靜狀態下呼吸頻率為16-20次／分，節律規則，呼吸運動均勻無聲且不費力●呼吸與脈搏的比例為1：4●男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主08生命體征的觀察與護理生理變化

年齡：年齡越小，呼吸頻率越快。如新生兒呼吸約為44次／分性別：同年齡的女性呼吸比男性稍快

血壓：血壓升高呼吸減弱減慢，血壓降低，呼吸加深加快活動：劇烈運動可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸減慢情緒：強烈的情緒變化，如緊張、恐懼、憤怒、悲傷、等刺激呼吸中樞，導致屏氣或呼吸加快其它：環境溫度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快08生命體征的觀察與護理

呼吸的評估

常見的呼吸系統癥狀和體征

呼吸困難(dyspnea)

呼吸頻率、節律、深淺度的異常。主要由于氣體交換不足，機體缺氧所致表現患者自感到氧氣不足，胸悶、呼吸費力，不能平臥；可表現煩躁，張口聳肩，發紺，鼻翼煽動等分類08生命體征的觀察與護理根據臨床表現可分為吸氣性呼吸困難吸氣時間顯著長于呼氣，有明顯的三凹癥（即吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現凹陷）上呼吸道部分梗阻時，氣體進入肺部不暢，吸氣時呼吸肌收縮，肺內負壓極度增高所致。多見于喉頭水腫或氣管異物等呼氣性呼吸困難呼氣費力，呼氣時間長。下呼吸道部分梗阻時，氣流呼出不暢所致。多見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等混合性呼吸困難

吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增加。多見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等08生命體征的觀察與護理咳嗽咳痰喘息是由于高速的氣流通過狹窄的氣道引起呼吸時伴高調的聲音。胸痛發紺08生命體征的觀察與護理異常呼吸的觀察與護理

異常呼吸的觀察頻率異常節律異常深度異常聲音異常形式異常呼吸困難異常呼吸的護理08生命體征的觀察與護理■異常呼吸----知識點呼吸過速﹥24次/min，但節律規則。發熱呼吸過慢﹤10次/min，但節律規則。顱內壓增高深度呼吸呼吸深度增加，但有規則。又稱Kussmaul（庫斯莫）呼吸尿毒癥淺快呼吸呼吸淺表而不規則，有時呈嘆息樣。潮式呼吸周而復始像潮水漲退樣的呼吸節律。間停呼吸規律的呼吸和呼吸停止交替出現。08生命體征的觀察與護理正常呼吸呼吸增快呼吸減慢深度呼吸潮式呼吸間停呼吸08生命體征的觀察與護理潮式呼吸定義：又稱陳-施呼吸(Cheyne-Stokes)呼吸由逐漸淺慢以致暫停，然后呼吸逐漸加深加快，周而復始交替出現，其形態如潮水起伏。是一種周期性呼吸異常，周期約30秒~2分鐘，暫停約5~30秒。多見于中樞神經系統疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒等08生命體征的觀察與護理潮式呼吸發生機制：●由于呼吸中樞的興奮性降低或嚴重缺氧，C02積聚到一定程度后，才能刺激呼吸中樞，使呼吸恢復或加強，C02的排出，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸又再次減弱而暫停，從而形成周期性變化。08生命體征的觀察與護理間停呼吸：又稱畢奧(Biots)呼吸表現為呼吸與呼吸暫停現象交替出現特點

有規律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸。二者交替出現。產生機制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停止前出現。常見于顱內病變或呼吸中樞衰竭的患者08生命體征的觀察與護理嘆息樣呼吸表現為在一段淺快的呼吸節律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。見于神經衰弱、精神緊張的患者，反復發作是臨終的表現。蟬鳴樣呼吸表現為吸氣時產生一種高調似蟬鳴樣的音響。見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾聲呼吸表現為呼吸時發出一種粗大的鼾聲。見于昏迷的病人08生命體征的觀察與護理測量呼吸的方法

通過判斷呼吸有無異常，可動態監測呼吸變化，了解病人呼吸功能情況為協助診斷、治療和護理提供依據用物準備

帶秒表,記錄本和筆,必要時備棉花

操作步驟及要點注意事項:

不使患者察覺,不易觀察者可用棉花,異常呼吸應測1分鐘

08生命體征的觀察與護理操作步驟及要點

●觀察患者胸部或腹部的起伏，測30秒X2，為每分呼吸頻率●呼吸不規則或嬰幼兒應測1分鐘●呼吸微弱不易觀察時，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數，計數1分鐘●記錄呼吸值：次/分

●男性多為腹式呼吸，女性多為胸式呼吸，同時應觀察呼吸的節律、深淺度、聲音有無異常及呼吸困難的癥狀08生命體征的觀察與護理痰標本采集術（自學）08生命體征的觀察與護理促進呼吸功能的護理技術清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢氧氣吸入療法08生命體征的觀察與護理維持呼吸功能的護理技術1、有效咳嗽2、扣擊(percussion)：自下而上，由外向內。3、體位引流(postural)：患肺處于高位，引流的支氣管開口向下，根據病變部位不同采取相應的體位。4、吸痰法08生命體征的觀察與護理

有效咳嗽：是一種保護性反射，咳嗽具有清潔、保護、維持呼吸道通暢的作用指導要點：坐位或半臥位，屈膝前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力作爆破性咳嗽；有效咳嗽08生命體征的觀察與護理

是將患者置于特殊的體位，借重力使肺部及深部支氣管的痰液引流至較大的支氣管而咳出痰液的方法。適用：支氣管擴張、肺膿腫等。禁忌：高血壓、心衰、高齡、極度衰弱者等。要點：體位（患肺高位）；咳痰；霧化吸入；2－4次/日、15－30分/次。評價：病人反應；引流液色、質、量并記錄；深呼吸，咳痰。體位引流08生命體征的觀察與護理呼吸訓練的技術深呼吸腹式呼吸縮唇呼吸激勵呼吸08生命體征的觀察與護理吸痰法（aspirationofsputum）定義裝置操作方法08生命體征的觀察與護理

吸痰法

（aspirationofsputum）

用吸痰裝置經口腔、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發癥的一種方法。臨床上主要用于危重、年老、昏迷及麻醉后等各種原因引起的不能有效咳嗽的患者。08生命體征的觀察與護理電動吸痰器08生命體征的觀察與護理操作方法用物準備操作步驟及要點

08生命體征的觀察與護理用物準備電動吸引器、電插板清潔治療盤內放治療碗、彎盤、平頭吸痰導管、玻璃接頭、鑷子或止血鉗、紗布、生理鹽水、必要時備壓舌板、開口器、舌鉗等。08生命體征的觀察與護理吸痰術操作步驟及要點1.準備：備齊用物，攜至床邊，核對、解釋2.試吸：接通電源，打開開關，連接導管，檢查吸引器性能，試吸，保證導管通暢3.插管吸痰：導管插入口腔或鼻腔，不斷左右旋轉，從深部向上提拉吸凈痰液，動作要輕柔，導管不可固定在一處不停地吸引，以免損傷粘膜每次吸痰時間不超過15s4.沖管：導管退出后，應吸少量清水沖洗導管，防止分泌物阻塞管腔；痰液粘稠不易吸出時應：扣拍胸背、滴少量的生理鹽水、化痰藥、霧化吸入。5.整理：吸痰畢，擦凈面部分泌物，將導管放治療碗中備用及時傾倒儲液瓶、安全瓶內液體，以保護機器吸痰治療盤內用物有效期為12～24h氣管切開患者的治療盤4h，吸痰導管每次用后要更換6.觀察：注意觀察痰液的性質、顏色、量；患者面色、呼吸頻率的改變等08生命體征的觀察與護理08生命體征的觀察與護理氧氣吸入法（oxygeninhalation）概念缺氧的分類和氧療的作用氧療的指針氧療的種類供氧裝置氧療方法氧療的副作用及預防08生命體征的觀察與護理氧氣吸入法

（oxygeninhalation）氧氣吸入法是常用搶救技術之一給患者吸入氧氣以解除人體暫時缺氧的方法概念：通過給氧，提高動脈血氧分壓及血氧飽和度，增加血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態，促進代謝，以維持機體生命活動的治療方法。08生命體征的觀察與護理供氧裝置

氧氣筒氧氣表08生命體征的觀察與護理氧氣表

壓力表減壓器流量表濕化瓶安全閥

08生命體征的觀察與護理壓力表

壓力表：通過表上的指針測知筒內氧氣的壓力以MPa（kg/cm2）表示。壓力大，說明氧氣貯存量多。08生命體征的觀察與護理減壓器

減壓器：是一種自動彈簧減壓裝置將來自氧氣筒內的壓力減至

0.20~0.29Mpa（2~3kg/cm2）使流量平穩，保證安全，便于使用。

08生命體征的觀察與護理流量表

流量表：用以測量每分鐘氧氣的流出量，用L/min表示。當氧氣將表內浮標吹起時，浮標平面所指刻度即為每分鐘用氧流量。

08生命體征的觀察與護理濕化瓶

濕化瓶：濕潤氧氣，避免呼吸道粘膜被干燥的氣體所刺激。瓶內裝入1/3或1/2冷開水，將通氣管浸入水中，出氣管與鼻導管相連。08生命體征的觀察與護理濕化瓶

肺水腫患者吸氧時可將冷開水換成20~30%的乙醇因乙醇可降低肺泡內泡沫表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀。08生命體征的觀察與護理安全閥

安全閥：當氧氣流量過大或壓力過高時，壓力閥的內部活塞即自行上推，使過多的氧氣由四周小孔流出，以保證安全。

08生命體征的觀察與護理08生命體征的觀察與護理08生命體征的觀察與護理氧療方法鼻導管給氧其它供氧方法（閱讀）用物準備

方法

注意事項鼻塞法

（常用）面罩法氧氣枕法頭罩式給氧法氧氣帳法氧氣表的安裝方法：08生命體征的觀察與護理鼻導管給氧的方法要點1.備齊用物，攜至床邊，核對、解釋2.清潔鼻孔3.連接鼻導管，調節流量、濕潤導管4.測量長度后插管：鼻尖至耳垂的2/35.膠布固定于鼻冀、面頰處6.記錄開始用氧時間7.整理：病人、用物08生命體征的觀察與護理

停氧拔管關總開關開小放余氣關小安置病人記錄雙側鼻導管，插管深度為1cm08生命體征的觀察與護理使用氧氣注意事項1.嚴格遵守操作規程，切實做好“四防”，即防震、放火、防油、防熱。2.使用氧氣時，應先調節后插管；停用氧氣時先拔管再關氧；中途改變流量時，先分離導管，調節好流量后再連接3.持續鼻導管用氧者，每日更換鼻導管2次，雙側鼻孔交替插管，并及時清除鼻腔分泌物，防止鼻導管阻塞。4.濕化瓶應保持清潔，每日更換冷開水一次并要求每周消毒一次；當患者停止吸氧后，應清洗、消毒濕化瓶、晾干備用5.氧氣筒內氧氣不可用盡，壓力表上指針降至0.49Mpa（5kg/cm2）時,即不可再用以防灰塵進入筒內,于再次充氣時引起爆炸；氧氣筒外應分別懸掛“滿”或“空”的標志6.療效觀察：動脈血氣分析、呼吸方式、脈搏、血壓、精神狀態、皮膚顏色及濕度等08生命體征的觀察與護理（2）鼻塞法球狀物，塞入鼻前庭內給氧。刺激性小，病人舒適，兩側鼻孔可交替使用。08生命體征的觀察與護理面罩法08生命體征的觀察與護理氧氣頭罩法氧氣枕法六、用氧監測（自學）08生命體征的觀察與護理

脈搏的觀察與護理一、正常脈搏及其生理變化二、異常脈搏的觀察與護理三、脈搏的測量08生命體征的觀察與護理一、正常脈搏及其生理性變化定義：在每個心動周期中，動脈內的壓力隨著心臟的收縮和舒張而發生的周期性波動所引起的動脈管壁的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。(一)脈搏的產生當心室收縮時，左心室將血液射入主動脈，主動脈內的壓力驟然升高，隨之動脈管壁擴張；當心室舒張時，血壓下降動脈管壁彈性回縮。大動脈管壁的這種隨心臟有節律的舒縮而出現周期性的起伏波動,形成了脈搏。08生命體征的觀察與護理(二)正常脈搏及其生理變化

對脈搏的評估主要從脈率脈律脈搏的強弱動脈壁的情況

三個方面進行觀察08生命體征的觀察與護理脈率（pulserate）

即每分鐘脈搏搏動的次數正常情況下與心率一致，與呼吸的比例為

4：1~5：1成人為60~100次/分。脈率可隨年齡、性別、活動和情緒等因素變動。嬰幼兒比成人快，老年人稍慢，同齡女性比男性稍快，進食、運動和情緒激動可出現暫時性增快休息睡眠時較慢08生命體征的觀察與護理脈律（pulserhythm）

指脈搏的節律性反應了左心室的收縮情況正常的脈搏搏動均勻規則，間隔時間相等不規律的脈律稱為心律不齊08生命體征的觀察與護理脈搏的強弱

指診脈時血液流經血管的一種感覺動脈的充盈度和周圍血管的阻力，即與心博量和脈壓大小有關。08生命體征的觀察與護理動脈壁的情況觸診時可感覺到的動脈壁的性質。正常的動脈壁光滑柔軟，有彈性。08生命體征的觀察與護理二、異常脈搏的觀察與護理(一)異常脈搏的觀察(二)護理脈率異常節律異常強弱異常動脈壁異常08生命體征的觀察與護理■異常脈搏的觀察1、脈率異常：心動過速：成人在安靜狀態下脈﹥100/min。緩脈：成人在安靜狀態下脈率﹤60次/min。2、節律異常：間歇脈：在一系列正常規則的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，稱為間歇脈。脈搏短絀指脈率少于心率，脈搏完全不規則。08生命體征的觀察與護理3、強弱異常洪脈脈搏強而大。細脈又稱絲脈，是指脈搏弱而小。交替脈脈搏強弱交替出現。水沖脈是指脈搏驟起驟降，急促有力。奇脈是指在吸氣時脈搏明顯減弱或消失的脈搏。動脈管壁彈性動脈變硬、彎曲、不光滑。08生命體征的觀察與護理正常脈搏間隔脈二聯律三聯律脈搏節律示意圖每隔一個正常搏動后出現一次過早搏動每隔兩個正常搏動后出現一次過早搏動發生機制是心臟異位起搏點過早地發生沖動而引起的心臟搏動提早出現。常見于各種心臟病或洋地黃中毒的患者。指一系列正常規則的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇。08生命體征的觀察與護理

在單位時間內脈率少于心率，脈搏細速、極不規則，聽診時心律完全不規則，心率快慢不一，心音強弱不等，亦稱脈搏短絀。多見于心房纖顫的患者。絀脈越多，心律失常越嚴重，病情好轉，可以消失。發生機制

是由于心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少的搏動可產生心音，但不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率絀脈

(pulsedeficit)08生命體征的觀察與護理(二)異常脈搏的護理措施

1、觀察病情：觀察病人脈搏的脈率、節律、強弱及動脈壁情況，并觀察病人的相關癥狀。2、休息與活動：指導病人增加臥床休息的時間，減少氧的消耗。3、給氧4、根據病情準備好急救物品及藥品。5、健康教育08生命體征的觀察與護理三、脈搏的測量測量部位注意事項用物準備操作要點方法08生命體征的觀察與護理操作要點

護士以示指、中指、無名指的指端按壓在橈動脈處，按壓力量適中，以能清楚測得脈搏搏動為宜測量時間一般情況30秒，乘以2即為1分鐘脈搏異常脈搏、危重患者脈搏細弱難以觸診時，應測1分鐘08生命體征的觀察與護理絀脈的測量

兩名護士同時測量一人聽心率另一人測脈率計數1分鐘記錄方式

次/分心率／脈率如140/98/次/分08生命體征的觀察與護理注意事項

勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆休息20鐘后再測量，劇烈運動、緊張、恐懼、哭鬧等。則脈搏時，應同時注意脈搏節律、強弱等，若脈搏細弱而觸摸不清時，可用聽診器測心率1分鐘為偏癱病人測脈搏時，應選擇健側肢體。08生命體征的觀察與護理血壓的觀察與護理概述正常血壓及其生理性變化異常血壓的觀察與護理血壓的測量08生命體征的觀察與護理血壓(bloodpressure)

●是血管內流動的血液對血管壁的側壓力，一般是指體循環的動脈血壓。(四個相關定義)●計量單位mmHg(毫米汞柱)或kpa(千帕)●兩者換算公式1mmHg×0.13﹦1kpa

1kpa×7.5﹦1mmHg

08生命體征的觀察與護理收縮壓(systolicpressure)在心室收縮時,動脈血壓上升達到的最高值稱為收縮壓舒張壓(diastolicpressure)

在心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值壓力稱舒張壓脈壓(pulsepressure)

收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓

平均動脈壓(1neanarterialpressure)