護理查房匯報：xxx基本信息病情摘要及輔助檢查診斷護理問題護理措施知識鏈接目

錄01基本信息

姓名：xxx

床號：xxx

性別：x基本信息02病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃,查血象較前升高，即改用泰能針

(1/6h)2月19日重復血氣分析顯示，二氧化碳較之前明顯下降。2型呼吸衰竭正在緩解,呼吸興奮劑現已停用。2月18日體溫38.0℃,肌鈣蛋白明顯

升高，抗感染效果不佳。痰

培養及藥敏顯示溶血性金黃色

葡萄球菌，故停止泰能注射，

并使用敏感抗生素(克林霉素

)加強抗感染治療。患者肝

腎功能明顯異常，血漿蛋白低

,一般情況較差。要求患者

加強營養，但家人拒絕服用白

蛋白。病情發展及輔助檢查2月22日患者生命體征穩定，意識

有所好轉。

他嘗試了幾分

鐘讓自己脫離機器，但他的

血氧持續下降至30%,心率

下降至50次/分鐘。接上呼

吸機后，他的血氧升至99%2月20日患者腎功能進一步惡化，

今停用去甲萬古霉素6h2月21日患者顏面部及四肢水腫，

考慮低蛋白血癥2月24日復查血象較前好轉，血鉀

偏低，予以補鉀利尿病情發展及輔助檢查患者近日神志清楚、呼之

能應，無發熱，兩側瞳孔大小相等，圓形，直徑約3毫

米，有光反射。球結膜水

腫，面部、四肢水腫。經查為低蛋白血癥，繼續

予以呼吸機輔助呼吸、營養

支持、抗感染等治療，并加強護理。病情摘要——現狀03診

斷慢塞性阻性肺疾病

急性加重期

2型呼吸衰竭慢性肺源

性心臟病心功能4級陳舊性肺

結核并左

肺不張診斷04護理問題潛在并發癥與長期臥床、營養不良有關

8水和電解質紊亂、肺性

腦病、多器官功能衰竭生活自理能

皮膚完整力

缺

陷

性

受

損營養失調與使用呼吸機有關3與感染有關有感染

的

危

險4體溫過高1與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關氣體

換

受呼

2

無低于身體需要量，與攝

入不足和消耗增加有關與氣管插管、意識障礙有關清

理

吸

道

效與呼吸衰竭有關交損505護理措施1、病情監測監測患者生命體征及神志變化，觀察痰液顏色、形狀及量，觀察皮膚溫度、濕度，皮膚粘膜的完整性，

有無發紺、水腫情況，記錄痰液量流體進出的詳細

信息密切觀察呼吸機的運行狀態，及時倒

掉管道內的冷凝水，并補充濕化罐內

的蒸餾水，確保患者呼吸道充分濕化，

避免窒息和逆行感染。正確連接和固定呼吸機管路，防止管路

折疊、扭曲，并正確調整呼吸機參數，

維持呼吸機正常使用，保證有效通氣。每天觀察口腔粘膜情況，用碳

酸氫鈉進行兩次口腔護理，及

時清理口腔內的分泌物，保持

口腔清潔，預防感染。床邊備有負壓吸引裝置，及時吸痰。抽吸時采用無

菌程序以防止感染。2、機械通氣的護理定時氣囊放棄，緩解粘膜

受壓，避免缺血、壞死密切觀察呼吸機使用情

況，出現報警及時處理分注藥、注食后

注入少量清水

保持胃管內清

潔，防止食物長時間滯留胃管內發生變質。注射食物或藥

物前吸痰，并

適當抬高床頭，

檢查胃管是否在胃內，防止

咳嗽、反流造成窒息。定時以石蠟油

予以潤滑，保

持管道通暢，防止長期留置

胃管致鼻咽喉

粘膜損傷。鼻飼管應固

定正確，標

記清晰，并

定期檢查鼻

飼管的長度。如果發生脫

垂，應及時

發現并處理。注食時，保證

食物溫度適宜，每次量約200ml

以免引起患者不適、嘔吐。3、鼻飼管置管的護理4、留置尿管的護理密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通

暢遵醫囑隔日予以膀胱

沖洗，每日消毒尿道

口，預防泌尿系感染每周更換尿袋，防

止發生逆行感染每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養豐富、易消化的食物靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質、維生素等能量5、營養的支持每日于晨間護理時為患者整

理床鋪，保持床單位整潔、

干燥、無碎屑，避免損傷皮

膚降低患者的舒適度定時協助患者翻身，降低壓

瘡發生的風險，已發生壓瘡

部位每日予以消毒傷口、換

藥并采取相應保護措施水腫部位減少側壓，翻身時小

心搬動，避免擦傷致皮膚破損協助家屬為病人擦洗身體，

保持個人衛生6、皮膚的護理評分感覺能力潮濕程度活動方式活動能力營養狀況摩擦力/剪力1分完全受限一直浸濕臥床完全不能

行動非常差已存在問題2分極度受限潮濕輪椅重度受限可能不足潛在問題3分輕度受限偶爾浸濕偶爾行走輕度受限充足沒有明顯問題4分沒有改變很少浸濕經常行走沒有改變營養攝入

極佳評價值：15-18=低危

13-14=中危

≤12=高危評估得分：9分(高危)呼吸消化內科住院傷病員壓瘡風險評估表

Braden評分7、靜脈輸液的護理*建立靜脈通路，并保持通暢，及時、

準時為患者輸注藥物，以達到理想治

療效果治療效果。*妥善固定、保護留置針，防止針管脫出、反折、堵塞。*適當調節輸液速度，緩慢滴注，避免增加心臟負荷。*輸液過程中密切觀察有無不良反應及用藥效果，如有異常，及時告知醫生，予以處理。8、高熱的護理*密切監測體溫變化，觀察患者有無面部潮紅、

出汗等癥狀，及時告知醫生，予以對癥處理*遵醫囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫，并密切觀察降溫效果*及時為患者擦拭身體，更換汗濕衣被，避免潮濕引起受涼或皮膚刺激、受損*予以鼻飼高熱量、高蛋白的易消化飲食，滿足機體需求量9、床旁備急救藥品及急救設備，

并使處于備用狀態，以便隨時

配合醫生采取急救，爭取搶救

時間10、每日為病房通風，保持空

氣清新、溫濕度適宜知識鏈接>COPD

與慢性支氣管

炎和阻塞性肺氣腫密

切相關，當慢性支氣

管炎或肺氣腫患者的

病情嚴重到一定程度，

肺功能檢查出現氣流

受限，并不能完全可

逆時，則診斷為COPD。》其病因主要與吸煙、職業性粉塵

和化學物質、

大氣污染、感染等有關。急性加重期是

指在短期內咳嗽、

咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發熱等癥狀。慢性阻塞性

肺疾病(COPD)

是一種以氣流

受限為特征的

肺部疾病，其

氣流受限不完

全可逆，呈進

行性發展。。07討論長期臥床的低蛋白血癥患者如何預防壓瘡?討論以下則送：頸椎病術后康復

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關節屈伸運動，促進術后行走功能恢復◆術后床上練習、3組/日、15-20次/組。康復鍛煉第一階段跖屈◆

直腿抬高練習，防止神經根粘連術后第1天開始，由被動到主動，循序漸近，交替進行；2-3組/日，5-10次/組。施5623◆腰背肌練習，5點支撐法◆術后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點支撐法康復鍛煉第二階段◆腰背肌練習，3點支撐法◆術后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/組，2-3組/天。