國家衛生計生委高致病性病原微生物實驗室資格申請表_第1頁
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文檔簡介

國家衛生計生委高致病性病原微生物實驗室資格申請表附件1：國家衛生計生委高致病性病原微生物實驗室資格申請表實驗室名稱

實驗室生物安全認可證書編號

有效期限

實驗室類型及級別□BSL-3

□ABSL-3

□BSL-4

□ABSL-4實驗室總面積（m2）

核心區數量及其面積（m2）

實驗室地址

郵

編

實驗室所屬法人單位名稱

單位法定代表人

實驗室負責人

電話

實驗室聯系人

電話

傳真

電子信箱

總人數

實驗技術人員

設施維護人員

實驗室主要工作人員簡況姓名學歷技術職稱實驗內容工作職責培訓情況

申請從事的病原微生物實驗活動病原微生物名稱實驗活動簡要描述

隨本申請表提交的資料清單□實驗室所屬法人機構的法人資格證書（復印件）；□實驗室生物安全認可證書（復印件）；□工程質量依法驗收合格的相關證明材料（復印件）；□實驗室人員名單，實驗室人員取得的生物安全崗位培訓證書及所在單位頒發的上崗證書（復印件）；□實驗室職能報告（包括工作范圍、工作內容等）；□擬從事實驗活動的高致病性病原微生物名單及危害性評估報告；□實驗內容及相應標準操作程序（SOP）、生物安全防護方案、意外事故應急預案、暴露及暴露后監測和處理方案等；□實驗室的生物安全管理文件、實驗室安全手冊和其他相關文件；□實驗設施、設備清單；□個體防護設備、用品清單；□國家衛生計生委規定的其他相關資料。申請單位意見

法定代表人：（簽字）年

月

日（單位蓋章）省級衛生行政部門審查意見

單位負責人：（簽字）

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