高血壓的診治與管理-重醫(yī)主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理中國(guó)高血壓的流行特點(diǎn)存在“三高”、“三低”、“三個(gè)誤區(qū)”患病率高，致殘率高，死亡率高知曉率低，治療率低，控制率低

不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥中國(guó)高血壓防治指南2010年中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)患病率(%)按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1.2005年版中國(guó)高血壓指南2.2009年基層版中國(guó)高血壓指南

3.2010年版中國(guó)高血壓指南2025年全球高血壓患者將超過(guò)15億，中國(guó)將達(dá)3億PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2000-2025年，全球高血壓患者平均增幅高達(dá)60%成熟的市場(chǎng)印度拉美及加中東地區(qū)中國(guó)其他亞洲撒哈拉以南經(jīng)濟(jì)國(guó)家勒比地區(qū)及島國(guó)非洲國(guó)家高血壓患者數(shù)(百萬(wàn))2000年2025年2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平而2000年美國(guó)以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%中國(guó)高血壓防治指南2010年高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓是我國(guó)心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國(guó)多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者中國(guó)高血壓人群的特點(diǎn)絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中,卒中/MI=5:1；治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中單純治療（2級(jí)預(yù)防）解決不了根本問(wèn)題，心血管病的1級(jí)(0級(jí)）預(yù)防已是當(dāng)務(wù)之急男性女性合計(jì)604530150構(gòu)成比例(%)正常血壓正常高值高血壓I級(jí)高血壓II級(jí)高血壓III級(jí)36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.15.42.52.42.4中國(guó)成年人群血壓水平分類(2002)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告2007我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國(guó)居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素高血壓的發(fā)病背景1、遺傳基因：家族病史。2、不可抗力：年齡增加，疾病影響。3、自然環(huán)境：生態(tài)破壞，空間狹小。4、社會(huì)環(huán)境：競(jìng)爭(zhēng)激烈。5、心理因素：緊張焦慮。6、不良生活方式：煙、酒、鹽、脂、肥胖、缺乏鍛煉。(中美心血管病流行病學(xué)合作研究表明，持續(xù)飲酒者比不飲酒者，4年發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增加40%。)●原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果，其中可改變的危險(xiǎn)因素是高血壓干預(yù)中可以有所作為的部分，也稱行為因素，如高鹽飲食、高脂飲食、吸煙、酗酒、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)、心理壓力、從醫(yī)行為不良等。

不可改變的危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別和遺傳因素。主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理高血壓的定義在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。中國(guó)高血壓防治指南2010年高血壓的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg診斷注意事項(xiàng)：-必須用標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行測(cè)量-至少非同日3次測(cè)量，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷-曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓-排除繼發(fā)性高血壓中國(guó)高血壓防治指南2010年血壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法測(cè)量工具：汞柱式血壓計(jì)正確姿勢(shì)：取坐位，右肘部，血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽(tīng)診器位置：聽(tīng)頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽(tīng)頭壓在袖帶下面聽(tīng)診聲音變化：柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓中國(guó)高血壓防治指南2010年高血壓患者的臨床評(píng)估臨床評(píng)估資料采集排除繼發(fā)性高血壓明確患者血壓水平分級(jí)明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病明確危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則中國(guó)高血壓防治指南2010年高血壓患者的臨床評(píng)估—資料采集病史詢問(wèn)-發(fā)病年齡、血壓一般及最高水平、降壓藥使用情況、有無(wú)繼發(fā)性高血壓癥狀-飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動(dòng)量-既往病史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病-家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等及其發(fā)病年齡-了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度等社會(huì)心理因素體格檢查-多次測(cè)量非同日血壓，老年人測(cè)坐位、立位血壓-身高、體重、腰圍、心率、心律實(shí)驗(yàn)室檢查-尿常規(guī)、血常規(guī)、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖-心電圖、心臟超聲心動(dòng)圖、眼底檢查、腎動(dòng)脈超聲等中國(guó)高血壓防治指南2010年以下的幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡小于30歲高血壓程度嚴(yán)重（如高血壓水平3級(jí)及以上）血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等下肢血壓明顯低于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其他下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及降壓藥物效果差，血壓不易控制高血壓患者的臨床評(píng)估—排除繼發(fā)性高血壓中國(guó)高血壓防治指南2010年高血壓患者的臨床評(píng)估—排除繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)引起繼發(fā)性高血壓的病癥腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥大動(dòng)脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征中國(guó)高血壓防治指南2010年

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓 ≥140≥90

1級(jí)高血壓(輕度) 140~159 90~992級(jí)高血壓(中度) 160~179 100~1093級(jí)高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90高血壓分類與分層-血壓水平的定義和分類注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版和和/或和/或和/或和/或和/或和高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群10年內(nèi)心血管疾病發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)性：<15%為低危，15-20%為中危，20-30%為高危>30%為極高危心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患

·高血壓（1-3級(jí)）·男性

55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm

女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動(dòng)圖LVMI：男

125,女120g/m2

·頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用）·腦血管病：腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作

·心臟疾病：心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭·腎臟疾病：糖尿病腎病腎功能受損血肌酐：男性

133

mol/L(1.5mg/dL)女性124

mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%·

踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）

·估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）

或血清肌酐輕度升高：男性115-133

mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素根據(jù)血壓水平分級(jí)以及合并的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者的危險(xiǎn)程度分為4層低危中危高危很高危高血壓患者的臨床評(píng)估—危險(xiǎn)分層的依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南2010年高血壓患者的臨床評(píng)估—確定危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素

血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害高危高危很高危并存的臨床疾病、糖尿病很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南2010年高血壓危險(xiǎn)分層的意義按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率為個(gè)體化治療提供依據(jù)，確定治療方案幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療病人危險(xiǎn)分層

未來(lái)10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中國(guó)高血壓防治指南2010年把握危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)分層的意義1、危險(xiǎn)因素越多，主要心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)就越高。2、不同危險(xiǎn)分層決定不同的治療方案：

初診高血壓評(píng)為3級(jí)高血壓或者伴有心腦血管病等高危患者，立即開(kāi)始藥物治療；1—2級(jí)高血壓患者伴有頭暈等不適癥狀的，考慮小劑量藥物治療；如無(wú)癥狀，則仔細(xì)評(píng)估相關(guān)危險(xiǎn)因素，靶器官損害及伴發(fā)臨床疾病。3、一些危險(xiǎn)因素是可以改變的，如：肥胖、吸煙、以及高膽固醇血癥等。高血壓患者的臨床評(píng)估—各危險(xiǎn)分層相應(yīng)的處理原則危險(xiǎn)因素

血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素改變生活方式，3個(gè)月觀察未達(dá)標(biāo)需藥物治療改變生活方式，1個(gè)月觀察未達(dá)標(biāo)需藥物治療1～2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害改變生活方式并立即開(kāi)始藥物治療改變生活方式并立即開(kāi)始藥物治療并存的臨床情況、糖尿病中國(guó)高血壓防治指南2010年主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)1.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2.中國(guó)高血壓防治指南.高血壓雜志

2005，13(suppl):42-43.抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

——2007ESH/ESC高血壓指南國(guó)際大量隨機(jī)化對(duì)照的降壓臨床試驗(yàn)Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中風(fēng)險(xiǎn)減少38％冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少16％主要心血管事件減少20％

高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療；降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)心血管總危險(xiǎn)和具體情況決定治療措施；長(zhǎng)期平穩(wěn)有效控制血壓，降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖，高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。高血壓治療的基本原則

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念血壓目標(biāo)針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值2005年指南2010年指南一般高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進(jìn)一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況高血壓的非藥物治療—生活方式干預(yù)無(wú)論是否接受藥物治療，均需進(jìn)行生活方式干預(yù)降壓效果明確例如：肥胖者體重減輕10kg，收縮壓下降5-20mmHg例如：膳食限鹽（食鹽<6g），收縮壓下降2-8mmHg規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制飲酒均可使血壓下降全方位干預(yù)限鹽、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水果監(jiān)測(cè)及控制體重，BMI<24kg/m2,腰圍：<90cm(男)、<85cm(女)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)限酒、戒煙減輕精神壓力，保持心理平衡中國(guó)高血壓防治指南2010年

初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素靶器官損害及兼有臨床疾患極/高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：＊家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的140/90mmHg)診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓開(kāi)始生活方式改善降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑。常用降壓藥的種類5大類降壓藥：CCB、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑均可用作高血壓的初始或維持治療掌握各類藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥個(gè)體化治療，選擇適合的藥物定期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng)中國(guó)高血壓防治指南2010年血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)中國(guó)高血壓防治指南2010年常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量固定復(fù)方制劑常用降壓藥種類的臨床選擇ARB&ACEI適應(yīng)癥得到擴(kuò)展分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無(wú)快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素多數(shù)高血壓伴危險(xiǎn)因素常伴血脂異常、血糖異常高同型半胱氨酸，增加卒中危險(xiǎn)調(diào)脂、降糖，抗血小板房顫抗凝，應(yīng)考慮國(guó)人基因型特點(diǎn)低劑量多效復(fù)方制劑-Polypill（降壓藥/調(diào)脂藥(多達(dá)一)；降壓藥/葉酸（依那普利/葉酸））藥物治療開(kāi)始后患者的隨診治療后達(dá)到降壓目標(biāo)治療1-3月后未達(dá)到降壓目標(biāo)有明顯副作用

很高危及高危中危及低危1增加隨訪次數(shù)2若治療后無(wú)反應(yīng)，用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥4更加積極認(rèn)真地改善生活方式改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療減少劑量，加用另一類藥物。每1個(gè)月隨診一次監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素強(qiáng)化改善生活方式的各種措施每2-3個(gè)月隨診一次監(jiān)測(cè)血壓及危險(xiǎn)因素強(qiáng)化改善生活方式的各種措施開(kāi)始抗高血壓藥物治療難治性高血壓轉(zhuǎn)到高血壓專科門診

特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過(guò)降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病＜130/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病＜140/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，代謝綜合征我國(guó)代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于農(nóng)村(9.7%vs4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥

6.1mmol/L,糖負(fù)荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。滿足上述3項(xiàng)者即可作出診斷。我國(guó)代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見(jiàn)，占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。降壓治療過(guò)程中的綜合管理1、降壓不宜過(guò)快、過(guò)低，避免心腦供血不足的加重，應(yīng)在數(shù)日，數(shù)周，或者數(shù)月內(nèi)逐漸降低為好；1-2級(jí)高血壓爭(zhēng)取在用藥4-12周血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)；但耐受性差或者老年的患者血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。2、堅(jiān)持服藥，維持血壓平穩(wěn)。不要隨便換藥、停藥。3、避免其他因素影響（如大量飲酒等），以提高療效。4、堅(jiān)持隨訪。降壓治療過(guò)程中的綜合維穩(wěn)1、血壓不穩(wěn)，即血壓波動(dòng)大，不僅會(huì)引起病人的一系列癥狀，而且容易誘發(fā)心腦血管急癥發(fā)作。血壓波動(dòng)可表現(xiàn)為：清晨、下午、晚上或夜間增高，或血壓階段波動(dòng)。2、造成血壓不穩(wěn)的原因：（1）沒(méi)有按血壓波動(dòng)規(guī)律服藥；（2）使用短效降壓藥；（3）生活工作環(huán)境變化；（4）季節(jié)氣候變化。3、如何使血壓穩(wěn)定？（1）盡量使用長(zhǎng)效降壓藥；（2）按血壓波動(dòng)規(guī)律服藥，每天的第一次降壓藥在起床時(shí)，也就是6-7點(diǎn)服用，如果是中效降壓藥物，第二次就該在下午2-3點(diǎn)服用。4、因人、因藥、因時(shí)、因環(huán)境、因季節(jié)動(dòng)態(tài)管理、調(diào)整治療方案，是降壓治療和管理的重要內(nèi)容。頑固性高血壓的綜合分析和再評(píng)估

血壓控制不良的患者一定要找心血管專科醫(yī)生分析原因，具體情況綜合分析，可能有以下原因：（1）病人仍然高鹽飲食、過(guò)量飲、吸煙或服用某些藥物。（2）抗高血壓藥物選擇不合理；（3）有一些引起高血壓的疾病尚未診斷出來(lái)；（4）高血壓腎臟損害（如蛋白尿等)，影響高血壓治療等，只有血壓控制到目標(biāo)水平，才能做到心腦腎的保護(hù)。排除繼發(fā)性高血壓（占高血壓總數(shù)的5-10%）常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：腎臟病；腎動(dòng)脈狹窄；原發(fā)性醛固酮增多癥；大動(dòng)脈疾病嗜鉻細(xì)胞瘤；藥物引起的高血壓。排除繼發(fā)性高血壓（以下幾種情況應(yīng)該警惕繼發(fā)性高血壓的可能）發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿多、血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓、發(fā)作時(shí)伴頭暈、心悸、皮膚蒼白及多汗；降壓效果差，不易控制。老年患者的高血壓治療1、65歲以上老年高血壓患者降壓治療的臨床獲益程度并不低于年輕患者。2、降壓藥物的選擇不應(yīng)受患者年齡影響。噻嗪類利尿劑、

ARB、ACEI、CCB和β受體阻斷劑均可作為老年高血壓患者的初始及長(zhǎng)期治療藥物。3、HYVET提示，降壓治療可以使>80歲的老年患者獲益，對(duì)該類患者，在初始治療時(shí)應(yīng)從單藥開(kāi)始，必要時(shí)加用第2

種藥物。老年高血壓的治療，應(yīng)更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。合并心血管疾病的高血壓治療冠心病患者：穩(wěn)定性心絞痛——

首選β受體阻滯劑或長(zhǎng)效CCB或ACEI；急型冠脈綜合征（ACS）——

β受體阻滯劑或ACEI或ARB心梗后——ACEI或ARB、β受體阻滯劑心力衰竭患者：癥狀較輕者——ACEI和β受體阻滯劑癥狀較重的——ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用

——ACEI和/或ARB被認(rèn)為是一線藥物的代表糖尿病患者的降壓治療1、5大類降壓藥物均可預(yù)防心血管并發(fā)癥。2、聯(lián)合治療中總應(yīng)包括RAS系統(tǒng)阻滯劑，對(duì)于合并有2型糖尿病腎病的患者，應(yīng)首選ACEI/ARB,因?yàn)樗鼈兗扔忻鞔_的降壓療效，對(duì)腎臟也有強(qiáng)效的保護(hù)作用。3、糖尿病患者存在微量白蛋白尿時(shí)，推薦盡早治療，而且最好采用推薦保護(hù)劑量。4、降壓與降糖要同步。聯(lián)合抗血小板、調(diào)脂的綜合治療抗血小板治療：一級(jí)預(yù)防：低劑量阿司匹林對(duì)50歲以上，血肌酐水平中度升高或10年總心血管事件風(fēng)險(xiǎn)大于20%的高血壓患者有益,血壓控制穩(wěn)定（<150/90mmHg）。合并1項(xiàng)高危因素高血壓患者使用阿司匹林。二級(jí)預(yù)防：必須使用（Hermida等研究顯示，對(duì)于輕中度高血壓患者，睡前服用阿司匹林具有輕度降壓作用）調(diào)脂治療：

沒(méi)有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測(cè)風(fēng)險(xiǎn)>20%的病人，如果總膽固醇》3.5mmol/L（135mg/dl）的，應(yīng)給予他汀降脂治療。國(guó)家“十一、五”科技項(xiàng)目“高血壓綜合防治研究”是一項(xiàng)聯(lián)合降壓治療，調(diào)制治療和生活方式強(qiáng)化綜合干預(yù)臨床研究試驗(yàn)正在進(jìn)行。目前有關(guān)多達(dá)一在中國(guó)陸內(nèi)的臨床試驗(yàn)尚未開(kāi)展。三者聯(lián)合治療：有研究顯示降壓聯(lián)合調(diào)脂、血小板治療能進(jìn)一步降低高血壓患者腦卒中的發(fā)生率，沒(méi)有增加高血壓患者腦出血的發(fā)生率。主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理聯(lián)合治療的必要性為了加強(qiáng)降壓，單藥治療常力不能及，且單藥劑量增大易出現(xiàn)不良反應(yīng)大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或以上降壓藥聯(lián)合單藥治療只干預(yù)一種機(jī)制,而聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)制可達(dá)到更好的血壓控制聯(lián)合用藥一般只需低劑量，可減少或抵消不良反應(yīng)中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版藥物聯(lián)合的綜合治療為提高高血壓達(dá)標(biāo)率，各大指南強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合治療：1、初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥物聯(lián)合治療。2、常用降壓藥：CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β阻滯劑。考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥物的種類更重要。3、降壓藥的選擇：首先必須掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥。根據(jù)病情和患者意愿選擇療效確切、靶器官保護(hù)作用強(qiáng)、安全性好、性價(jià)比高的藥物。4、聯(lián)合治療方案：合理的降壓聯(lián)合治療方案包括CCB+ARB（安博維、科素亞）/ACEI，ARB/ACEI+小劑量利尿劑（安博諾、海捷亞），CCB+小劑量利尿劑。5、對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑的組成成分是否合理仍然存在爭(zhēng)議。并且在使用中應(yīng)注意相應(yīng)組分的禁忌癥和不良反應(yīng)循證醫(yī)學(xué)：降壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療AASK MAP<92目標(biāo)BP(mmHg)抗高血壓藥物平均使用數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80試驗(yàn)234UKPDS:英國(guó)糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血壓合理控制研究;MDRD:腎臟病飲食改良研究;HOT:高血壓最佳治療研究;AASK:非洲裔美國(guó)人的腎臟病及高血壓研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.單藥治療vs聯(lián)合治療

一項(xiàng)調(diào)查顯示，聯(lián)合治療方案在中國(guó)占到60%2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫(kù)門診數(shù)據(jù)機(jī)制1機(jī)制2機(jī)制3病人1病人2病人3聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：

藥物聯(lián)合通過(guò)不同的機(jī)制互補(bǔ)降壓，提高療效中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：降壓療效優(yōu)于單藥劑量加倍NephrolDialTransplant(2006)21:1469–1474聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：血壓控制率顯著高于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：安全性優(yōu)于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.CCB(20mg)/ARB(8mg)(n=130)ARB(12mg)(n=128)發(fā)生與藥物相關(guān)不良事件的患者,n(%)10(7.7)12(9.4)不良事件的種類,n(%):潮紅3(2.3)1(0.8)頭痛、眩暈3(2.3)2(1.6)實(shí)驗(yàn)室檢查異常2(1.5)8(6.3)胃腸道異常1(0.8)3(2.3)

心悸0(0)1(0.8)外周水腫0(0)1(0.8)

咳嗽0(0)1(0.8)不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.聯(lián)合治療還應(yīng)包括：阿司匹林和他汀類藥物積極探尋優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB較β-阻滯劑+利尿劑更有效降壓Dahl?fBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.β-阻滯劑+利尿劑ACEI+CCB平均差異=1.9,P<0.0001時(shí)間(年)血壓(mmHg)6010001.02.03.04.05.0終點(diǎn)00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差異=2.7,P<0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB較ACEI+利尿劑的血壓控制率更高基線時(shí)的達(dá)標(biāo)率37.237.9ACEI/HCTZN=5733達(dá)標(biāo)率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7隨訪30個(gè)月時(shí)：P<0.001KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.CCB+RAS阻斷劑是優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可獲得額外的心血管獲益NatRevCardiol.2009Apr;6(4):270-1CCB+RAS阻斷劑是優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案一項(xiàng)調(diào)查顯示，中國(guó)的兩聯(lián)治療方案中，以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案占73%，CCB+RAS的聯(lián)合方案占40%2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫(kù)門診數(shù)據(jù)C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危患者血壓≥160/100mmHg

；高危患者（伴心腦血管病或糖尿病）對(duì)象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥小劑量聯(lián)合治療單藥治療

降壓聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦D-CCB+ARB 利尿劑+β阻滯劑 ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEI α阻滯劑+β阻滯劑 ARB+β阻滯ARB+噻嗪利尿劑 D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑 利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+β阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。2010ASH聯(lián)合治療專家共識(shí)ACEI+利尿劑ARB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB++++ACEI利尿劑ARBCCBACEICCB2009日本高血壓學(xué)會(huì)指南

ARB+利尿劑

是首選的聯(lián)合降壓方案之一2007單片復(fù)方制劑ARB/HCTZ臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)在新診斷的高血壓患者，無(wú)并發(fā)癥的輕、中度高血壓患者,包括老年收縮期高血壓、合并糖尿病或代謝綜合征，推薦ARB/HCTZ固定劑量聯(lián)合進(jìn)行初始降壓治療2009ESH高血壓指南再評(píng)價(jià)：有直接循證證據(jù)的組合Preferredcombination眾多指南推薦的優(yōu)化降壓組合心血管保護(hù)的獲益公式心血管風(fēng)險(xiǎn)的下降=(血壓的下降+心血管的保護(hù))X患者的依從性患者如果不能堅(jiān)持服藥，整個(gè)公式等于零提高降壓治療中患者對(duì)醫(yī)囑的依從性依從性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度。依從性不良包括三種形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過(guò)程中擅自中斷醫(yī)囑執(zhí)行來(lái)自病人的原因：

-患者個(gè)人對(duì)所患疾病的認(rèn)知程度

-醫(yī)囑過(guò)于復(fù)雜，病人難以理解和記憶

-醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用

-以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷

-經(jīng)濟(jì)、地理位置、社會(huì)文化環(huán)境等

-其他：如工作受影響等因素不遵醫(yī)囑的原因來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的原因：

-醫(yī)患關(guān)系不良，病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員顯著缺少信任

-醫(yī)生對(duì)醫(yī)囑的指導(dǎo)不充分

-醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通

-操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療措施不適當(dāng)

不遵醫(yī)囑的原因補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員的行為醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)改善醫(yī)患關(guān)系水平，增強(qiáng)病人的信任程度提高醫(yī)療操作技術(shù)，完善治療方案：盡量方便易行，注意監(jiān)測(cè)藥物副作用等的不良影響簡(jiǎn)化醫(yī)囑，并且指導(dǎo)充分：如：圖表細(xì)說(shuō)，讓患者復(fù)述醫(yī)囑調(diào)整患者對(duì)疾病的不恰當(dāng)認(rèn)知充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)、工作、社會(huì)等干擾因素提高患者依從性的方法主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理我國(guó)2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2000萬(wàn)人6000萬(wàn)人1.2億人基層是我國(guó)高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍高血壓人群數(shù)目龐大，三級(jí)醫(yī)院難以承受80%的高血壓患者分布在基層基層醫(yī)院，方便、快捷、易行我國(guó)未來(lái)高血壓防治，重點(diǎn)放在基層社區(qū)中國(guó)高血壓防治指南2010年高血壓社區(qū)管理的內(nèi)容高血壓的社區(qū)預(yù)防高血壓的社區(qū)健康教育高血壓的社區(qū)分級(jí)管理高血壓患者的自我管理社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診中國(guó)高血壓防治指南2010年高血壓的社區(qū)預(yù)防高血壓是可以預(yù)防的，“三個(gè)面對(duì)”:面對(duì)公眾面對(duì)高血壓的危險(xiǎn)人群，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療面對(duì)高血壓患者中國(guó)高血壓防治指南2010年高血壓的社區(qū)健康教育目的：倡導(dǎo)健康的生活方式，廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群的自我保健知識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)此的關(guān)注多種形式：講座、健康教育畫(huà)廊、專欄、板報(bào)、廣播、錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料對(duì)易患人群（血壓高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血壓家族史、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒、≥55歲，長(zhǎng)