醫保基金使用管理自查報告三篇

為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了以院分管院長為組長，相關科室負責人為成員的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員仔細學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。加強自律治理、自我治理。

嚴格根據我院與醫保中心簽定的《廣平縣城鄉居民根本醫療保險定點醫療機構效勞協議書》的要求執行，合理、合法、標準地進展醫療效勞，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫?；鸬陌踩\行。

二、嚴格落實醫保治理制度，優化醫保效勞治理

為確保各項制度落實到位，建立健全了各項醫保治理制度，結合科室工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作治理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。按標準治理存檔相關醫保治理資料。醫護人員仔細準時完成各類文書、準時將真實醫保信息上傳醫保部門。

開展優質效勞，設置就醫流程圖，便利參保人員就醫。嚴格執行根本醫療保險用藥治理規定，全部藥品、診療工程和醫療效勞設施收費實行明碼標價，并供應費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發生;對就診人員進展身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛床住院等現象發生。嚴格執行根本醫療保險用藥治理和診療工程治理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。對就診人員要求或必需使用的名目外藥品、診療工程事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

三、建立長效控費機制，完成各項控費指標

我院醫保辦聯合醫、藥、護一線醫務人員以及相關科室,實行綜合性掌握措施進展合理掌握醫療費用。嚴格要求醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，制止過度檢查。嚴格把握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定工程實施治療的病人收入住院。

充分利用醫院信息系統，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用狀況，查閱在院醫保病人的費用明細，發覺問題準時與科主任和主管醫生溝通，并賜予正確的指導。

加強掌握不合理用藥狀況，掌握藥費增長。藥事治理小組通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥狀況，有針對性地實行措施，加強對“大處方”的查處,建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫保病人門診和出院帶藥的治理，嚴格執行衛生行政部門的限量治理規定。

我院明確規定醫務人員必需依據患者病情實際需要實施檢查，但凡費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進展同一性質的其它檢查工程;不是病情需要，同一檢查工程不得重復實施。

加強了對醫務人員的“三基”訓練和考核，調整、充實了質控小組和醫療質量專家組的力氣，要求醫務人員嚴格遵循醫療原則和診療常規，堅持因病施治、合理治療，加大了對各醫療環節的監管力度，有效地標準了醫療行為。

四、存在的問題

1、由于我院外科今年第一季度開展手術治療的患者較同期多，故耗材費用和大型儀器檢查占比略有所增長，其中耗材費用2.71萬元同比去年增長12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增長0.71%;大型儀器檢查占比4.33%同比去年增長0.37%。

2、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，醫療保險政策熟悉缺乏，對疾病診療不標準。

五、整改措施

1、組織相關醫務人員對有關醫保文件、學問的學習。

2、堅持合理檢查，合理診治、合理應用醫療器材，對患者的幫助檢查、診療，要堅持“保證根本醫療”的原則，不得隨便擴大檢查工程，對患者應用有關醫療器材應本著質量牢靠、實惠原則，堅決杜絕不合理應用。

通過對我院醫保工作的自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，今后我院將更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺承受醫療保險部門的監視和指導，提高我院醫療質量和效勞水平，使廣闊參保人員的根本醫療需求得到充分保障。

醫?；鹗褂弥卫碜圆閳蟾?

為深入貫徹落實自治區醫療保障局的決策部署，堅決打擊欺詐騙保行為，加大醫?；鸨O管力度，嚴峻打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全，努力構建一個“不敢騙、不能騙、不想騙”的監管新格局，依據《鄂爾多斯市醫療保障局關于印發的通知》（鄂醫保發〔2023〕30號）文件要求，我局根據文件要求開展了打擊欺詐騙保專項治理行動，現將基金治理工作總結如下：

一、高度重視，細心組織

打擊欺詐騙保是醫療保障部門的一項重要工作，也是安全標準用好醫?；鸬闹匾Ｕ?，局領導高度重視此項工作，依據上級部門的文件要求，我局成立了由主要領導任組長的領導小組，準時召開專題部署會，制定下發了《準格爾旗醫療保障局2023年醫療保障基金治理工作方案》（準醫保發〔2023〕17號），同時聘請第三方機構，抽調我旗四家大型公立醫院的專業人員參加此次檢查工作，為有效開展此次專項治理工作供應頑強保障。

二、靶向施策，精準發力

我旗共有兩類機構434家，其中醫保經辦機構1家、定點醫療機構225家（三級公立醫院2家，二級公立醫院2家，一級及以下公立醫院136家；一級及以下民營醫院85家），定點藥店208家（單體藥店87家；連鎖藥店121家），截止11月22日，歷時154天，共檢查兩類機構434家，圓滿完成了上級文件要求的檢查全掩蓋，檢查率達100%。

三、全面啟動，分段推動

第一階段

自查自糾階段

4月15日我局積極籌備召開發動會，要求轄區內全部兩類機構開展自查自糾工作，并列明自查問題清單，剖析違規緣由，明確整改措施、整改時限，仔細填寫《經辦機構自查狀況統計表》、《醫療機構自查狀況統計表》、《定點零售藥店自查狀況統計表》（詳見附件1.2.3），并形成書面報告于5月31日前上報準格爾旗醫療保障局，我局依據交回的三種表格對兩類機構自查中存在的問題進展梳理，排列問題清單，對我旗的醫療機構及定點藥店的家數和狀況有了初步的了解，也為下一步開展全面檢查奠定肯定的根底。

其次階段

集中檢查階段

為了切實做好本次檢查工作，使本次檢查不走過場，不流于形式，我們做了較為充分的預備，包括檢查人員的抽調、檢查片區的規劃、檢查路線的設定、檢查的切入點、檢查的方式、需要供應的資料等。

（一）定點醫療機構的檢查

從6月30日開頭截止11月30日利用59天的時間，共檢查定點醫療機構225家，檢查面達100%。在檢查定點醫療機構時，針對住院報銷問題我們通過調取查閱住院病歷、核對醫保結算收費明細票據、與院內科室醫護人員溝通、走入病房實地了解治療過程等，核查是否標準收費、科學診療，合理使用醫療保障基金的實際運行狀況；同時，對涉及醫保基金使用治理宣傳等其他方面也進展了全面檢查。

通過檢查，定點醫療機構能夠很好的履行《鄂爾多斯市根本醫療保險定點醫療機構（診所）醫療效勞協議》的商定，建立健全相應的醫療保險治理制度，仔細貫徹執行國家、自治區、市、旗有關政策，積極開展醫保政策宣傳、講解，催促參保人員和醫務人員遵守各項醫保規定，保障參保人員享受根本醫療效勞。但是也發覺存在以下問題：

1.超標準收費方面。超過規定數量標準收費；

2.串換收費方面。未嚴格執行診療工程及效勞價格標準，相互之間串換收費；

3.費用清單與醫囑不符。主要是康復治療工程次數與醫囑不全都，收費的精確性很難確認；

4.實際收費與檢驗、檢查工程次數不符。

5.病歷不完整，化驗、病檢報告有缺失；醫囑不標準，工程混淆。

（二）定點藥店的檢查

從6月30日開頭截止11月30日利用86天的時間，共檢查定點醫療機構208家，檢查面達100%。對定點藥店的檢查時通過查看內蒙古自治區社會保險治理信息系統、進銷存系統，核對店內藥品數量、查看購藥小票等票據、查對參保人員購藥費用臺賬、與執業注冊藥師溝通等手段，實時了解醫保刷卡狀況及基金使用狀況。

通過檢查，定點藥店能夠履行《鄂爾多斯市根本醫療保險定點零售藥店效勞協議》商定，各定點藥店均在醒目位置張貼打擊欺詐騙保海報及舉報電話，藥店從業人員能遵守醫療保險的各項規定，執業注冊藥師能在營業期間在崗，保障參保人員刷卡購藥、外配處方的購藥效勞工作。但是也存在以下問題：

1.未建立單獨參保刷卡臺賬。根據醫保協議要求，參保人員刷卡購藥費用要單獨建賬，分別核實，建立具體的銷售明細；

2.購藥小票保存不完整方面。對每筆購藥電腦小票、銷售小票外配處方等個人賬戶刷卡資料妥當保存；

3.個別執業注冊藥師營業期間不在崗、無處方銷售處方藥；

4.藥品、保健品進銷存不符、擺放生活用品；

5.串換藥品。

（三）醫保經辦機構的檢查

從11月23日開頭截止12月1日歷時9天，對醫保經辦機構進展全面檢查，通過了解醫保經辦機構的根本狀況、內掌握度、內審監視、風險治理等制度的推動狀況，查閱職工醫療保險收入、支出狀況；城鄉居民醫療保險收入、支出狀況；定點醫療機構、定點零售藥店履約的監視檢查狀況；中心待遇支付狀況；醫療救助收支狀況等相關臺賬，結合醫藥機構的檢查狀況對醫保經辦機構進展了仔細檢查。通過檢查，我們發覺醫保經辦機構存在以下問題：

1.中心待遇支付狀況。經抽查大病醫療支付名單，結合中心端數據發覺，有兩次住院時間有重疊狀況。

2.定點醫療機構、定點零售藥店履約的監視檢查較少狀況。截止到2023年11月23日，準格爾旗醫療保險效勞中心對準格爾旗范圍內208家藥店，225家醫院、診所、衛生院及效勞中心實施監管。

2023年4-6月檢查6家，10-11月檢查42家，共計48家。

2023年4--11月檢查75家。

（四）對兩類機構的懲罰狀況

我局對醫藥機構檢查中發覺的問題，可以馬上整改的，責令各醫藥機構立行立改，對不能馬上整改的問題，要求醫藥機構7日內整改完畢，并將整改報告上報醫療保障局；對違反《鄂爾多斯市根本醫療保險定點零售藥店效勞協議》、《鄂爾多斯市根本醫療保險定點醫療機構（診所）醫療效勞協議書》的規定18家醫藥機構暫停醫保效勞，對32家醫藥機構根據相關規定拒付醫?；鸸灿?2.64萬元，限期整改37家，通報批判1家。

四、下一步工作規劃及工作建議

（一）下一步工作規劃

一是持續加強醫保政策宣傳。在全旗范圍內通過普法教育，充分激發參保群眾和定點醫藥機構參加打擊欺詐騙保的自覺性和主動性，強化輿論引導，在全旗范圍內形成“不敢騙、不能騙、不愿騙”的輿論氣氛。要把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態化，建立長效機制，確保醫?；鸢踩?/p>

二是加大自身學習和基層業務培訓力度。在提高自身業務力量的同時，加強醫保監管人員業務培訓，不斷提高業務力量和素養，打造一支強有力的基層醫保監視檢查隊伍，適應新時期醫保工作需要。

三是對存在問題醫藥機構開展專項治理工作“回頭看”，對問題突出、不重視不整改的醫藥機構連續抽調專業工作人員查實根源，找準癥結，通過約談、暫停效勞協議、扣減違規基金等方式予以嚴峻打擊，做到準時預警、盡早發覺、盡早處理，讓違法違規行為扼殺于搖籃中，從而不斷標準醫療、醫藥效勞，有效監管騙取、套取醫保基金行為。

（二）工作建議

通過檢查，我們發覺定點藥店的內蒙古自治區社會保險治理信息系統和進銷存系統獨立運行，沒有對接，導致在檢查過程中藥品的總數據不精確，不利于快速高效開展工作，建議將兩個系統的總數據有機對接，為下一步工作開展供應有力保障。

定點藥店中存在內蒙古自治區社會保險治理信息系統喪失錄入藥品名目狀況，導致在藥品結算中由于參保人比擬焦急，系統中錄入名目喪失，再次錄入比擬簡單，個別藥店通過串換藥品結算，建議加大對內蒙古自治區社會保險治理信息系統的維護，削減此類問題的發生。

醫保基金使用治理自查報告3

為貫徹落實醫療保障局下發的《關于開展醫藥機構使用醫療保障基金狀況自查工作的通知》的文件精神，依據醫療保險相關法律法規的要求，中心高度重視，仔細布置，落實到位，結合醫保協議內容以及醫保相關政策法規，在范圍內開展了專項醫保檢查工作，現將自查結果匯報如下。

一、高度重視，加強領導，完善醫保治理責任體系

高度重視醫療保險工作，屢次召開專題會議進展討論部署，定期對醫師進展醫保培訓。醫保工作年初有規劃，定期總結醫保工作，分析參?；颊叩尼t療及費用狀況。

依據此次自查工作要求，中心領導對自查工作進展了細心部署，明確職責，落實責任，組織院醫保治理人員對全院各個科室、社區站進展逐項檢查，根據文件要求和內容現場查驗，責令科室治理人員限期整改，并時時催促相關人員整改到位，確保自查工作取得實實在在的效果。

二、標準治理，實現醫保效勞標準化、制度化、標準化

在上級部門的正確領導及指導下，設置“根本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；公布詢問與