應用rashlind雙傘閉合器治療急性心肌梗死合并室間隔缺損的實驗研究

1973年，miss進行了一個單帶蝶形球囊管的動物實驗，以研究急性心臟病發作和室間隔缺損后的臨時措施，但沒有在臨床實踐中進行。1988年Lock首先報道應用Rashkind雙傘閉合器關閉室間隔缺損成功,選擇的病例是肌部室間隔缺損和外科手術后補片周邊殘余缺損的病例。根據Lock的136例室間隔缺損介入治療報告,54%為肌部室間隔缺損,34%為手術后殘余缺損,11%為心肌梗死后室間隔缺損。采用的器械為CardioSEAL和Clamshell封堵傘,成功率高達100%。1990年國內任森根等應用Rashkind雙傘閉合器介入閉合膜周部室間隔缺損,但術后短時間內出現一過性左束支傳導阻滯(LBBB)。由于Rashkind雙傘閉合器僅有12和17mm2種型號,僅能關閉8mm以內的室間隔缺損,臨床適應證局限,限制了此閉合器的應用。Lock在Rashkindl7mm雙傘閉合器的基礎上又衍生出17、23、28、33和44mm的蛤殼閉合器(clamshell)和改良的CardioSEAL閉合器,但傘狀閉合器的中心連接點小,可在閉合的缺損范圍內移動,而且傘面直徑需大于缺損直徑的2倍,植入過大的傘狀閉合器,容易影響主動脈瓣的正常活動和左心室收縮功能,因而也限制了它的臨床應用。另外從蛤殼閉合器應用的隨診中發現40%的病例有1支以上的傘臂斷裂,尤其是較大型號的閉合器,所以這兩種方法在介入治療室間隔缺損上并不十分理想,也未在臨床推廣應用。1994年Sideris應用鈕扣式補片關閉室間隔缺損,術后出現一過性LBBB較少,但由于正、反補片之間的空隙大、扣合不夠緊密,術后殘余分流率較高,甚至有補片移位。1998年Amplatzer肌部室間隔缺損封堵器介入閉合肌部室間隔缺損開始在臨床應用。1999年Thanopoulos報道應用Amplatzer肌部室間隔缺損封堵器介入閉合肌部室間隔缺損,取得滿意臨床效果。但肌部室間隔缺損較少見,所以目前國內外介入治療的例數不多。目前國外應用Amplatzer膜周部室間隔缺損封堵器的動物實驗已完成,進入臨床使用階段。2002年6月起Amplatzer膜周部室間隔缺損的介入治療裝置開始在臨床上應用,國內近500例的臨床應用結果令人鼓舞。1干預治療的基本原則和實驗研究1.1室間隔缺損關閉的操作技巧室間隔缺損的介入治療的基本原理是采用雙盤結構的堵閉器,其中一個盤在左心室面而另一個盤在右心室面,連接兩盤的腰正好在缺損的室間隔處。室間隔缺損靠兩側盤、腰、縫在堵閉器內的高分子化合物、放置堵閉器后在堵閉器內形成的血栓以及3個月左右的心內膜完全覆蓋堵閉器表面等機制來關閉。與房間隔缺損的關閉手術相比,室間隔缺損關閉的操作技術更困難,這是因為室間隔缺損的局部解剖結構有以下特點:①先天性心臟病室間隔缺損中絕大多數是膜周部室間隔缺損,而膜周部室間隔缺損一般距離主動脈瓣很近,在操作放置室間隔缺損的堵閉器的過程中,容易損傷主動脈瓣。從血流動力學角度分析,主動脈瓣的損傷與室間隔缺損所導致的后果差不多,因而如果在經導管關閉室間隔缺損中,損傷了主動脈瓣,那么經導管關閉室間隔缺損就失去了意義;②心室內結構復雜,有眾多的肌小梁和瓣環結構,使得在心室內放置堵閉器容易影響到心室內結構,導致并發癥大大增加;③室間隔中有房室傳導系統,如房室結、His束及左右束支,經導管關閉室間隔缺損的操作以及堵閉器放置后的直接壓迫或引起的局部水腫均可能影響房室傳導系統,而導致一過性或永久性房室傳導阻滯或束支傳導阻滯;④室間隔缺損一般比較小,而且位置比較隱蔽,因而找到并跨越室間隔缺損比較困難;⑤放置室間隔缺損堵閉器后,堵閉器對室間隔的刺激容易誘發室性心律失常。1.2心內膜的關閉率2000年Gu等的動物實驗證實,Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器能有效關閉小型豬的先天性室間隔缺損,其即刻完全關閉率為58.3%,1周后完全關閉率為100%,1個月和3個月時的完全關閉率為90.9%,而6個月的關閉率又為100%。3個月時的病理檢查顯示心內膜已經完全覆蓋堵閉器表面。介入治療豬先天性心臟病室間隔缺損的主要并發癥包括:輕到中等度的主動脈瓣關閉不全(2/12)和輕到中等度的三尖瓣關閉不全(4/12),沒有1例死亡。2干預膜周間隔缺損2.1外部膜室間隔缺損封閉器關閉膜室間隔缺損2.1.1室間隔缺損部位①年齡1~60歲,體重大于5kg;②有外科手術適應證的膜周部室間隔缺損;③膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣至少1mm,離三尖瓣隔瓣至少3mm,室間隔缺損的最窄直徑小于14mm;④伴膜周部室間隔瘤形成時,瘤體未影響右心室流出道;⑤輕到中等度肺動脈高壓而無右向左分流的膜周部室間隔缺損;⑥外科手術關閉膜周部室間隔缺損后遺留的室間隔缺損,且對心臟的血流動力學有影響;⑦合并其他能進行介入治療的心血管畸形。2.1.2影響評估的因素自然閉合的可能先天性心臟病室間隔缺損的介入治療沒有特殊的年齡的限制,但在選擇患者進行介入治療時,必須充分考慮患者有無自然閉合的可能。只要有可能自然閉合或顯示自然閉合的趨勢,如膜周部瘤的形成,隔瓣下的室間隔缺損等,均可以等到學齡前才考慮手術。成人先天性心臟病室間隔缺損的患者,由于通常合并肺動脈高壓,左右心室擴大,要認真分析患者的心功能狀態,并考慮到在關閉室間隔缺損后,患者的癥狀與體征的改善需要有一過程。膜周部室間隔缺損的形成膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣右冠瓣的距離:左心室造影證實的膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣右冠瓣至少1mm。在患者的選擇過程中,一般先進行心臟的超聲檢查,心臟超聲檢查作為選擇患者的主要方法。作者發現如果經胸或經食管心臟超聲檢查所取得的膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣右冠瓣的距離大于1mm,不必進行左心室造影就可以確定患者可以采用介入方法治療膜周部室間隔缺損;如果經胸或經食管心臟超聲檢查所取得的膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣右冠瓣的距離小1mm,但沒有主動脈瓣脫垂,部分患者(約70%)也可以考慮進行介入治療,其最終結果取決于左心室造影的結果;如果經胸或經食管心臟超聲檢查所取得的膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣右冠瓣的距離小1mm,同時有主動脈瓣脫垂,或中等度以上的主動脈瓣關閉不全,患者不能進行介入治療而推薦外科開胸修補膜周部室間隔缺損。膜周部室間隔缺損合并膜周部瘤形成:膜周部室間隔缺損合并膜周部瘤的形成會影響室間隔缺損介入治療的選擇,與基底部大小、瘤體大小和瘤體破口有關。經胸或經食管心臟超聲檢查只能確定是否有膜周部瘤的形成,而基底部大小、瘤體大小和瘤體破口等膜周部瘤的特征需要左心室造影才能準確測定。有以下幾種情況影響介入治療的選擇:①基底部小,無論瘤體大小,只要膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣右冠瓣的距離大于1mm,可以進行介入治療,這種患者一般不必考慮瘤體破口的大小和數目,因為堵閉器將放置在基底部,而堵閉器的右側傘將放置在瘤體內;②膜周部瘤的基底部大,而瘤體小,可以直接用堵閉器關閉膜周部瘤上的破口,一般不會影響右心室流出道,能進行介入治療;③膜周部瘤的基底部大,而瘤體也大但只有一個破口時,一般可以進行介入治療。如果瘤體在右心室流出道內突出明顯,堵閉器關閉瘤體的破口后,堵閉器和瘤體可能影響右心室的流出道,選擇介入方法治療需要慎重;④膜周部瘤的基底部大,而瘤體也大,而且瘤體上有2個或2個以上的破口時,要準確測量各個破口的位置以及破口之間的距離,以確定是否可以用1個堵閉器同時覆蓋數個破口,同時考慮堵閉膜周部瘤破口后堵閉器和瘤體本身是否影響右心室的流出道。如果用1個堵閉器不能完全堵閉所有破口,或堵閉器和瘤體本身影響右心室流出道時,應該放棄介入治療;⑤由于膜周部瘤可能是膜周部室間隔缺損的一種自愈方式,在介入治療膜周部室間隔缺損時,首先應該確定該膜周部室間隔缺損不會自愈,否則應該等待觀察,不要倉促采用介入療法關閉室間隔缺損,以免增加患者的不必要的經濟負擔。膜周部室間隔缺損的治療原則肺動脈壓力的高低對膜周部室間隔缺損的治療也有影響,但肺動脈壓力究竟在什么范圍可以進行治療,目前尚無確切的定義。作者的觀點是輕到中等度的肺動脈壓力升高但超聲確定心室水平無右向左分流或雙向分流時,膜周部室間隔缺損可以進行關閉治療。重度肺動脈壓力的升高,如能排除阻力性壓力升高,而確定為動力性壓力升高,可以進行介入治療而關閉膜周部室間隔缺損;如果不能排除阻力性壓力升高,選擇關閉膜周部室間隔缺損要慎重。2.1.3膜周部室間隔缺損局部解剖結構不合理①膜周部室間隔缺損有自然閉合趨勢者;②膜周部室間隔缺損合并嚴重的肺動脈高壓和右向左分流而有發紺者;③膜周部室間隔缺損局部解剖結構不適合進行介入治療或缺損過大;④膜周部室間隔缺損合并其他心臟畸型不能進行介入治療者。2.2遠端傘封堵器+膜周部室間隔Amplatzer膜周部室間隔缺損封堵器主要特點包括:①此裝置為一種較小的自膨式蘑菇傘狀,傘邊外突僅3mm,不易損傷心臟瓣膜及腱索,不易影響主動脈瓣功能,安全性高;②由于此傘設計遠端傘有小邊,加之左心室壓力明顯高于右心室,使封堵器遠端傘能緊貼室間隔左室面,封堵器體部膨脹后可卡于VSD處,并使右室側也略為膨大,故裝置在心臟舒張期也不會脫落至左心室;③本裝置長度僅7mm,不會突入右心室流出道而使血流受阻;④封堵器位于室間隔左室側遠端傘邊小,壓迫VSD周圍組織較少,不易發生一過性LBBB。綜合上述優點用Amplatzer封堵肌部和膜周部室間隔缺損是可行的。但由于左右心室的出入口均有瓣膜,心腔內有腱索,心室不停地強烈博動,收縮期和舒張期壓力階差很大,穿越室間隔缺損的途徑較曲折,封堵時無論是經右心,還是經左心建立軌道都是十分艱難的,使手術操作較為復雜。2.3關閉膜周部室間隔缺損的并發癥2.3.1堵閉療效:技術成功率:在嚴格選擇適應證的前提下,經導管關閉膜周部室間隔缺損的技術成功率很高,達到90%以上。一組124例經導管關閉的膜周部室間隔缺損的技術成功率是95%(118/124),一些較小的臨床應用的成功率雖然沒有統計學意義,但成功率也在90%以上。南京醫科大學第一附屬醫院完成的80例用Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器關閉膜周部室間隔缺損的技術成功率為100%。影響技術成功率的因素有:適應證的選擇,操作者的手術熟練程度和技巧。在適應證的選擇上,膜周部室間隔缺損離主動脈瓣的距離是影響介入治療膜周部室間隔缺損技術成功率的重要原因。如果膜周部室間隔缺損離主動脈瓣的距離在4mm或以上,關閉膜周部室間隔缺損的技術成功率均很高,幾乎達100%;如果膜周部室間隔缺損離主動脈瓣的距離在1~4mm,Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器關閉膜周部室間隔缺損的技術成功率明顯下降;若膜周部室間隔缺損離主動脈瓣的距離小于1mm,Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器也不能用來關閉膜周部室間隔缺損。膜周部室間隔缺損合并的膜周部瘤也增加經導管關閉膜周部室間隔缺損的難度,主要是因為膜周部瘤可能有一個或多個破口,而經胸或經食管心臟超聲檢查很難確定破口的數目和大小,甚至左心室造影也很難判定膜周部瘤破口的數目和大小,有時需要試驗性關閉膜周部瘤的破口才能最后確定該膜周部室間隔缺損是否可以采用經導管法關閉膜周部瘤的破口。2.3.2殘余分流:Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器關閉膜周部室間隔缺損后24h殘余分流的發生率與隨訪66個月時的殘余分流的發生率相似,約1%左右。南京醫科大學第一附屬醫院用Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器關閉的80例膜周部室間隔缺損患者在手術后即刻以及以后的隨訪中(3個月)僅1例有少量殘余分流。經導管關閉膜周部室間隔缺損后殘余分流的發生通常與堵閉器的選擇有關,選擇了較小的堵閉器是發生手術后殘余分流的最常見原因。手術后堵閉器的位置改變也是手術后殘余分流的原因。一般情況下,少量的殘余分流對血流動力學的影響不大,也不增加感染性心內膜炎的風險,可以隨訪觀察。如果殘余分流量較大,則應外科取出堵閉器同時關閉室間隔缺損;也有報道放入第2個堵閉器關閉殘余分流,但放置第2個堵閉器的手術操作難度很大,在沒有經驗的醫院或醫生很難做到這一點,不推薦作為常規方法去解決殘余分流。膜周部室間隔缺損合并膜周部瘤的患者在行介入堵閉后其殘余分流的發生率沒有明確的統計結果,但根據膜周部室間隔缺損合并膜周部瘤的解剖分析,膜周部瘤一般較薄,其在介入堵閉后殘余分流發生率可能比單純膜周部室間隔缺損的發生率要高,我們正在進行有關膜周部室間隔缺損合并膜周部瘤在介入堵閉后殘余分流發生率的隨訪觀察。2.3.3心功能的改善:有關介入關閉膜周部室間隔缺損后心功能的研究報道很少。最近報告的6例應用Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器關閉膜周部室間隔缺損的臨床觀察證實:膜周部室間隔缺損患者的左心室舒張末期內徑在缺損關閉前是44mm(38~52mm),而關閉膜周部室間隔缺損后24h,其左心室舒張末期內徑降到38mm(34~47mm),雖然6例患者的測量結果尚不足以進行統計學處理,但能初步觀察到關閉膜周部室間隔缺損后左心室舒張末期內徑的縮小。南京醫科大學第一附屬醫院也觀察了20例采用Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器關閉膜周部室間隔缺損患者手術前后的心功能變化,發現左心室舒張末期內徑在關閉手術后24h即有明顯縮小,從平均48mm降低到38mm(P<0.05)。與房間隔缺損的介入治療一樣,介入治療膜周部室間隔缺損手術前后肺動脈壓力的改變會直接影響介入治療膜周部室間隔缺損后的心功能的改善。手術前肺動脈壓力越高,介入治療后心功能的改善越慢,部分患者由于肺小動脈的阻力增加,介入治療膜周部室間隔缺損后心功能改善不明顯甚至有心功能惡化的可能,臨床上必須引起足夠的重視。由于超聲心動圖對右向左分流的膜周部室間隔缺損的檢測的敏感性并不高,特別是存在少量右向左分流時確定右向左分流更困難,當膜周部室間隔缺損合并中等度或以上的肺動脈高壓時,必須在介入治療關閉膜周部室間隔缺損前通過吸氧試驗或試驗性堵閉膜周部室間隔缺損來觀察關閉膜周部室間隔缺損是否能降低肺動脈壓改善心功能。2.4并發癥2.4.1心導管操作的恢復幾乎所有患者在經導管關閉膜周部室間隔缺損的手術操作過程中有一過性的心律失常,特別是室性心律失常,如室性早搏、室性心動過速等,均與導管在心室內操作有關,尤其是用心導管通過膜周部室間隔缺損的時候。一般不須處理,也不影響心導管的繼續操作,因為一旦停止心導管操作,這些心律失常會自然終止。當心導管通過膜周部室間隔缺損或心導管在室間隔的左心室面尋找缺損口時,由于心導管可能刺激室間隔內的左右束支而引起束支傳導阻滯,此時首先要停止心導管操作,通常情況下停止心導管操作束支阻滯能自然恢復;如果停止心導管操作但束支阻滯未能自然恢復,靜脈注射阿托品0.5~1mg,等束支阻滯恢復后再進行心導管的操作,再次的心導管操作必須輕柔,以免造成永久性束支阻滯。少數患者(約3%)在手術后24~48h內有短暫的左束支傳導阻滯或/和右束支傳導阻滯,可能與堵閉器引起局部周圍組織短暫的水腫有關,一般只需要嚴密觀察,72h內水腫會減輕或消失,束支傳導阻滯可以自動恢復。如果在觀察期間,束支傳導阻滯無變化甚至加重,靜脈注射地塞米松5mg,2~3d,大部分患者的束支傳導阻滯能消失。2.4.2