洪廣祥教授補宗氣治療慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗

洪光祥教授是中國首批著名的中醫(yī)專家之一。著名中醫(yī)臨床專家，尤其擅長呼吸疾病的治療。最早論述了“宗氣與慢性阻塞性肺疾病的關(guān)系”,提出“補虛瀉實”為慢阻肺治療的全程治則,對臨床實踐有較高的指導作用。筆者有幸侍診,獲益匪淺,現(xiàn)將其補益宗氣治療慢性阻塞性肺疾病的經(jīng)驗簡介如下。慢阻肺以和慢控肺慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱慢阻肺),在中醫(yī)屬肺脹、咳嗽、喘證一類,主要表現(xiàn)為長期咳嗽咳痰,逐漸出現(xiàn)喘息氣促,胸部膨滿,憋悶如塞,重者唇甲青紫,心悸浮腫等癥,發(fā)展成肺心病。洪教授認為慢阻肺反復發(fā)作和急性加重,與宗氣虛弱、衛(wèi)氣不固,調(diào)節(jié)和防御能力下降存在著密切關(guān)系。而且慢阻肺普遍存在血瘀的表現(xiàn),洪教授認為它和宗氣的虛衰是密切相關(guān)的。1.中醫(yī)病因病所導致的宗氣《靈樞·邪客》云:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”。《靈樞·五味》又云:“其大氣之摶而不行者,積于胸中,命曰氣海,出于肺,循喉咽,故呼則出,吸則入”。可以看出,大氣位置及功能與宗氣相同,實為一氣。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》曰:“是大氣者,原以元氣為根本,以水谷之氣為養(yǎng)料,以胸中之地為宅窟者也”。又曰:“蓋謂吸入之氣,雖與胸中不相通,實能隔肺膜透過四分之一以養(yǎng)胸中大氣”。又曰“按虛里之絡(luò),即胃輸水谷之氣于胸中以養(yǎng)大氣之道路”。說明宗氣與人體其它生理之氣一樣,是由先天元氣起源,后天借助脾胃中水谷精微之氣,通過胃絡(luò)“虛里”上注于胸中,經(jīng)心、肺氣化合與清氣匯合生成宗氣。宗氣為積于胸中之氣,主要功能:一是走息道以行呼吸,凡語言、聲音、呼吸的強弱都與宗氣盛衰有關(guān);二是貫心脈以行氣血,凡氣血的運行、肢體的寒溫和活動能力,視、聽、嗅等感覺能力,心搏的強弱節(jié)律等,皆與宗氣的盛衰有關(guān)。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文可以了解到,宗氣與心、肺兩臟密切相關(guān),參與人體的最基本生命活動:呼吸與心動。而且宗氣與心肺的關(guān)系是互根、互用、互動。心動與呼吸是通過宗氣的作用以心肺的有形之體來實現(xiàn)的。脫離了藏象心肺,宗氣也就不能存在。清代張錫純又充實了宗氣的內(nèi)容,明確了宗氣的物質(zhì)基礎(chǔ):元氣、清氣與水谷精微之氣。元氣為先天腎精化生,清氣與水谷精微之氣為后天肺、脾胃活動的產(chǎn)物,而且后兩者不是簡單的相加就組成了宗氣,又必須通過肺、心功能活動變化而來。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》明確指出:“宗氣者,五臟六腑、十二經(jīng)脈之宗始,故曰宗氣”。由此可見宗氣既是腎、肺、脾、心的功能活動共同參與的結(jié)果,又是保證這四臟正常功能活動的原動力。這也可解釋補益宗氣是從這四臟入手的。2.慢阻肺的中醫(yī)臨床辨證慢阻肺患者久咳久喘,肺氣虛弱,宗氣生成不足,臨床每見咳嗽喘促,少氣不足以息,語言低微,身倦乏力,脈沉微等全身氣虛癥狀,慢阻肺繼續(xù)發(fā)展,就是肺心病,出現(xiàn)唇甲青紫,心悸肢腫,喘促欲絕,脈弱。洪教授堅持以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),創(chuàng)新和發(fā)展宗氣理論并指導臨床,認為慢阻肺的咳、痰、喘、虛的臨床表現(xiàn),還有呼吸肌疲勞,營養(yǎng)障礙等,都與宗氣有關(guān),拓寬了慢阻肺的中醫(yī)臨床辨證思路。提出宗氣虛衰是慢阻肺發(fā)生發(fā)展的重要病機,具體表現(xiàn)在如下2個方面。2.1慢阻肺患者的衛(wèi)氣特點宗氣虛衰同時出現(xiàn)肺衛(wèi)氣陽虛和脾胃氣虛,元氣虧虛證候。也就是氣陽虛,慢阻肺患者氣陽虛衰程度,是隨著病程的遷延、病情的加重而循序漸進的。在臨床上主要表現(xiàn):形寒怕冷,自汗易感,對溫度的調(diào)節(jié)能力差,易流清涕,神疲體倦、氣虛乏力,精神萎靡,氣怯聲低,氣短喘促,無力咯痰,食欲不振,大便無力,小便清長,或尿頻短。《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》謂:“營氣衛(wèi)氣,無非資借宗氣,故宗氣盛則營衛(wèi)和,宗氣衰則營衛(wèi)弱矣”。衛(wèi)氣的強弱與宗氣的盛衰有著密切關(guān)系。宗氣構(gòu)成人體防御系統(tǒng),通過衛(wèi)氣來實現(xiàn)防御功能。衛(wèi)氣虛則必然導致機體衛(wèi)外及溫煦之力不足,易致風寒外邪的入侵。慢阻肺患者普遍存在抗御外邪能力低下,免疫調(diào)節(jié)能力下降,對寒冷和氣溫變化極為敏感,常易感冒和繼發(fā)感染,而引發(fā)病情的反復和急性加重。洪教授提出在慢阻肺急性加重期和穩(wěn)定期都應(yīng)注意提高患者全身和局部的防御功能,“扶正以祛邪”以減少反復發(fā)作,提高防治效果。慢阻肺病人普遍存在營養(yǎng)障礙的情況,宗氣虛衰,元氣自衰,肺脾氣弱,不能正常運化水谷精微,供給不足,肌膚失養(yǎng),又呼吸過度,耗氣傷津,形體逐漸消瘦。先天元氣無法再補,因此顧護脾胃之氣是補益宗氣重要內(nèi)容之一,通過健脾胃,豐肌肉,增強營養(yǎng),提高抗病能力。2.2慢阻肺患者表現(xiàn)慢阻肺患者宗氣虛衰,肺脾氣虛,運化功能失司,津液內(nèi)停成痰成飲。洪教授觀察大多數(shù)慢阻肺患者痰的癥狀突出,可出現(xiàn)如下不同表現(xiàn),如痰多稀白、泡沫痰、黃膩痰、痰黏稠不爽、痰多黏膩色白、痰稠厚成塊,喉中痰鳴,舌苔厚膩,脈弦滑,右寸脈滑和右關(guān)脈弦滑突出,也驗證了“脾為生痰之源”、“肺為儲痰之器”理論的正確性。痰阻氣道,氣道壅塞,血行不暢,血滯為瘀。宗氣“司呼吸貫心脈”是推動氣血運行的根本動力。宗氣虛衰,無力推動血行,心脈瘀阻,瘀血內(nèi)停,痰瘀互結(jié)成為巢臼,伏藏于肺,形成氣道阻塞的病理基礎(chǔ),為慢阻肺的標實證。因此慢阻肺患者多數(shù)可見面色晦滯,口唇、舌及舌下脈絡(luò)、爪甲不同程度的暗或暗紫。這里的“痰”、“瘀”有虛、實兩方面的原因。由此可以看出宗氣虛衰在慢阻肺可出現(xiàn)虛實并存的證候特點。補虛瀉實,補虛并治如前所敘,慢阻肺在急性發(fā)作期與穩(wěn)定期均可出現(xiàn)虛中夾實,實中夾虛的證候表現(xiàn),因此洪教授[1提出補虛瀉實為治療慢阻肺的全程治則,補益宗氣治法則涵蓋了虛實并治的意義。1.減少急性發(fā)作2.肺功能減退3.呼吸項目中宗虛衰現(xiàn)象洪教授認為慢阻肺呼吸肌疲勞是宗氣虛衰的結(jié)果,這也是有章可循的,如張錫純曾言:“因大氣下陷過甚,呼吸機關(guān)將停,遂勉強鼓舞肺臟,努力呼吸自救,其迫促之形,有似乎喘,而實與氣逆之喘,有天淵之分。觀此證假寐之時,肺臟不能努力呼吸,氣息即無”,這段話很形象的描述了宗氣虛衰引起呼吸過度的表現(xiàn),這與慢阻肺表現(xiàn)相符,結(jié)果必然會出現(xiàn)呼吸肌疲勞,最后呼吸衰竭而死。因此,洪教授根據(jù)“脾主肌肉”和“肺主治節(jié)”的理論,提出在治療過程中及早介入,見肺之病,當先實脾,通過“補土生金”和“補益宗氣”,可以延緩和控制呼吸肌疲勞的發(fā)生和發(fā)展。益氣湯合生脈散、利氣行瘀、通瘀、主要矛盾補益宗氣作為慢阻肺的重要治法,看似簡潔,內(nèi)容豐富,不是一方一藥能表達的。實際上蘊含著洪教授靈活的虛實辨證思路,是建立在整體觀與辨證論治觀的基礎(chǔ)之上,亦體現(xiàn)了中醫(yī)的優(yōu)勢所在。處方用藥上如何體現(xiàn)出這種思路,又是一個難題。如張登本所說:“在中醫(yī)理論體系中從概念、生成、功能、運動等尤其是氣的分類可謂詳盡備致。但在中藥學、方劑學中,只言益氣藥、補氣劑,臨證各科中的氣虛諸證中,似乎僅用“氣虛證”即可概之,再深入一步也只能確定為何臟何腑之氣虛,而理論所詳論的元氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣就難以落到實處”這是中醫(yī)理論與臨床相脫節(jié)的表現(xiàn)。如前所敘,補益宗氣涵蓋了以下3方面用藥:(1)補益氣陽:方選補中益氣湯、補元湯(經(jīng)驗方)、芪附湯加減:生黃芪、西黨參、白術(shù)、炙甘草、升麻、北柴胡、陳皮、山萸肉、鎖陽、熟附子;陰陽兩虛,補中益氣湯合生脈散,陰虛較重的,就用麥門冬湯合補中益氣湯;陽虛明顯加胡蘆巴、補骨脂。(2)滌痰豁痰:用千湯、礞石滾痰湯、三子養(yǎng)親湯加減:小牙皂、法半夏、礞石、大黃、白芥子、炒萊菔子。(3)利氣行瘀,通暢氣道:以桂枝茯苓丸、蠲哮湯(經(jīng)驗方)加減。方藥如下:桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁、葶藶子、牡荊子、水蛭、土鱉蟲、青皮。在實際診治疾病過程中,這3方面用藥不是簡單的、機械的相加或羅列,而是針對病情,靈活加減,堅持辨證論治的原則,堅持補益宗氣的理論,考慮藥物配伍,權(quán)衡虛實的比例、斟酌藥物用量,特別是診治過程中要能夠把握虛實變化的時機,及時更改治法方藥,既要防止攻邪傷正,又要防止補虛礙邪。慢阻肺屬于呼吸道疾病,呼吸道免疫力差。發(fā)病的高危人群年老體弱,一旦發(fā)病,無力祛邪,則病情纏綿難愈,或者病情初愈,正氣未復,再次感受外邪,病情復發(fā)。這與宗氣不足,衛(wèi)氣不固存在密切關(guān)系。在急性加重期,主要矛盾是邪實,標證突出,出現(xiàn)咳嗽咳痰增多,阻塞氣道,喘促加重等,但始終伴隨著虛象,如神疲體倦,氣短乏力,怯寒肢冷,納呆、腹脹、自汗易感,對氣候變化適應(yīng)能力差,虛弱脈與邪實脈并存。且加重期極易反復感冒,出現(xiàn)病情反復。西醫(yī)抗生素不斷升級,炎癥難以控制,反而出現(xiàn)真菌感染。如果中醫(yī)跟著解表祛邪治標,行瘀排痰,即使取得療效,患者還未恢復,復感外邪,又出現(xiàn)再次加重,如此惡性循環(huán),醫(yī)者陷于被動地位,窮于應(yīng)付。“邪之所湊,其氣必虛”,如果轉(zhuǎn)換思維方式,邊攻邊防,扶正祛邪同時進行,就可以標本同治,變被動為主動。因此洪教授提出在急性加重期應(yīng)注意補益宗氣,提高患者全身和局部的防御功能,可有效的減少慢阻肺的急性發(fā)作次數(shù)。西醫(yī)是按肺功能來評價慢阻肺的病情嚴重程度,緩解或阻止肺功能下降是治療慢阻肺預期目的之一。但是目前中西醫(yī)治療方法均不能達到這一目標,最多就是減緩肺功能下降速度。慢阻肺穩(wěn)定期咳嗽、咳痰、氣短癥狀輕微。此時主要矛盾為正虛邪實,以正虛為主要矛盾,氣陽虛弱、肺脾腎是正虛的主要方面,痰瘀伏肺、氣血瘀滯,阻塞氣道是邪實。歸根結(jié)底,正