早產(chǎn)兒出院后管理紹興市婦幼保健院2012年5月2日

WHO等組織發(fā)布：《全球早產(chǎn)兒報告》BornTooSoon

TheGlobalActionReportonPretermBirth世界衛(wèi)生組織MarchofDimes基金會國際孕產(chǎn)婦新生兒和兒童健康伙伴組織英國兒童救助基金會報告共同撰寫者全球早產(chǎn)兒發(fā)生率全球早產(chǎn)兒發(fā)生率超過10%全球每年有1500萬早產(chǎn)兒出生在全世界兒童中早產(chǎn)兒占了11.1%報告背景WHO第一次就早產(chǎn)兒問題提出一個專題報告第一次提出早產(chǎn)兒已成為全球公共衛(wèi)生問題設(shè)立“世界早產(chǎn)兒日”聯(lián)合國秘書長潘基文作序潘基文為該報告寫了序言：早產(chǎn)問題已經(jīng)成為了一個被忽略、忽視的問題所有的新生兒都很脆弱，但早產(chǎn)兒格外如此減少早產(chǎn)率及早產(chǎn)兒死亡率是“婦女兒童健康問題全球策略”一個不可缺的部分主要內(nèi)容早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式早產(chǎn)兒管理中需注意的問題早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)圍產(chǎn)期因素、新生兒嚴(yán)重疾病和早產(chǎn)是造成腦癱、智力落后等殘疾的重要原因。

高危兒的系統(tǒng)管理和早期干預(yù)是NICU工作的延續(xù)搶救存活只是成功的第一步，全面改善預(yù)后才是最高境界早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的目的盡早識別及處理高危因素，避免不良結(jié)局及早發(fā)現(xiàn)體格、運動和智力的發(fā)育異常，及早糾正及時發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥對家長進(jìn)行咨詢、指導(dǎo)和健康教育反饋有關(guān)信息給產(chǎn)兒科大夫早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式定期隨診：由專人負(fù)責(zé)定期的隨診。半年內(nèi)每月一次，半年后根據(jù)情況1-2個月一次，一年后3-4個月一次不等。提供更細(xì)化和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。內(nèi)容包括生長發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)及早期教育指導(dǎo)、心理行為發(fā)育測評、神經(jīng)發(fā)育、住院問題隨訪、熱線咨詢、家長課堂和活動等。重點管理對象低體重早產(chǎn)兒，尤其VLBW、ELBW有圍產(chǎn)期缺氧、宮內(nèi)感染史嚴(yán)重并發(fā)癥，如IVH、敗血癥、BPD等呼吸機(jī)、吸氧時間較長腸外營養(yǎng)時間較長宮內(nèi)外生長遲緩隨診內(nèi)容體格發(fā)育和營養(yǎng)狀況評價：根據(jù)校正月齡并發(fā)癥的治療恢復(fù)情況，如貧血、膽汁淤積NBNA、神經(jīng)運動檢查、CDCC特殊檢查，如眼底檢查、聽力評估、頭顱超聲、心臟超聲等咨詢和早期干預(yù)指導(dǎo)早期干預(yù)的方法營養(yǎng)指導(dǎo)：指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法，適時添加輔食，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，適時進(jìn)行發(fā)育及營養(yǎng)狀況評價視聽訓(xùn)練：注視及追蹤紅球、黑白圖片，與嬰兒說話，聽音樂等早期干預(yù)的方法運動訓(xùn)練：被動運動—撫觸、按摩、嬰兒操主動運動—俯臥抬頭、翻身、抓握坐、爬、站立和走等強化和康復(fù)訓(xùn)練:對出現(xiàn)姿勢異常和運動發(fā)育落后者進(jìn)行相應(yīng)的強化和康復(fù)訓(xùn)練早期干預(yù)的方法生活能力的訓(xùn)練社會適應(yīng)性的鍛煉品質(zhì)和人格的培養(yǎng)家長的教育隨訪頻率：出院后

6個月：每月一次

6個月

12個月：每兩個月一次

1～2歲：每三個月一次評估標(biāo)準(zhǔn)：2歲以內(nèi)按照校正年齡進(jìn)行評估早產(chǎn)兒出院后如何定期隨訪？早產(chǎn)兒未成熟腦的可塑性是進(jìn)行早期干預(yù)的物質(zhì)基礎(chǔ)“永不放棄”是我們兒科醫(yī)生的座右銘以家庭為中心的全面早期干預(yù)是提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量、改善其預(yù)后的有效方法如何指導(dǎo)

出院后早產(chǎn)兒的科學(xué)喂養(yǎng)？出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持的重要性早產(chǎn)兒的出院標(biāo)準(zhǔn)是體重達(dá)2000g左右并持續(xù)增長，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，在室溫下體溫和各項生命體征維持穩(wěn)定。此時大多數(shù)胎齡小的早產(chǎn)兒還未到預(yù)產(chǎn)期（胎齡40周），有些并發(fā)癥多的早產(chǎn)兒由出生時的適于胎齡兒成為小于胎齡兒，即發(fā)生EUGR。不理想的生長狀態(tài)將影響遠(yuǎn)期健康和增加成人期慢性疾病發(fā)生的風(fēng)險。宮外生長遲緩（EUGR）

Clark和Thomas等提出，它是相對于IUGR而言的，其定義是出生后的體重、身高或頭圍低于相應(yīng)胎齡的第10百分位。美國：1600例出生體重500～1500克的早產(chǎn)兒國內(nèi)外早產(chǎn)兒

宮外生長遲緩發(fā)生率比較ClarkRH,etal.Pediatrics.2003;111(5):986-990.單紅梅,蔡威,孫建華等.中華兒科雜志.2007;45(3):183-188.早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.研究發(fā)現(xiàn)：中國早產(chǎn)兒宮外生長遲緩發(fā)生率較高生長發(fā)育遲緩早期營養(yǎng)不良神經(jīng)預(yù)后不良成年慢性疾病營養(yǎng)債難以償還！

早期營養(yǎng)決定生命質(zhì)量早產(chǎn)兒出院時存在的問題大多數(shù)小早產(chǎn)兒尚未成熟營養(yǎng)物質(zhì)的累積欠缺對蛋白質(zhì)和能量關(guān)注較多，對礦物質(zhì)、鐵、

LCPUFA和維生素D關(guān)注較少生長發(fā)育低于正常水平生長障礙神經(jīng)精神發(fā)育受限骨礦物質(zhì)含量低早產(chǎn)兒出院后問題

科學(xué)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)體系生長不足的早產(chǎn)兒出院后需要繼續(xù)強化營養(yǎng)支持喂養(yǎng)策略院內(nèi)強化出院后過渡常規(guī)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案母乳+母乳強化劑或院內(nèi)專用配方母乳+母乳強化劑或出院后專用配方母乳或足月兒配方喂養(yǎng)目的達(dá)到宮內(nèi)生長速率

幫助實現(xiàn)追趕性生長

支持正常生長發(fā)育

早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)強化營養(yǎng)的目的是幫助早產(chǎn)兒達(dá)到理想的營養(yǎng)狀態(tài)，滿足其正常生長和追趕性生長兩方面的需求。

早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)母乳：對于出生體重>2000克、無營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒，母乳仍是出院后首先的選擇。要注意母親的飲食和營養(yǎng)均衡。母乳+母乳強化劑：極（超）低出生體重兒和出院前評價營養(yǎng)狀況不滿意者需要繼續(xù)強化母乳喂養(yǎng)至胎齡40周。此后母乳強化的熱卡密度應(yīng)較住院期間略低，如半量強化，根據(jù)生長情況而定。早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)早產(chǎn)配方奶：人工喂養(yǎng)的極（超）低出生體重兒需要喂至胎齡40周；如母乳喂養(yǎng)體重增長不滿意或母乳不足可混合喂養(yǎng)，早產(chǎn)配方奶不超過每日總量的1/2，作為母乳的補充。

早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)早產(chǎn)兒出院后配方奶（PDF）：適用于人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或母乳不足時混合喂養(yǎng)，作為母乳的補充。

早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)嬰兒配方奶：適用于出生體重>2000克、無營養(yǎng)不良高危因素、出院后體重增長滿意、人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或作為母乳不足時的補充。不同配方奶的主要成分（每100ml）

出院后強化營養(yǎng)的對象極（超）低出生體重兒有宮內(nèi)外生長遲緩表現(xiàn)出生后病情危重、并發(fā)癥多出生體重<2000g而住院期間純母乳喂養(yǎng)者完全腸外營養(yǎng)>4周出院前體重增長不滿意[<15g/（kg·d）]《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組.早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,《中華兒科雜志》2009;47:508-510

6項RCT研究薈萃分析出院后給予強化營養(yǎng)>6個月的早產(chǎn)兒有較好的體重增長和線性生長，至糾正月齡18個月時身高顯示出明顯優(yōu)勢。在強化營養(yǎng)9個月的隊列，研究中止時兩組的體重分別位于第25和第10百分位，身高分別位于第50和第25百分位。在神經(jīng)運動發(fā)育方面兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差別，對骨代謝的影響似乎對男嬰更有利。HendersonG.CochraneDatabaseSystRev.2005Apr18;(2):CD004696.個體化的出院后營養(yǎng)管理策略嬰兒的正常生長軌跡受遺傳學(xué)和性別的影響，而追趕性生長則取決于胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間的營養(yǎng)和出院前的生長狀況等多種因素，個體之間的差異很大，因此出院后的營養(yǎng)管理策略是個體化的。個體化的出院后營養(yǎng)管理策略出院后強化營養(yǎng)能保證早產(chǎn)兒良好的生長和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，但過度喂養(yǎng)反而會引起將來的肥胖以及成年慢性疾病，如何在兩者之間掌握平衡是目前仍有爭議、尚未解決的問題。如何運用生長曲線進(jìn)行評估？WHO兒童生長曲線2006年頒布人群樣本：美國、巴西、挪威、加納、阿曼和印度7個國家中國兒童生長曲線（2005）9城市：北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、廣州、福州、昆明樣本人群符合實際需求出院后早產(chǎn)/低出生體重兒的追趕性生長常表現(xiàn)在1歲以內(nèi)，尤其前半年校正6個月以內(nèi)理想的體重增長水平應(yīng)在同