預防接種的基礎理論及應用——摘自《疫苗可預防疾病的流行病學和預防》邵陽市疾病預防控制中心雷鳴免疫學與疫苗可預防疾病

01疫苗接種總論

02國內疫苗程序及一、二類疫苗替代

03CONTENTS目錄1.1免疫學與疫苗可預防疾病免疫是人體容納自身物質（"自體"），消滅外來物質（"異物"）的能力。由于大多數微生物被免疫系統鑒別為外來物質，因而這種識別能力為人體提供了針對傳染病的保護作用。對微生物的免疫通常由其相對應的抗體表現出來。免疫一般具有高度特異性，只針對某一種或一組密切相關的生物體。獲得免疫有兩種基本機制——主動免疫和被動免疫。主動免疫是由人體自身免疫系統產生的保護力，這種免疫通常是持久的。被動免疫通常是由注入其它動物或人產生而獲得的免疫保護作用。被動免疫一般能提供有效的保護，但這種保護隨著時間逐漸衰減，通常持續數周或數月。免疫系統是由相互作用的細胞組成的復雜系統，這些細胞的主要作用是鑒別被稱作抗原的外來（"異物"）物質?？乖瓤梢允腔畹模ㄈ绮《竞图毦?，也可以是滅活的。免疫系統產生一種針對抗原的防御反應，這種防御被稱作免疫應答，它通常包括B淋巴細胞分泌的蛋白質分子，即抗體(或免疫球蛋白)，以及特異性細胞(也被稱為細胞免疫)，這些細胞使清除異物更為容易。一般來說，針對活抗原的反應是最有效的免疫反應。但是，在自然感染病毒或細菌而產生免疫反應時，抗原不一定是活的。一些蛋白質，如乙肝表面抗原可以很容易地被免疫系統識別。其他的物質如多糖（組成某些細菌細胞壁的長鏈糖分子）是弱效抗原，引起的免疫反應可能不會產生很好的保護作用。1.1.1被動免疫被動免疫是將人或動物產生的抗體轉移給另外的人。被動免疫提供針對一些感染的保護，但這種保護是暫時的?？贵w將在數周至數月之后消退，接受免疫者不再得到保護。被動免疫最常見的形式是嬰兒接受來自母親的免疫。抗體在孕期最后1～2個月通過胎盤傳遞給胎兒。因此，足月的嬰兒將有與母親相同的抗體，這些抗體將保護嬰兒免于感染某些特定的疾病長達一年的時間，而且對一些疾病（如麻疹、風疹、破傷風）的保護力較另一些疾?。ㄈ缂顾杌屹|炎、百日咳等）要強。許多類型的血液制品都含有抗體。一些產品抗體含量相對較少（如洗滌紅細胞或懸浮紅細胞），而另一些產品含有大量的抗體（如靜脈注射用免疫球蛋白和血漿制品）。除了輸血用血液制品（如全血、紅細胞和血小板），用于人類醫療的抗體有三種主要來源，即是同源人類抗體（免疫球蛋白）、同源人類高價免疫球蛋白、異體高價免疫血清(動物免疫血清)。同源人類抗體也被稱作免疫球蛋白，它由許多美國成年捐獻者的IgG抗體片段組成。由于它來自許多不同的捐獻者，含有針對許多不同抗原的抗體，主要用于甲肝和麻疹暴露后的預防和某些先天性免疫球蛋白不足的治療。同源人類高價免疫球蛋白是一種含有高滴度的特異性抗體的制品，由含有高水平抗體的捐獻者血清制備。但是，由于高價免疫球蛋白來自人體，它也含有少量其他抗體。高價免疫球蛋白被用于一些疾病暴露后的預防，包括乙肝、狂犬病、破傷風和水痘。異體高價免疫血清也被稱為抗毒素，這種產品在動物（通常是馬或馬科動物）體內產生，包含的抗體只針對某一種抗原。在美國，抗毒素用于治療肉毒中毒和白喉。這種產品存在的問題是血清病，一種對馬蛋白的免疫反應（過敏反應）。來自人類的免疫球蛋白是多克隆的，含有多種不同的抗體。在20世紀70年代，科學技術的發展已能將單個B細胞分離并使其無限的繁殖，從而生產出單克隆抗體。單克隆抗體來自單克隆的B細胞，因此，只含有針對某一種抗原或者是一組關系相近抗原的抗體。單克隆抗體應用廣泛，包括對某些癌癥的診斷（結腸直腸癌、前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌等）和治療（慢性B淋巴細胞白血病、非何杰金淋巴瘤），對器官移植后機體排斥反應的預防以及對自身免疫性疾病（克羅恩病、風濕性關節炎）和感染性疾病的治療等。1.1.2主動免疫主動免疫是免疫系統受刺激產生抗原特異性體液免疫(抗體)和細胞免疫。不同于被動免疫是暫時的，主動免疫通常維持許多年，甚至終生。自然感染疾病是獲得主動免疫的一種方式。一般情況下，病人一旦從感染性疾病中康復，他們將終生對這些疾病有免疫力，這種感染后持續許多年的保護被稱作免疫記憶。免疫系統暴露于一種抗原之后，某些細胞（記憶B細胞）可多年持續存在于血液（也可存在于骨髓）中。一旦再暴露于這種抗原，這些記憶細胞迅速開始復制并產生抗體，重建保護防御體系。產生主動免疫的另一種方式是接種疫苗。疫苗與免疫系統相互作用，通常產生一種與自然感染類似的免疫反應，但不會使受種者罹患此種疾病及其潛在的并發癥。疫苗也能引起類似于自然患病所獲得的免疫記憶。疫苗接種引起的免疫反應受到許多因素的影響。這些因素包括母體抗體、抗原的性質和劑量、接種途徑、佐劑（如添加鋁劑以增強疫苗的免疫原性）等。機體因素如年齡、營養狀況、遺傳以及潛在疾病等都可影響免疫反應。1.2疫苗分類疫苗有兩種基本類型：減毒活疫苗和滅活疫苗?；钜呙绾蜏缁钜呙绲奶攸c是不同的，這些特點決定著疫苗的使用方式。減毒活疫苗是在實驗室里通過改進致病的（"野"）病毒或細菌而制備的。所得到的疫苗株微生物保留了復制（生長）和產生免疫的能力，但通常不致病。在美國，現有的減毒活疫苗主要是病毒疫苗，但減毒細菌疫苗也可使用。滅活疫苗既可由整個病毒或細菌組成，也可由他們的裂解片斷組成。裂解疫苗既可以是蛋白質疫苗，也可以是多糖疫苗。蛋白質疫苗包含類毒素（滅活細菌毒素）和亞單位或亞毒粒制品。大多數多糖疫苗由純化的細菌細胞壁多聚糖組成。結合多糖疫苗是將多聚糖用化學方法與蛋白質連接而得到的疫苗，這種連接使多糖成為更有效的疫苗。一般規律

疫苗與引起疾病的生物結構越相似，疫苗免疫反應越好。1.2.1減毒活疫苗活疫苗來源于"野生"的或致病性的病毒或細菌。這些野病毒或細菌的致病力通常在實驗室通過傳代培養而被削弱。例如，現今使用的麻疹疫苗是在1954年從一個麻疹患兒體內分離，需要經過近10年的一系列組織傳代培養才能將野病毒轉變為弱病毒疫苗。為了引起免疫反應，減毒活疫苗必須在受種者體內復制（生長繁殖）。較小劑量的病毒和細菌被接種于人體后，在體內復制并產生足量的微生物以刺激機體引起免疫反應。任何能損傷活微生物（如熱、光）或者干擾微生物在體內繁殖（循環抗體）的因素，都可引起疫苗免疫失效。雖然減毒活疫苗能復制，但它們一般不像"野生"微生物一樣致病。減毒活疫苗引起的"疾病"一般比自然疾病輕微，通常被稱為副反應。減毒活疫苗引起的免疫反應與自然感染產生的免疫反應幾乎一樣，免疫系統不能區別減毒活疫苗和野病毒感染。對于大多數受種者，除口服疫苗外，減毒活疫苗接種一次就有效。然而，少數受種者對某些疫苗（如麻腮風疫苗或水痘疫苗）第一針次不產生免疫應答。因而推薦使用第二針次以提高人群的免疫水平。如果疫苗病毒的復制（生長）失去控制，減毒活疫苗可以引起嚴重或致命的反應。這種情況僅僅發生于免疫缺陷患者（例如白血病、某些藥物治療、HIV感染）。減毒活疫苗病毒理論上能夠恢復到它原來的致病形態。目前所知這種情況僅僅發生于脊髓灰質炎活（口服）疫苗。由于循環抗體對疫苗病毒的干擾，減毒活疫苗可能不會引起主動免疫。任何來源的抗體（例如經胎盤輸入、輸血）都能夠干擾疫苗微生物的繁殖，導致弱免疫應答或無免疫應答（也稱無效接種）。麻疹疫苗病毒似乎對循環抗體最敏感，脊髓灰質炎病毒和輪狀病毒疫苗受影響較小。減毒活疫苗不穩定，能夠被光和熱損傷或殺滅。因此，必須小心搬運和貯存。目前應用的病毒減毒活疫苗包括麻疹、腮腺炎、風疹、牛痘、水痘、帶狀皰疹（含有水痘疫苗相同的病毒，但含量要高得多）、黃熱病、輪狀病毒以及流感(鼻內接種)疫苗。口服脊髓灰質炎疫苗是活疫苗，但在美國已不再使用。減毒細菌活疫苗包括卡介苗（BCG-目前在美國不被使用）和口服傷寒疫苗。1.2.2滅活疫苗滅活疫苗是通過培養基培養細菌和病毒，然后用加熱或化學制劑（通常是福爾馬林）將其滅活而生產出來的。裂解疫苗的生產，是將微生物進一步純化，直至僅僅包含疫苗所需的成分（如肺炎球菌多糖膠囊）。滅活疫苗既然不是活的也就不能復制。所有疫苗抗原通過注射方式接種。這些疫苗即使接種于免疫缺陷者也不會造成感染而致病。與活疫苗相比，滅活疫苗通常受循環抗體的影響很小，因而即使血液中有抗體也可以接種（如在嬰兒期或使用含有抗體的血液制品之后）。滅活疫苗一般需要多次接種，通常首劑不產生具有保護作用的免疫力，僅僅是"初始化"免疫系統。保護性免疫反應在接種第2劑次或第3劑次后產生?；钜呙缫鸬拿庖叻磻獛缀跖c自然感染相同，與之對比，滅活疫苗引起的免疫反應通常是體液免疫，很少甚至不引起細胞免疫。針對滅活抗原的抗體滴度隨著時間而下降。因此，一些滅活疫苗需定期加強接種以提高或增強抗體滴度。當前使用的全細胞滅活疫苗僅限于滅活的全病毒疫苗（脊髓灰質炎、甲肝和狂犬病疫苗）。在美國不再使用滅活全病毒流感疫苗和全細胞滅活細菌疫苗（百日咳、傷寒、霍亂和鼠疫）。"裂解"疫苗包括亞單位疫苗（乙肝、流感、無細胞百日咳、人乳頭瘤病毒、炭疽）和類毒素（白喉、破傷風）。在美國不再使用亞單位萊姆病疫苗。1.2.3多糖疫苗多糖疫苗是惟一由構成某些細菌外膜的長鏈糖分子組成的滅活亞單位疫苗。純化多糖疫苗用于預防三種疾?。悍窝浊蚓惣膊?、腦膜炎球菌類疾病、傷寒沙門桿菌引起的疾病。在美國不再使用純化b型流感嗜血桿菌多糖疫苗。純化多糖疫苗引起的免疫反應是典型的非T細胞依賴型免疫反應（獨立T細胞抗原反應），也就是說，這些疫苗能夠在沒有輔助T細胞的幫助下刺激B細胞。包括多糖疫苗在內的非T細胞依賴抗原不都能在2歲以下兒童中產生免疫。年齡小的兒童不一定對多糖抗原都產生反應，可能是由于免疫系統未發育成熟。大部分滅活蛋白疫苗重復接種能引起抗體滴度進一步升高或"增強"。多糖疫苗重復接種不能引起"增強"反應。由多糖疫苗誘導的抗體比蛋白抗原誘導的抗體活性小，這是由于大多數多糖疫苗免疫應答產生的主要抗體是IgM，只產生少量IgG。在20世紀80年代末，發現上述難題可通過"結合"的方法來解決，即將多糖與蛋白分子以化學方法結合在一起。結合方法將非T細胞依賴型免疫反應轉變為T細胞依賴型免疫反應，使得多糖疫苗在嬰兒中的免疫原性增高并導致疫苗多次接種產生抗體"增強"反應。第一個結合多糖疫苗是b型流感嗜血桿菌疫苗(Hib)。2000年一種針對肺炎球菌疾病的結合疫苗得到應用許可，2005年腦膜炎結合疫苗被批準應用，2015年Hib-AC結合疫苗批準使用。1.2.4重組疫苗疫苗抗原也可以通過基因工程生產。這些制品也被稱作重組疫苗。目前已有四種基因工程疫苗在美國使用。乙肝疫苗和人乳頭瘤病毒疫苗（HPV）是通過將病毒的基因片斷插入到酵母細胞的基因里而生產出來的。改良的酵母細胞在它生長時能表達為純化乙肝表面抗原以及人乳頭瘤病毒的衣殼蛋白?；顐呙?Ty21a)是通過基因改良使沙門氏傷寒桿菌不再致病。通過基因工程生產的減毒流感活疫苗能在鼻咽部黏膜有效繁殖，而在肺組織中不繁殖。國內投入使用的乙肝疫苗。HIV疫苗尚在研制中。疫苗接種總論2.1疫苗接種時間和間隔接種疫苗的時間和間隔是正確使用疫苗的兩個最重要的問題。在免疫接種工作中最常遇到的特殊情況是含有抗體的血液制品和活疫苗（特別是麻疹疫苗）的接種時間，不同疫苗同時或不同時接種，以及同一種疫苗前后兩次接種之間的時間間隔。2.1.1抗體-疫苗之間的相互作用

一般規律滅活疫苗通常不受循環抗體(主要包括IgG及其亞類、IgA、IgE、IgM等診斷和療效考核價值的抗體)的影響。減毒活疫苗受循環抗體的影響。針對某種疫苗抗原的循環抗體可削弱甚至完全消除這種疫苗的免疫反應。由循環抗體產生的干擾程度一般取決于所接種疫苗的種類和抗體數量。滅活抗原受循環抗體的影響不明顯，因此，它們可在輸入抗體之前、之后或同時接種。抗體(免疫球蛋白)和疫苗同時接種可用于某些傳染病的暴露后預防，如乙肝、狂犬病和破傷風。2.1.1.1注射接種的活疫苗為了產生免疫反應，所有活疫苗必須在人體內復制。針對注入活疫苗抗原的抗體可干擾其復制。如果某種注射活疫苗（麻腮風疫苗[MMR]、水痘疫苗或麻腮風水痘聯合疫苗[MMRV]）必須在使用抗體前后接種，兩者必須間隔足夠的時間，以使抗體不致于干擾病毒復制。如果已經先接種了活疫苗，那么在使用抗體之前必須至少等待2周（即一個潛伏期）。國內規定間隔時間為4周。如果在接種MMR或水痘疫苗之前使用了抗體，為了降低和減少抗體可能產生的影響，必須等到抗體消退(或分解)后再注射疫苗。含抗體的生物制品與MMR或水痘疫苗之間必需的時間間隔取決于生物制品中抗體的濃度,但通常是3個月或更久。某些抗體制品和MMR或水痘疫苗接種的間隔時間可長達11個月。帶狀皰疹疫苗尚未發現會受循環抗體影響，因而它可以在使用含有抗體血液制品之前或之后的任何時間接種。2.1.1.2口服或鼻內接種的活疫苗口服傷寒疫苗尚未發現會受免疫球蛋白或血液制品的影響。它們可以與血液制品同時接種，也可間隔任意時間之后接種。減毒流感活疫苗（LAIV）和輪狀病毒疫苗的復制不受含抗體的血液制品影響。它們可以在含抗體血液制品使用前后的任意時間接種。2.1.2同時和不同時免疫接種一般規律任何疫苗都可以同時接種。廣泛應用的活疫苗和滅活疫苗同時接種不降低抗體反應，也不增加副反應發生率。在兒童免疫規劃中，對一個適宜接種的兒童來說，所有疫苗的同時接種是很重要的，因為這可以增加兒童在合適的年齡獲得充分免疫的機會。20世紀90年代的一項麻疹暴發研究表明，適合接種疫苗而沒有接種的學齡前兒童麻疹病例中，約有1/3的病例本來是可以在接種其他疫苗時同時接種MMR而得到免疫預防的。盡管理論上所有的疫苗都可以同時接種，但未經食品藥品管理局（FDA）許可，不同的疫苗不能在同一個注射器內混合。只有賽諾菲——巴斯德公司生產的DTaP-IPV/Hib(Pentacel)疫苗被允許在同一支注射器中混合使用。我國亦規定禁止將不同疫苗混合到同一注射器中接種。聯合疫苗接種通常優先于單一成份疫苗的同時接種。需要考慮的事項包括接種劑次的估計、疫苗效力、增加覆蓋水平的可能性、受種人回訪的可能性以及疫苗貯存和花費。還應考慮受種人的選擇和副反應發生的可能性。在接種第一劑次麻疹、腮腺炎、風疹和水痘疫苗時，12至47月齡應使用單獨的MMR聯合疫苗和水痘疫苗，除非家長或監護人明確要求使用MMRV聯合疫苗。2.1.3不同疫苗的不同時接種原本能夠同時接種的疫苗在有些情況下未能同時接種。如果注射活疫苗（MMR、MMRV、水痘、帶狀皰疹和黃熱病疫苗）和鼻內接種流感活疫苗（LAIV）沒有同時接種，則至少應間隔4周接種。這是為了減少或消除先注射的疫苗對后注射疫苗的干擾。如果兩種注射活疫苗或流感活疫苗不是同時接種而是間隔少于4周接種，在接種第二種疫苗至少4周后應重復接種一針，或者對受種者進行血清學檢測以確保免疫有效（不推薦做流感活疫苗、水痘或帶狀皰疹疫苗的血清學檢測）。黃熱病疫苗是一個例外，它可在接種單抗原麻疹疫苗后4周內接種。1999年的一項研究表明麻疹疫苗免疫接種后的1～27天不影響黃熱病疫苗的接種效果。腮腺炎、水痘、帶狀皰疹、流感活疫苗以及風疹和黃熱病疫苗不同時接種的效果目前尚不清楚。一般認為口服活疫苗（口服脊灰疫苗[OPV]、口服傷寒疫苗和輪狀病毒疫苗）不同時接種不會相互干擾，這些疫苗可以在接種其中一種之前或之后的任何時間接種。輪狀病毒疫苗不允許用于32周以上的兒童,口服傷寒疫苗不允許在6歲以下兒童中接種,在美國不再使用OPV。因此，這些疫苗不大可能接種于同一兒童。一般認為注射活疫苗（MMR、MMRV、水痘、帶狀皰疹和黃熱病疫苗）和流感活疫苗不會對口服活疫苗（OPV、口服傷寒疫苗、輪狀病毒疫苗）產生影響?？诜钜呙缈稍谧⑸浠钜呙绾土鞲谢钜呙缃臃N前后任何時候接種。所有其他由兩種滅活疫苗或一種活疫苗和一種滅活疫苗組成的聯合疫苗都可相互在接種前后的任意時間接種。2.1.4同一疫苗不同劑次的時間間隔

推薦易患病的最小年齡組人群免疫接種，免疫接種的有效性和安全性已得到證實。一般規律增加多劑次疫苗不同劑次的時間間隔不降低疫苗的免疫效果。減少多劑次疫苗不同劑次的時間間隔可干擾抗體反應和降低保護作用。兒童免疫程序中的大多數疫苗需要接種2次或更多劑次，以刺激機體產生充分和持久的抗體反應。研究表明，專家推薦的免疫接種年齡和同種抗原不同劑次間的時間間隔能夠產生最佳的保護力或最明顯的免疫效果。當某個嬰兒或兒童已落后于免疫程序需要盡快趕上，或者即將進行國際旅行，多劑次疫苗免疫接種可以比推薦的間隔時間短。在這種情況下，可采用一種最小接種年齡或最小間隔標準的加速免疫程序。加速免疫程序不應常規使用。疫苗接種不允許小于推薦的最小時間間隔或早于最小接種年齡。可能出現兩種例外情況。第一種是在麻疹暴發期間，麻疹疫苗可在小于8月齡兒童中接種（這一針次不計入常規免疫程序，并在8月齡或更大時補種）。第二種情況是比最小年齡或間隔時間略早幾天接種，并不一定會對此次免疫反應產生明顯的負面影響。雖然免疫接種的針次間隔和起始年齡不應小于推薦的最小值，但兒童可能被錯誤地過早地帶到接種室，或可能因為別的預約提前來到接種室。在這種情況下，醫生可考慮比最小間隔時間或最小年齡提早接種疫苗。如果醫生認識孩子的父母并相信他們，為孩子重新制訂接近于推薦免疫程序的接種計劃比較好。如果醫生不認識孩子的父母或不信任他們（比如他們經常失約），最好是利用此次就診機會為孩子接種，如果預約下次再接種，他們可能不會如約前來。建議各位同行嚴格執行國家規定的間隔時間標準執行，不提前。比最小年齡或最小時間間隔提前4天內接種可計為有效接種。由于狂犬疫苗有獨特的免疫程序，提前4天接種的建議不適用于狂犬疫苗。接種時間比推薦最小年齡或最小時間間隔提前5天或以上，則不計為有效接種，應在適當年齡補種。在我國，最小時間或間隔時間提前1天接種即視為無效接種。在有些情況下，免疫接種不能按時進行，如果出現這種情況，該劑次應在下次接種時進行。不是所有疫苗的接種更換程序都經過了研究，但已有的資料顯示：在完成免疫程序的前提下，不同劑次接種時間間隔大于常規推薦的時間間隔并不影響疫苗的血清陽轉率和滴度。因此，無必要因兩劑次之間時間間隔延長，而重新開始全程接種或增加劑次，唯一例外的是在某些情況下使用口服傷寒疫苗。專家建議在使用口服傷寒疫苗時，如果4劑次之間間隔延長3星期以上，應重復全程接種。2.1.5疫苗的劑次效應關系注射活疫苗在推薦的年齡首次接種一般能提供保護，增加劑次可為小部分對首劑接種不產生免疫反應的受種者提高免疫反應的發生幾率，舉例來說，95%～98%的受種者單次接種麻疹疫苗后會產生免疫反應，給予第二劑以確保幾乎100%的人被免疫（即第二劑是"保險"）。活疫苗產生的免疫是長期持久的，加強劑次不是必須的。滅活疫苗在推薦的年齡首次接種通常不提供保護（甲肝疫苗除外），保護性免疫反應在第二、第三劑次接種后才會產生。滅活疫苗的抗體滴度在幾年后可降低（衰退）到保護水平以下，這種現象在破傷風和白喉最明顯，對于這些疫苗必須定期"加強"，通過加強劑次使抗體恢復到保護水平。不是所有的滅活疫苗都需要在整個一生都要加強。例如，Hib在5歲以上兒童中非常罕見，因此該疫苗不需要加強；由于乙肝疫苗的免疫記憶以及乙肝較長的潛伏期（能發生"自動加強"），乙肝疫苗也不需要加強。2.2免疫接種副反應免疫接種的目的是針對某些特異性抗原產生主動免疫。副反應也稱為疫苗的不良反應，是由疫苗引起的一種對機體不利的反應，與接種疫苗產生免疫的初衷無關。疫苗副反應包括發生在免疫接種后的任何不利反應。不良反應可能是真正的疫苗反應，也可能是偶合事件,對兩者進行鑒別需要作進一步研究。疫苗的副反應可分為三大類：局部反應、全身反應和過敏反應。局部反應最常見而不嚴重。過敏反應最嚴重卻最少發生。最常見的副反應是局部反應，如注射部位疼痛、水腫、發紅。高達80%的疫苗會發生局部反應，這取決于疫苗的類型。局部反應在滅活疫苗中最常見，尤其是含有佐劑的百白破疫苗。局部反應通常發生在注射后的幾小時內，一般比較輕微而且是自限性的，極少數情況下局部反應可以非常嚴重，這種反應通常被稱為局部過敏壞死反應，即Arthus反應，最常見于破傷風和白喉類毒素。一般認為Arthus反應是由過高的抗體滴度引起，這種高滴度抗體一般是由過量的類毒素造成的。全身副反應更為普遍，包括發熱、不適、肌肉疼痛、頭痛、食欲減退等。這些癥狀常見而無特異性，可以由疫苗接種引起，也可能與疫苗無關，如合并病毒感染、壓力或者酗酒。全身副反應相對多見于接種含有全細胞百日咳疫苗（DTP百白破疫苗）之后。然而，疫苗和安慰劑對照研究表明，目前使用的滅活疫苗包括無細胞百日咳疫苗全身副反應較少見。全身副反應可以發生在接種減毒活疫苗之后。為了產生免疫反應，減毒活疫苗必須復制。接種減毒活疫苗后的副反應有因疫苗微生物復制引起的發熱或皮疹等癥狀，類似于自然疾病的輕型表現。減毒活疫苗引起的全身副反應一般比較輕微，發生在免疫接種1～3周后（即疫苗病毒的潛伏期之后）。流感減毒活疫苗（LAIV）在鼻咽部的黏膜中繁殖，而不是在肺部繁殖。因此LAIV可能引起上呼吸道感染癥狀（類似感冒）而不是流感樣癥狀。第三種疫苗副反應是嚴重的過敏反應，過敏反應可以由疫苗抗原本身或疫苗的某些其他成份引起，如細胞培養物質、穩定劑、防腐劑或抑制細菌生長的抗菌素等。嚴重過敏反應可能會危及生命，幸運的是其發生率小于1/50萬。過敏反應的風險可以通過接種前的篩檢減少到最小。疫苗接種者必須有緊急處理疫苗過敏反應的預案和儲備藥品。疫苗副反應報告疑似預防接種異常反應（AdverseEventFollowingImmunization，簡稱AEFI）是指在預防接種后發生的懷疑與預防接種有關的反應或事件。報告單位和報告人。醫療機構、接種單位、疾病預防控制機構、藥品不良反應監測機構、疫苗生產企業、疫苗批發企業及其執行職務的人員為疑似預防接種異常反應的責任報告單位和報告人。責任報告單位和報告人應當在發現疑似預防接種異常反應后48小時內填寫疑似預防接種異常反應個案報告卡，向受種者所在地的縣級疾病預防控制機構報告。發現懷疑與預防接種有關的死亡、嚴重殘疾、群體性疑似預防接種異常反應、對社會有重大影響的疑似預防接種異常反應時，責任報告單位和報告人應當在發現后2小時內向所在地縣級衛生行政部門、藥品監督管理部門報告；縣級衛生行政部門和藥品監督管理部門在2小時內逐級向上一級衛生行政部門、藥品監督管理部門報告。2.3免疫接種禁忌癥和慎用征接種疫苗的禁忌癥和慎用征通常規定了不能接種的情況，大多數的禁忌癥和慎用征是暫時的，可以在之后補種疫苗。禁忌癥是指個體在某種狀態下接種疫苗后會極大地增加發生嚴重副反應的機會。它是以受種者的身體狀態決定的，而不是疫苗本身，如果在有禁忌癥的情況下接種，產生的副反應將嚴重傷害受種者。例如，給一個雞蛋過敏的人接種流感疫苗可以引起嚴重疾病甚至死亡?？偟膩碚f，當有禁忌癥存在時，不應接種疫苗。慎用征的意思和禁忌癥相近，是指個體在某種狀態下接種疫苗后會增加發生嚴重副反應的機會，或者疫苗可能失去免疫效力（如給通過輸血獲得麻疹被動免疫的人接種麻疹疫苗）。慎用征雖然可能產生機體損害，但發生幾率比禁忌癥小。一般情況下，如果存在慎用征，則應建議推遲接種。然而，當接種疫苗獲得免疫保護的比重超過副反應風險時，接種者可以決定接種疫苗。例如，接種全細胞或無細胞百日咳疫苗后長時間哭鬧或高熱被認為是該小孩隨后接種百日咳疫苗的慎用征。但如果該小孩有百日咳高暴露風險（如社區百日咳暴發），接種者可以選擇給該小孩接種疫苗并治療可能發生的副反應。在這個例子中，接種疫苗獲得的保護超過了疫苗引起的潛在傷害。在國內醫療環境惡劣的條件下，禁忌癥的掌握被無限放大，增大了兒童患病的風險。很少有絕對的禁忌癥和慎用征。只有三種被認為是絕對的：對某種疫苗成份嚴重過敏，或首劑接種后出現嚴重過敏反應的；百日咳疫苗接種7天內發生腦病而無明確的其他原因，重癥聯合免疫缺陷（SCID，基因遺傳疾病?；颊呔哂蠺細胞和B細胞系統明顯缺陷，對細菌、真菌、病毒和原蟲感染均缺乏抵抗力，各種感染連續不斷?；純撼０l生皮膚、肺和胃腸道的感染，幾乎所有患兒都有腹瀉。）是輪狀病毒疫苗接種的禁忌癥。四種情況被認為是兒童再次接種含百日咳疫苗的慎用征：接種疫苗后48小時內體溫達40.5℃（105°F）以上、出現虛脫或類似休克狀態（低滲性過敏狀態）、持續哭鬧3個小時以上；接種疫苗后3天內突然癲癇發作伴或不伴發熱。成人或兒童接種DTaP后出現上述癥狀不是以后使用百日咳疫苗的慎用征。有兩種情況是活疫苗接種的暫時禁忌癥：妊娠和免疫抑制（免疫力低下）。有兩種情況是疫苗免疫接種的暫時慎用征：即中重度急性疾?。ㄡ槍λ幸呙纾罱邮苓^含有抗體的血液制品，后者僅指MMR和水痘類疫苗（不包括帶狀皰疹疫苗）。2.3.1過敏接種某疫苗后發生嚴重的過敏反應，幾乎總是以后接種該疫苗的禁忌癥。嚴重的過敏反應由IgE作為介質引起，發生在接種后數分鐘或數小時內，需要及時進行醫療處理。其典型表現是非特異性蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸困難、喘息、低血壓或休克。經過適當的篩檢，免疫接種后的過敏反應很罕見。人可能對疫苗抗原本身或其中的某項成份，如動物蛋白、抗菌素、防腐劑、穩定劑過敏。最常見的動物蛋白過敏源是雞蛋蛋白，雞蛋蛋白是雞胚生產疫苗時產生的（如黃熱病和流感疫苗）。一般來說，能夠吃雞蛋和雞蛋制品的人可以接種這些疫苗，曾經有雞蛋或雞蛋蛋白過敏史的人不應該接種這些疫苗，詢問接種對象是否對雞蛋過敏是篩檢能否接種流感和黃熱病疫苗的很好方法。最近一些研究表明對雞蛋嚴重過敏的兒童對MMR疫苗很少發生副反應，這可能是因為麻疹和腮腺炎疫苗病毒在雞胚纖維母細胞內生長，而不是在雞蛋中?，F在研究表明可能凝膠是引起MMR過敏反應的原因，而非雞蛋。因此，1998年，ACIP（美國免疫工作咨詢委員會）取消了雞蛋過敏是麻疹、腮腺炎疫苗的禁忌癥，雞蛋過敏兒童在MMR接種前可不作皮試。我國在第十版藥典中也取消了MR和MMR疫苗雞蛋過敏是禁忌癥的規定。某些疫苗含有微量新霉素，有新霉素過敏史的人不應接種這類疫苗。通常新霉素過敏表現為接觸性皮炎，相對速發性過敏性反應而言，這是一種遲發性免疫反應（細胞介導）。對新霉素有遲發性免疫反應不是接種這類疫苗的禁忌癥。2.3.2懷孕孕婦免疫接種關注的是胎兒感染，而且是理論上的。僅僅證實天花疫苗（牛痘疫苗）引起胎兒感染。然而，由于理論上存在可能性，不應給孕婦接種活疫苗。滅活疫苗不在體內復制，因而不引起胎兒感染。一般來說，滅活疫苗可用于有免疫接種指征的孕婦。唯一例外的是人乳頭瘤病毒疫苗(HPV)，由于尚無安全有效的數據支持，因而孕婦應推遲接種。孕婦是患流感并發癥的高風險人群，因而所有在流感季節（通常是從十二月到三月）懷孕的婦女都應接種滅活流感疫苗，不得接種流感減毒活疫苗。應鼓勵沒有接種百白破疫苗將要懷孕的婦女接種百白破疫苗（Tdap），沒有接種Tdap疫苗的婦女，應分娩后立即接種一劑Tdap，然后出院。懷孕后需要接種破傷風和白喉疫苗，ACIP推薦接種Td（白破疫苗）。懷孕不是Tdap疫苗接種的禁忌癥。在某些情況下，如社區暴發百日咳，臨床醫生可以選擇為孕婦接種一劑Tdap。當需要給孕婦接種Td或Tdap時，一般選擇在孕中和后三個月接種，因為若在頭三個月內接種很容易發生疫苗接種和自然流產巧合關聯。臨床醫生常規接種或補種時可以用Tdap疫苗取代Td，以防止青少年孕婦患百日咳，這是由于青年孕婦很容易患百日咳。應考慮給從事孕婦護理和兒童護理的人員接種Tdap，以防他們傳染給12月齡以下的嬰幼兒或其他易感人群。同時，工作或居住于易感百日咳環境的孕婦也在接種Tdap的考慮范圍之內。接觸孕婦的家庭易感成員應該接種MMR和水痘疫苗，也可以接種減毒流感活疫苗，帶狀皰疹和輪狀病毒疫苗。2.3.3免疫抑制對有免疫抑制的人來說，疫苗病毒復制不能被控制，活疫苗能夠引起嚴重甚至致死的反應。因此，有嚴重免疫抑制的人不應接種活疫苗。單純B細胞缺陷的人可以接種水痘疫苗。滅活疫苗不在體內復制，因此，可用于免疫抑制者。然而，滅活疫苗引起的免疫反應水平可能較低。疾病和藥物都可引起明顯的免疫抑制。先天性免疫缺陷、白血病、淋巴瘤、非特異性惡性腫瘤的患者不應接種活疫苗。然而，當與免疫抑制者生活在同一環境中時，可接種MMR、水痘、輪狀病毒及流感減毒活疫苗。家里有免疫抑制者的人必要時可接種帶狀皰疹疫苗。尚未證明可通過帶狀皰疹疫苗受種者感染免疫抑制者。某些藥物可以引起免疫抑制，如接受烷基化藥物或抗代謝藥物治療或放射治療的癌癥病人不應接種活疫苗，在化療停止至少3個月后才可接種活疫苗。接受大劑量皮質激素治療的人也不能接種活疫苗，如每天接受每公斤體重2mg或以上或總量20mg或以上強的松治療超過14天者。關于免疫抑制者接種帶狀皰疹疫苗的更多信息見于水痘章節。使用類固醇氣霧劑，如哮喘的吸入劑，或交替快速遞減短期(少于14天)大劑量局部用藥及其生理恢復期都不是免疫接種的禁忌癥。重組人類免疫介質、免疫調節劑與減毒活疫苗同時使用的安全性和有效性尚不清楚。有證據表明使用單克隆抗體，特別是使用抗腫瘤壞死因子、阿達木單抗、英夫利昔單抗和依那西普等可以激活潛在肺結核感染，引起肺結核病以及其他的機會性感染。由于不清楚使用這些藥物的人接種減毒活疫苗的安全性和效果，最好在這些藥物停用一個月后接種減毒活疫苗。免疫抑制者可接種滅活疫苗，尤其推薦和鼓勵接種某些特殊種類的疫苗，因為免疫抑制是疫苗可預防疾病發生并發癥的一個危險因素（如流感、侵襲性肺炎球菌疾病、侵襲性腦膜炎球菌性疾病、侵襲性Hib疾病以及乙肝等）。然而，根據免疫抑制的不同程度，疫苗的反應可能很弱。由于疫苗產生免疫反應需要相應的功能性免疫系統參與，因此，即使給予疫苗，免疫抑制者也可能得不到保護。2.3.4HIV感染艾滋病病毒的感染者(HIV)可以沒有癥狀，也可以有很嚴重的免疫抑制癥狀。一般來說，對于其他免疫抑制者的建議也適用艾滋病病毒感染者。一般禁用活病毒疫苗，必要時可使用滅活疫苗。麻疹和水痘對HIV感染者是很嚴重的疾病，而且一般都有并發癥。因此，可考慮給無嚴重免疫抑制的HIV感染者接種水痘疫苗。帶狀皰疹疫苗不得接種于艾滋病患者或有HIV感染臨床表現的患者。推薦無癥狀或輕微免疫抑制的HIV感染者接種麻疹疫苗（如MMR聯合疫苗）。然而，由艾滋病感染引起嚴重免疫抑制者不能接種麻疹疫苗及MMR。HIV感染者也不應接種MMRV及LAIV，他們應該接種滅活流感疫苗。沒有艾滋病或沒有HIV感染典型臨床癥狀，經實驗室確診有足夠免疫功能而且不能避免潛在的黃熱病病毒暴露的人應該接種黃熱病疫苗。如果條件許可，與艾滋病病毒感染者接觸的易感家庭成員應該接種MMR和水痘疫苗，也可以接種輪狀病毒疫苗、帶狀皰疹疫苗和LAIV疫苗。2.3.5造血干細胞移植者的免疫接種造血干細胞移植（HCT）是將捐贈人的造血干細胞移植給接受化療和長期放療而造成骨髓功能喪失的患者。HCT用于多種腫瘤的治療，如血液系統疾病，免疫缺陷綜合癥，先天性代謝酶缺乏，自身免疫性疾病。造血干細胞移植接受者既可接受自體細胞（如自體同源造血干細胞移植），也可接受其他捐贈者的細胞（異源造血干細胞移植）。接受造血干細胞移植者的家人及其他密切接觸者，照顧造血干細胞移植接受者的工作人員應適當接種疫苗，特別是流感、麻疹和水痘等疫苗。同源或異體造血干細胞移植者如不加強接種，疫苗可預防疾?。ㄈ缙苽L、脊髓灰質炎、麻疹、風疹、腮腺炎、肺炎球菌肺炎和Hib感染）的抗體滴度將在移植后1～4年下降。HCT增加了患某些疫苗可預防疾病的風險。因此，不管是什么來源的干細胞移植，移植后都應定期加強免疫。滅活疫苗的加強接種應在干細胞移植后6個月開始，流感疫苗既可以在移植后6個月開始接種，也可以在移植后4個月時進行，后者需額外追加一劑。之后每年加強一次流感疫苗接種。HCT術后6個月接種一劑肺炎多糖疫苗（PPSV），之后再接種三劑肺炎結合疫苗（PCV）。百日咳的預防包括一針Tdap加強接種后的DTaP全程再接種。應接種一劑流腦結合疫苗（MCV4）。如果造血干細胞移植接受者免疫正常，應在移植24個月后接種MMR和水痘疫苗。2.3.6中度和重度急性疾病

目前沒有急性疾病減低疫苗效果或增加疫苗副反應的證據。值得關注的是疫苗接種副反應（尤其是發燒）會加大治療病情嚴重病人的難度。如果一個人有中重度急性疾病，滅活疫苗和減毒活疫苗的免疫接種都應當延遲至病人好轉。2.4不適當的免疫接種禁忌癥一些衛生保健工作人員錯誤地認為某些情況是免疫接種的禁忌癥或慎用征，這些情況被稱為不適當的免疫接種禁忌癥，而這些失誤導致需要接種者錯過了接種疫苗的時機。一些最常見不適當禁忌是輕微疾病、哺乳和懷孕、非先天性過敏以及病人家族史等。輕微疾病患有輕微急性疾病如低熱、上呼吸道感染（URI）、受涼、中耳炎、輕度腹瀉的兒童應按免疫程序接種疫苗。幾個大型研究表明患上呼吸道感染、中耳炎、腹瀉伴或不伴發熱的少年兒童對麻疹疫苗的免疫反應和沒患病的兒童一樣。無證據顯示輕度腹瀉會減低嬰兒成功免疫的幾率。低熱不是免疫接種的禁忌癥，如果兒童無疾病表現或家長沒有談到兒童最近生病，那么在免疫接種前無必要進行體溫測量的。ACIP并沒有明確規定當體溫高于某值時不應接種。是否接種應取決于對身體狀態的綜合評價，而不是簡單的一個體溫?？咕刂委熆咕貙Υ蠖鄶狄呙绲拿庖叻磻獩]有影響。制造商建議接受磺胺類或其他抗生素治療的患者不應接種Ty21a口服傷寒疫苗；抗菌劑使用后至少24小時后才能使用Ty21a疫苗。常用抗菌藥物不影響活病毒疫苗。然而，在某些情況下，抗病毒藥可能會影響疫苗復制。使用抗病毒藥（金剛烷胺、金剛烷乙胺、扎那米韋、奧司他韋）治療流感停藥48小時后方能使用流感減毒活疫苗。可能的話，使用抗病毒藥物（阿昔洛韋、法昔洛韋）治療皰疹病毒停藥24小時后才能使用水痘類疫苗。

疾病暴露或康復如果一個兒童沒有中重度疾病，他（她）應該接種疫苗。沒有證據顯示疾病暴露或康復會影響疫苗反應或增加副反應發生幾率。家庭有懷孕者或免疫抑制者接觸孕婦和免疫抑制的健康家庭成員接種疫苗非常重要，因為這樣能夠降低孕婦和免疫抑制者的暴露機會。大多數疫苗，包括活疫苗（MMR、水痘、帶狀皰疹、輪狀病毒、LAIV和黃熱病疫苗）可以給有孕婦或免疫抑制者家庭的兒童和哺乳期嬰兒接種。如果不是緊急情況，不推薦上述人群接種天花（牛