肺栓塞臨床評估與預防第1頁，課件共67頁，創作于2023年2月多發病在美國心血管病中第三位急性肺栓塞患者年死亡數達30萬每年1000登記病人中有一次急性肺栓塞發作

在法國

PTE=AMI在澳大利亞AMI:PTE=1:0.5第2頁，課件共67頁，創作于2023年2月病死率

急性者:11%1h內

89%存活1h以上未治療:死亡率25-30%

適當治療:死亡率8%

所有疾病死亡率中第三位(腫瘤、MI之后)第3頁，課件共67頁，創作于2023年2月表現譜寬闊

無癥狀偶然被發現

直至大面積栓塞致猝死

急性肺栓塞發生快未曾料及難以診斷第4頁，課件共67頁，創作于2023年2月PET預后大面積泵衰竭數小時／數分鐘死亡嚴重低氧血癥

（及時救治預后較好）血流動力學穩定無心肺疾病或腫瘤好治療及時第5頁，課件共67頁，創作于2023年2月診斷疑似診斷：危險因素臨床表現常規化驗胸片Ｂ超Ｄ－dimer（除外）確定診斷：核素

CTPAMRIPA

肺動脈造影危險因素評估:發現且評估DVT與PET關系第6頁，課件共67頁，創作于2023年2月評估內容危險因素評估DVT可能性評估PTE可能性評估診斷評估治療方式和風險評估治療效果評估第7頁，課件共67頁，創作于2023年2月危險因素第8頁，課件共67頁，創作于2023年2月第9頁，課件共67頁，創作于2023年2月住院病人DVT的絕對風險值病人分類DVT發生率,%內科病人10–20普外手術15–40大的婦科手術15–40大的泌尿手術15–40神外手術15–40中風20–50髖或膝關節置換術,髖骨骨折40–60大創傷40–80脊髓損傷60–80重癥病人10–80第10頁，課件共67頁，創作于2023年2月診斷臨床要素之一：

PE獲得性易患因素既往

VTE血栓性靜脈炎靜脈曲張高齡

現病史外科手術骨盆髖骨長骨骨折惡性腫瘤結締組織病腎病綜合征服避孕藥妊娠心梗心衰第11頁，課件共67頁，創作于2023年2月新概念eThrombosis

長時間電腦終端工作所致血栓形成事件

經濟艙綜合征第12頁，課件共67頁，創作于2023年2月診斷臨床要素之二

臨床表現——復雜無特異性肺動脈高壓低氧血癥血液動力學障礙心肌缺血

冠脈痙攣低壓低氧血灌注

RV后負荷加大

呼吸困難胸痛咳嗽咯血暈厥

第13頁，課件共67頁，創作于2023年2月診斷臨床要素之三：

體征——無特異性肺動脈高壓低氧血癥血液動力學障礙心肌缺血

冠脈痙攣低壓低氧血灌注

RV后負荷加大呼吸加快在20/min以上心率多在100/min以上大面積栓塞者血壓降低或休克肺動脈瓣聽診區S2亢進、分裂收縮期噴射性雜音舒張期雜音右心功能不全肺萎陷或不張第14頁，課件共67頁，創作于2023年2月臨床評估方法之一：臨床分型1、急性肺心病：突發呼吸困難瀕死感右心衰低血壓肢冷（多為兩葉突發）2、出血性肺不張和肺梗死3、難以解釋的呼吸困難4、慢性反復肺栓塞、慢性反復肺動脈高壓第15頁，課件共67頁，創作于2023年2月臨床預測

≤2，PE低度可能

2-6，PE中度可能

≥6，PE高度可能

肺栓塞可能性臨床評分（加拿大Wells）深部靜脈血栓形成癥狀和體征3有肺栓塞可能性或較其它診斷可能性大3心率≥100bpm1.54周內制動或手術1.5曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成1.5咯血1癌1臨床評估方法之二：臨床評分法第16頁，課件共67頁，創作于2023年2月Wicki評分法第17頁，課件共67頁，創作于2023年2月第18頁，課件共67頁，創作于2023年2月深靜脈血栓形成的wells評分1.活動性腫瘤。2.下肢癱瘓、輕癱或近期石膏固定 3.近期臥床超過3天或近12周內經歷了全身或局部麻醉的大手術。4.沿深靜脈分布區的局限性觸痛。5.整個下肢腫脹。6.患側小腿腫脹，周徑較無癥狀側差值大于3mm（測量髕骨粗隆以下10cm處）。7.局限于患側下肢的凹陷性水腫。8.淺表側支靜脈形成（非曲張性）。9.存在產生類DVT癥狀的其他疾病 。其中最后一項分值為減２分，其余各項分值為加１分。Wells評分≤0分為低危，1～2分為中危，≥3分為高危患者。第19頁，課件共67頁，創作于2023年2月應納入臨床評估之易患因素

心肌梗死心力衰竭妊娠服避孕藥1分

結締組織病腎病綜合征第20頁，課件共67頁，創作于2023年2月CTMastora根據動脈位置分為5個縱隔動脈（肺動脈干、右肺動脈、左肺動脈、右葉間動脈、左葉間動脈）、6個肺葉動脈、20個肺段動脈（上葉3個段、中葉或舌葉2個段、下葉5個段）根據栓塞動脈的阻塞程度分為5級，并符與分值：第21頁，課件共67頁，創作于2023年2月PAOI阻塞程度分值<25%1分25~49%2分50~74%3分75~99%4分100%5分總分155分PAOI=各分值總和/155PAOI分級<30%輕度30%~50%中度>50%重度第22頁，課件共67頁，創作于2023年2月肺血管床面積減少程度肺動脈壓病理25%~30%40mmHg右室充盈壓↑心指數↓50~70%持續肺動脈高壓85%猝死第23頁，課件共67頁，創作于2023年2月鑒別診斷

肺炎熱咳痰wbc

胸膜炎

肺心病

哮喘

AMI標記物

心絞痛冠T

心肌病心擴右心衰PAP↑

原發性肺動脈高壓造影

大動脈炎多發/病史/胸膜活檢

主動脈夾層超聲

心包炎超聲X片

癲癇長病程反復脫落小發作危險因素存在發作時低氧

其他原因暈厥

第24頁，課件共67頁，創作于2023年2月預防第25頁，課件共67頁，創作于2023年2月（一）一般預防第26頁，課件共67頁，創作于2023年2月（二）藥物預防方法1、低劑量肝素（LDUH）藥理作用：通過增強抗凝酶Ⅲ的活性抑制血栓形成，抗凝酶Ⅲ可使凝血酶（Ⅱa）以及凝血因子Xa和ⅠXa失活。也可抑制凝血酶對凝血因子Ⅴ和Ⅷ的活化。臨床效果：外科手術和內科患者中，已證實LDUH皮下注射可明顯降低深靜脈血栓形成、肺栓塞的發生率，以及總死亡率。研究顯示，使用LDUH可增加嚴重出血的發生率，但并未增加致命性出血的發生率。LDUH皮下注射并不需要監測凝血參數。用藥前后需監測血小板計數，以發現肝素誘導的血小板減少。第27頁，課件共67頁，創作于2023年2月2、低分子肝素（LMWH）藥理作用：同肝素，其抗凝血酶Ⅲ作用增加，但抗因子Xa與抗凝血酶活性的比值高于肝素。對血小板活性作用小。臨床效果：外科手術和內科患者中，已證實低分子肝素皮下注射對降低深靜脈血栓形成\肺栓塞的發生率，以及總死亡率的效果同LDUH。出血風險與LDUH也相同。不需監測凝血參數。肝素誘導性血小板減少的發生率較LDUH少，但用藥前后仍需監測血小板計數。第28頁，課件共67頁，創作于2023年2月3、口服抗凝藥（華法林）

適用于因內科疾病、創傷或手術而臥床患者的長期預防。藥理作用：抑制維生素K依賴的凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）的合成。臨床效果：可有效預防無癥狀深靜脈血栓形成，但是需要監測INR，出血危險以及起效慢限制了其使用。第29頁，課件共67頁，創作于2023年2月利伐沙班拜瑞妥高度選擇性和可競爭性抑制游離和結合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長活化部分凝血活酶時間板(PT)和凝血酶原時間(aPTT)。利伐沙班與磺達肝素鈉/肝素的本質區別在于它不需要抗凝血酶III參與，可直接拮抗游離和結合的Xa因子。而肝素則需要有抗凝血酶III才能發揮作用，且對凝血酶原復合物中的Xa因子無效。第30頁，課件共67頁，創作于2023年2月（三）機械預防方法在出血風險大于預防用藥物收益的患者首選。依從性差是此類方法臨床應用中的主要問題。因為研究時投入大量的精力以確保使用方法正確，從而臨床實踐中其效果常低于研究所得結果。臨床效果：增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。禁忌：有缺血性皮膚壞死危險的患者。第31頁，課件共67頁，創作于2023年2月間斷氣囊壓迫（IPC）作用機制：間隙性壓迫小腿和/或大腿，從而促進纖溶。臨床效果：已證實可有效預防外科手術后無癥狀的深靜脈血栓形成，聯合應用LDUH可有效降低心臟外科患者出現癥狀性肺栓塞的風險。因間斷氣囊壓迫可能對清醒患者帶來不適，許多患者手術前實用間斷氣囊壓迫，而手術后則換用分級加壓彈力襪。第32頁，課件共67頁，創作于2023年2月分級加壓彈力襪（GECS）臨床效果：在外科患者中，可有效預防無癥狀深靜脈血栓形成和癥狀性肺栓塞，可與藥物預防或間斷氣囊壓迫聯用，以增加療效。通常首選膝以上的長襪，膝以下的長襪用于大腿周徑大于81cm或尿便失禁的患者。禁忌：嚴重大腿水腫、肺水腫、嚴重外周動脈硬化性閉塞癥、嚴重的大腿變形或皮炎。使用方法：注意大小合適和穿著方式。第33頁，課件共67頁，創作于2023年2月注意事項正確測量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常重要。確定穿著時，足趾洞在足趾并齊。每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變。不要向下翻折。每日脫下時間不超過30分鐘。確保足趾活動自如。術后發生的深靜脈血栓形成和肺栓塞對部分患者而言是隱匿性威脅，而一旦發生肺栓塞會招致致死性危險。對不同情況下的手術患者風險的評估和預防，應引起臨床醫生的注意。第34頁，課件共67頁，創作于2023年2月下腔靜脈濾器(IVC)IVC預防PE,現在觀點沒有早先積極.隨機試驗顯示；

IVC沒有降低短期和長期死亡率

PE復發率無降低,DVT更常見

2年時IVC組DVT復發率較高如必要可放置臨時IVC第35頁，課件共67頁，創作于2023年2月推薦總則機械性預防血栓方法主要應用于出血高風險的患者(1C級)或作為抗凝劑預防血栓的輔助方法(2A級)。用機械性裝置必須謹慎,以確保正確和最佳的使用(1C級)。對于任何患者,都反對單獨使用阿司匹林來預防血栓(1A級)。對于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫師必須考慮生產廠家的劑量使用指南(1C級)。第36頁，課件共67頁，創作于2023年2月推薦總則在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時,特別是對老年患者和有出血高風險的患者,應考慮其對腎功能的損害(1C級)。我們推薦,對于接受神經軸麻醉或鎮痛患者,使用抗凝劑預防時要特別小心(1C級)。第37頁，課件共67頁，創作于2023年2月內科病人推薦預防措施內科ICU（包括腫瘤、臥床、心衰、嚴重肺部疾病）LDUHq12horq8h,orLMWHESorSCD(有抗凝禁忌征時)急性心梗LDUH5000IUq12horq8h皮下注射，或治療量肝素皮下給藥或靜脈注射出血性卒中SCD急性脊髓損傷LMWH；或ES、SCD聯合LMWH或LDUH推薦預防措施第38頁，課件共67頁，創作于2023年2月推薦預防措施外科病人推薦預防措施創傷LMWH，ES，和/或SCD（創傷早期有LDUH使用禁忌征時）神經外科SCD聯合或不聯合使用ES；術后可使用LDUH或LMWH配合機械預防方法普通外科高危病人（無重大外科手術、年齡>60歲或有其它危險因素；大型外科手術，年齡>40歲或有其它危險因素）LDUH，LMWH，orSCD;機械預防方法配合使用LDUH或LMWHESorSCD（術后早期抗凝禁忌時）整形外科手術（髖關節置換術，膝關節置換術，髖關節骨折)LMWH或口服華法令；可考慮合并使用ES或SCD；不推薦使用LDUH第39頁，課件共67頁，創作于2023年2月二、外科手術患者非預防時血栓形成危險分層危險分層下肢（低位）DVT%下肢（高位）DVT%有癥狀PE致死性PE預防低危▲40歲以下，無危險因素的小手術20.40.20.002無需特殊預防，早期離床活動中危▲有危險因素的小手術▲40-60歲無危險因素的非大手術▲40歲以下的無危險因素的大手術10－202－41－20.1－0.4LDUHLMWHESIPC高危▲60歲以上或有危險因素的非大手術▲40歲以上或有危險因素的大手術20－404－82－40.4－1.0LDUHLMWHIPC極高危▲40歲以上既往史有靜脈血栓形成的大手術▲股關節、膝關節成型術，股關節骨折手術重度外傷，脊髓損傷40－8010－204－100.2－5LMWHOralanticoa－gulantIPC/ES+LDUH/LMWH

第六屆ACCP會議推薦第七屆ACCP預防按疾病分類第40頁，課件共67頁，創作于2023年2月普通外科手術、血管外科手術、婦產科手術和泌尿外科手術普通外科手術1.接受小手術、年齡小于40歲和無其他危險因素的低危普通外科患者,除早期和堅持活動外,不需特殊的預防(1C級)。2.對于中度危險的普通外科患者,即年齡在40~60歲,而且接受非大型手術,或者有其他危險因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術而且無其他危險因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400U,每天1次(1A級)。3.對于接受非大型手術而且年齡大于60歲或者有其他危險因素,以及對于接受大型手術而且年齡大于40歲或有其他危險因素的更高危險普外科患者,低劑量普通肝素5000U,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,每天1次(1A級)。

第41頁，課件共67頁，創作于2023年2月4對于有多種危險因素的高危普通外科手術患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400U/天)和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯合應用(1C級)。5對于出血高危的普通外科手術患者,一開始即使用機械預防方法,至少直至出血危險降低(1A級)。6對于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預防治療(2A級)。普通外科手術第42頁，課件共67頁，創作于2023年2月血管外科手術1對于接受血管外科手術而又無其他血栓栓塞危險因素的患者,我們建議,臨床醫師不要常規進行血栓預防治療(2B級)。2對于接受血管大手術又有其他血栓栓塞危險因素的患者,應用低劑量普通肝素或低分子量肝素預防(1C級)。第43頁，課件共67頁，創作于2023年2月婦產科手術1對于手術時間小于30分鐘的良性疾病的婦產科患者,我們推薦,除了早期和堅持活動,不需要特別預防(1C級)。2對于接受腹腔鏡手術又有其他血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置等(1C級)。3對所有婦產科大手術患者進行血栓預防(1A級)。第44頁，課件共67頁，創作于2023年2月婦產科手術4對于接受良性疾病大手術的婦產科患者,如果沒有其他血栓栓塞危險因素,推薦低劑量普通肝素,5000U,每天2次(1A級)。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,≤3400U/天(1C級),或手術前開始應用間歇氣囊壓迫裝置直至術后患者能行走時(1B級)。5對于接受較大的惡性腫瘤手術患者和有其他血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦,常規應用普通肝素5000U,每天3次(1A級),或大劑量低分子量肝素(≥3400U/天)(1A級)。其他方法包括單獨使用間歇氣囊壓迫裝置直至出院(1A級),或應用低劑量肝素或低分子量肝素聯合間歇氣囊壓迫裝置或彈力襪(1C級)。第45頁，課件共67頁，創作于2023年2月婦產科手術6對于婦產科大手術患者,建議預防持續至患者出院(1C級)。對于接受癌癥手術,年齡大于60歲,或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者,我們建議,持續預防直至出院后2~4周(2C級)。第46頁，課件共67頁，創作于2023年2月泌尿外科手術1對于接受經尿道或其他低危泌尿外科手術的患者,除早期和堅持活動外,不需特別的預防(1C級)。2對于接受較大的開放性泌尿外科手術患者,我們推薦,低劑量普通肝素,2~3次/天(1A),其他方法包括間歇氣囊壓迫裝置和或彈力襪(1B級),或低分子量肝素(1C級)。第47頁，課件共67頁，創作于2023年2月2.4泌尿外科手術3對于有活動性出血或有出血高風險的泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇氣囊壓迫裝置和(或)彈力襪機械性預防方法,至少直至出血危險降低(1C級)。4對于有多種危險因素患者,我們推薦,聯用間歇氣囊壓迫裝置和(或)彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C級)。第48頁，課件共67頁，創作于2023年2月腹腔鏡外科手術1我們推薦除積極活動外不需常規的血栓預防(1A級)。2對于有其他血栓栓塞危險因素接受腹腔鏡手術患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置(1C級)。第49頁，課件共67頁，創作于2023年2月骨科手術選擇性髖關節成形術1對于選擇性髖關節成形術患者,我們推薦常規應用以下三種方法之一:⑴低分子量肝素(通常高風險劑量),手術前12小時或手術后12~24小時開始應用,或手術后4~6小時應用通常高風險劑量的一半,第2天增至通常高風險劑量;⑵戊糖(fondaparinux,2.5mg,術后6~8小時開始);⑶維生素K拮抗劑,術前或手術當晚(INR目標為2.5,范圍為（2.3~3.0)(1A級）基本考慮和選擇:沒有推薦戊糖優于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優于維生素K拮抗劑,是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防,而更注重減少出血性并發癥。第50頁，課件共67頁，創作于2023年2月選擇性髖關節成形術2對于選擇性髖關節成形術患者,我們推薦不單獨使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇氣囊壓迫裝置或足部靜脈泵進行預防(1A級)。第51頁，課件共67頁，創作于2023年2月選擇性膝關節成形術1對于選擇性膝關節成形術患者,我們推薦常規應用低分子量肝素(通常高風險劑量)、戊糖、維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級)。基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優于維生素K拮抗劑,是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防,而更注重減少出血性并發癥。第52頁，課件共67頁，創作于2023年2月選擇性膝關節成形術2較好地使用間歇氣囊壓迫裝置可替代抗凝劑預防(1B級)。3我們推薦反對單獨使用下列一種血栓預防方法:阿司匹林(1A級);低劑量普通肝素(1A級);或足部靜脈泵進行預防(1B級)。第53頁，課件共67頁，創作于2023年2月3膝關節鏡手術1我們建議除早期活動外不需常規行血栓預防(2B級)。2對于接受膝關節鏡手術,有靜脈血栓栓塞危險因素或手術時間延長,手術復雜等風險高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預防血栓(2B級)。第54頁，課件共67頁，創作于2023年2月髖關節手術1對于髖關節手術患者,我們推薦常規應用戊糖(1A級)、通常高風險劑量低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.3~3.0)(2B級)或低劑量普通肝素(1B級)。2不單獨使用阿司匹林(1A級)。3如果手術可能推遲,推薦在入院至手術期間開始應用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級)。4如果抗凝藥預防血栓因為出血高風險而有禁忌時,我們推薦機械性預防方法(1C+級)。第55頁，課件共67頁，創作于2023年2月骨科大手術的其他預防要點1對于骨科大手術,我們推薦藥物預防的開始時間應在權衡特殊藥物療效和出血的基礎上進行(1A級)。對于低分子量肝素,因術前或術后開始應用的時間差別極小,兩種方法皆可接受(1A級)。2對于出院時無癥狀的骨科大手術患者,我們推薦不必常規進行超聲檢查(1A級)。第56頁，課件共67頁，創作于2023年2月骨科大手術的其他預防要點1我們推薦接受全髖關節置換術、全膝關節成形術或髖關節骨折修復術患者使用以下藥物預防血栓至少10天:戊糖(2.5mg/天)、高風險劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級)。2對于接受全髖關節置換術、髖關節骨折修復術患者,我們推薦血栓預防時間延長至術后28~35天(1A級)。對于全髖關節置換術患者推薦使用低分子量肝素(1A級)、維生素K拮抗劑(1A級)、戊糖(1C+級);髖關節骨折修復術推薦使用戊糖(1A級)、低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(1C+級)。第57頁，課件共67頁，創作于2023年2月選擇性脊柱手術1對于無其他危險因素的脊柱手術患者,我們推薦除了早期和堅持活動,不常規進行血栓預防(1C級)。2對于有其他危險因素的脊柱手術患者如年齡大,惡性疾病、神經系統功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術,我們推薦采用一些血栓預防措施(1B級)。

第58頁，課件共67頁，創作于2023年2月選擇性脊柱手術3對于有其他危險因素的患者,推薦下列預防措施:術后單獨應用低劑量普通肝素(1C+級);術后單獨應用低分子量肝素(1B級);圍手術期單獨應用間歇氣囊壓迫裝置(1B級),其他方法包括圍手術期單獨使用彈力襪(2B級)或圍手術期聯合應用彈力襪和間歇氣囊壓迫裝置(2C級);對于有多種血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置(1C+級)。第59頁，課件共67頁，創作于2023年2月單獨下肢損傷我們建議單獨下肢損傷的患者,不進行常規血栓預防(2A級)。第60頁，課件共67頁，創作于2023年2月神經外科1我們推薦對接受神經外科大手術患者常規進行血栓預防(1A級)。2對于接受顱內神經外科手術的患者,我們推薦間歇氣囊壓迫裝置或聯合彈力襪(1A級)。3其他可以替代上述措施的預防方法有低劑量普通肝素(2B級)或術后低分子量肝素(2A級)。4對于高危的神經外科手術患者,我們建議聯合應用機械預防[如彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置]和藥物預防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B級)。第61頁，課件共67頁，創作于2023年2月創傷、脊髓損傷和燒傷

1創傷1所有創傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險因素,盡可能接受血栓預防(1A級)。

2對于無明顯禁忌,使用是安全的患者,盡早使用低分子量肝素預防(1A級)。3如果低分子量肝素預防延